3科室医疗质量与安全管理记录本.pdf

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1、 科室医疗质量与安全管理记录本 科 年 目 录 1、科室质量与安全管理框架及职责分工 2、医疗质量与安全管理小组成员及职责 3、医疗质量与安全管理小组工作计划 4、一月份月度活动记录 5、二月份月度活动记录 6、三月份月度活动记录 7、四月份月度活动记录 8、五月份月度活动记录 9、六月份月度活动记录 10、上半年活动记录 11、七月份月度活动记录 12、八月份月度活动记录 13、九月份月度活动记录 14、十月份月度活动记录 15、十一月份月度活动记录 16、十二月份月度活动记录 17、年度活动记录 科室质量与安全管理框架及职责分工 一、二、职责分工：科室质量与安全管理小组 医 疗质 量与 安

2、全 管理 小组 护 理质 量管 理小组 医院感染管理小组 消防安全管理小组 特 殊药 品（抗菌 药物）管 理小组 病 案质 量管 理小组 住院医师规范化培训小组 住 院诊 疗管 理小组 医疗技术档案管理小组 疑难危重患者管理小组 危 急值 报告 管理 小组 值 班和 交接 班管 理小组 业 务学 习与 培训 管理 小组 围 手术 期管 理小组 合 理用 药管 理小组 临 床用 血管 理小组 临 床路 径单 病种 管理 小组 医 疗不 良事 件管 理小组 出 院患 者随 访管 理小组 医疗质量与安全管理小组成员及职责 组 长:副组长：组 员：组长由科室主任/副主任、护士长担任,副组长由高年资主治

3、医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。（组长、副组长可根据科室情况调整）医疗质量与安全管理小组职责：1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价,对上月医疗质量及安全管理工作总结。4、根据职能部门要求落实整改工作。5、提出下月的工作计划。医疗质量与安全管理小组工作计划 月份科室医疗质量与安全管理活动记录 时间：地点:主持人:参加人员（要求参加人员亲自签

4、名）:记录人员：一、上个月医疗质量及安全整改情况 二、本月医疗质量及安全管理工作总结（一）整体情况（1、重要指标数据；2、疑难危重患者管理；3 危急值管理;4、交接班管理;5、围手术期管理；6、合理用药;7、临床用血管理;8、医疗技术管理;9、临床路径管理；10、住院诊疗管理；11、医疗不良事件管理;12、出院随访管理。）：（二）发现问题：三、下个月工作计划（一）本月问题整改措施：（二）(三)四、科室本月基本指标 指标 本月情况 去年同期情况 与去年 同期比较 上月情况 与上月比较 总收入 总住院人次 门诊人次 总手术例数 重点手术例数（死亡例数)重点疾病倒数（死亡例数)住院超过 30 天例数

5、 并发症例数 术后感染例数 非计划再次手术例数 不良事件例数 危急值报告例数 药占比(各科室目标值)法定传染病报告率 100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100%治愈好转率90 入出院诊断符合率95%手术前后诊断符合率95 入院三日确诊率90%临床主要诊断与病理诊断符合率90 急危重症抢救成功率门诊、病房8084%无菌手术切口甲级愈合率97 无菌手术切口感染率0.5 麻醉死亡率0.02 医院感染率10%医院感染漏报率10 急救物品完好率 100 甲级病案率90%处方合格率95 开展成分输血比例（每季度）90 全血和成分输血适应症合格率（每季度统计一次)平均住院日9 择期手术患者术前平均住

6、院日3 天 床位使用率93%病床周转次数19 次年 药品收入占总收入比例30 门诊患者抗菌药物使用率20 住院患者抗菌药物使用率60 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%一类切口预防性抗菌药物使用率30 住院患者抗菌药物使用强度 40（DDDS）清洁手术预防使用抗菌药物比例30%特殊使用级抗菌药物微生物样本送检率80 限制使用级抗菌药物微生物样本送检率50 非限制使用级抗菌药物微生物样本送检率30%三基三严考核合格率100 临床路径入组率、入组后完成率、完成人数占出院 自体输血率达到35 术中合理用血率95 五、本月核心制度的落实情况 首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 分级护理制度 信息安全管理制度