2023年年护理病历模板.docx

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1、2023年年护理病历模板下面是我为大家整理的2023年护理病历模板,供大家参考。希望对大家写作有帮助!护理病历模板3篇护理病历模板护理文书的书写及护理病历模板清远市新城医院 护理文书 书 写 规 范 及 模 版 编 制:护理部 编制日期:2023 年 11 月 10 日 未经许可不得翻印 第 1 页 共 16 页 编制日期:2023 年11 月 10 日为了加强我院护理文书的管理工作，规范临床护士行为，提高护理文书书写质 量和效率，根据广东省卫生厅医疗文书写规范要求，特制定本规范。第一章:体温单的书写内容与格式 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明 如下: 一、

2、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑笔书写;数字除特殊说明外， 均使用阿拉伯数字表述，采用 12 小时制记录，不书写计量单位。二、 楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、病区、床号、入院日期、住院号，均 使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数、产后天数等。(一)日期:住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月-日(如 2023-01-11) 。每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月-日(如 01-11) ，其余 只填写日期。(二)住院天数:自入院当日开始计数，直至出院。(三)手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在 14 天内进行第 2

3、 次手术， 则将第 1 次手术天数作为分母， 2 次手术天数作为分子填写。“1/4” 第 例如 (1 代表第二次手术第一天，4 代表第一次手术第 4 天);例如“1/4/10” 代表第三 (1 次手术第一天，4 代表第二次手术第四天，10 代表第一次手术第十天)以些类推。(四)产后天数:自生产次日开始计数，连续书写 14 天。(五)体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1.体温。(1)40?-42?之间的记录:应当用红色笔在 40?-42?之间纵向填写患者入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按 12 小时制， 精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡

4、时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方 式表述。说明:00:00-04:00?上午 2;04:01-08:00?上午 8;08:01-12:00?上午 未经许可不得翻印 第 2 页 共 16 页 编制日期:2023 年 11 月 10 日10;12:01-16:00?下午 2;16:01-20:00?下午 6;20:01-11:59:59?下午 10。(2)体温符号:口温以蓝(黑) “?”表示，腋温以蓝(黑) “”表示，肛温 以蓝(黑) “?”表示。(3) 每小格为 0.2?， 按实际测量度数， 用蓝 (黑) 色笔绘制于体温单 35?-42? 之间，相邻温度用蓝线相连，若体温在粗线不必连接。

5、(4)如体温低于 35?时，则在 35?以下用蓝(黑)笔写“不升” 。(5)物理降温 30 分钟后测量的体温以红圈“?”表示，划在物理降温前温度的 同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。如患者高热经多次采取措施后仍持续不 降，受体温单格式限制，需将体温变化情况记录在“表格式护理记录单”中。(6)患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在 34,35?之间 用蓝(黑)笔写“拒测”“外出”“请假” 、 、 ，前后两次体温断开不连接。(7)测量频次:住院患者体温正常每天测体温 1 次;新入院、手术(分娩)后 3 天 (从术前 20: 当晚开始至术后 72 小时) 00 每天测量体温 3 次

6、 (7: ,15:00,23:00) 00 ; 危重患者、早产儿及体温不升患者需密切观察体温变化，每 4 小时监测一次体温; 37.5?-37.9?的发热患者每天监测 4 次体温(7:00,11:00,15:00,19:00) ;38.0? 以上发热患者每 4 小时监测一次体温，体温正常 24 小时后按常规测量;采取降温措 施 30min 后需重测体温。2.脉搏。(1)脉搏符号:以红点“?”表示，每小格为 4 次/分，相邻的脉搏以红直线相 连，若脉搏率在粗线不必连接。心率用红“?”表示，两次心率之间也用红直线相 连。(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“?” 。(3)

7、脉搏短绌表示法:脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上 描绘结果。以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，脉搏与心率分别用红线相连。相 邻的脉搏与心率间不连线。(4)心率超过 180 次时，受体温单格式限制，需将心率变化情况记录在“一般 未经许可不得翻印 第 3 页 共 16 页 编制日期:2023 年 11 月 10 日护理记录单”中。(5)测量频次:同“体温” 。3.呼吸。(1)用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。(2)如每日记录呼吸 2 次以上，应当在相应的栏目内上下错开记录，第 1 次呼 吸应当记录在上方。(3)使用呼吸机患者的呼吸用以?表示，在体温单相应时间内呼吸栏顶格用黑

8、R (蓝)笔画?。R (4)测量频次:同“体温” 。(五)特殊项目栏包括:血压、入量、出量、大便、体重、身高、皮试、其他等 需观察和记录的内容。1.血压。(1)记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测 量并记录，如为下肢血压应当标注。如无特殊情况，住院患者应每周测量血压 1 次。(2)记录方式:收缩压/舒展压(130/80) 。(3)单位:毫米汞柱(mmHg) 。2.入量。(1)记录频次:遵医嘱记录，应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内， 每隔 24 小时填写 1 次。(2)单位:毫升(ml) 。3.出量。(1)记录频次:遵医嘱记录，应当将前一日 24 小时

9、“尿量”“引流量”“其它” 、 、 、 “总计”记录在相应日期栏内，每隔 24 小时填写 1 次。排出量记录要求准确。不足 24 小时的按实际时数记录，方式为小时数:尿量，如 8h:60;尿失禁用“,”表示, 留置尿管用“/c”表示 (2)单位:毫升(ml) 。未经许可不得翻印 第 4 页 共 16 页 编制日期:2023 年 11 月 10 日4.大便。(1)记录频次:应当将前一日 24 小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔 24 小时填写 1 次。(入院当天也要求填写) (2)特殊情况:患者无大便，以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示，分子记 录大便次数，例:1/E 表示灌肠后大便 1 次

10、;0/E 表示灌肠后无排便;11/E 表示自行 排便 1 次，灌肠后又排便 1 次; “”表示大便失禁。“?”表示人工肛门。(3)单位:次/日。5.体重。(1)记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测 量并记录。如无特殊情况，住院患者每周测量体重 1 次。(2)特殊情况:所有因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内填写“平车” 、 “卧床” 。(3)单位:公斤(kg) 。6.身高。(1)记录频次:新入院患者当日应当测量身高并记录。(2)单位:厘米(cm) 7.皮试。如患者药物过敏，可用黑蓝笔写药物名字及括号，阳性用红笔写“，” 表示。8.住院周数。用黑蓝笔阿拉伯数字填写页

11、码。第二章:首次护理记录单(入院评估) 、护理记录单书写说明 一、 首次护理记录单填写说明: (一)首次护理记录单要求在本班内完成，如遇急症手术、抢救等特殊情护理病历模板护理病历书写范文模板护理病历书写范文模板 李玉龙男性65岁农民。主诉： 咳嗽咳痰20年加重两周发热1周神志恍惚1天入院。 详细资料：自20年前有咳嗽咳白色泡沫样痰。每逢劳累气候变化或受凉后咳嗽咳痰加重。冬季病情复发持续23个月。六年前开始有气喘起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重平地行走稍快即感气喘易疲劳基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状不易咳出每日量约30ML

12、,有胸闷动则气促。1周来发热体温38 左右伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊嗜睡。既往无肺炎肺结核和过敏史无高血压无心脏病史。生活习惯与自理程度：吸烟史40余年每天一包已戒3年。6年来因疾病逐渐加重不能从事农活但生活自理病情加重时需要家人照顾。心理社会评估：平时外出减少与周围邻居间交往减少故心情较抑郁讲话少。家人对病人照顾较好经济上得到子女帮助。第 1 页 共 8 页身体评估：T:38.7 P:100 次/minR:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚营养一般皮肤弹性稍差呼吸急促口唇紫绀胸廓呈桶状呼吸运动减弱呼气延长两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。

13、剑突下心搏心音遥远心律齐心率100 次/min 腹软肝脾未触及肝颈返流综合征阴性两下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC15.0_109/L N90% L10% _线胸片：肋间隙水平增宽膈肌低平两肺透亮度增加肺血管纹理增多增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影心脏呈垂直心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa PaCO28.35kPa 入院诊断：(1慢性支气管炎伴肺部感染; (2阻塞性肺气肿; (3呼吸衰竭。目前主要采取抗感染解痉平喘祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 (一清理呼吸道无效 与慢支肺部感染无力咳嗽呼吸道痉挛有关。1诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏

14、呼吸困难呼吸浅快肺部哮鸣音和干湿罗音。 2预期目标 病人痰液变稀容易咳出肺部无干湿罗音和哮鸣音。(二低效型呼吸型态与支气管阻塞呼吸阻力增加有关。第 2 页 共 8 页1 诊断依据 主观资料：胸闷气促痰不易咳出。客观资料;桶装胸呼气延长呼吸音减弱肺部哮鸣音。血气分析 7.35 2预期目标 病人将能维持有效的换气量。(三气体交换受损与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降残气量增加有关。1。诊断依据 主管资料：气喘容易疲劳动则气急。客观资料：意识改变嗜睡。呼吸急促心率增快_线有肺气肿和肺部感染表现血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。2。预期目标 病人的感染控制无缺氧和二氧化碳潴留表现出有效咳嗽和呼

15、吸 (四活动无耐力与慢支肺气肿导致肺活量下降低氧血症酸中毒有关。1 诊断依据主观资料：活动减少易疲劳。客观资料：呼吸困难紫绀神志恍惚。2预期目标病人活动耐力增加 (五体温过高 与肺部感染有关。1 诊断依据主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 右下肺细湿啰音_线见右下肺淡片状阴影WBC15.0_109/L ,N90%. 2预期目标病人于23天内体温下降至正常。(六睡眠形态紊乱 呼吸困难有关咳嗽有关。第 3 页 共 8 页1诊断依据主观资料：咳嗽气喘。客观资料：呼吸急促两肺i干湿罗音和哮鸣音 2预期目标病人能维持正常睡眠。(七知识缺乏慢支预防治疗和保健方面的知识。1 诊断依据主观资料：发热两

16、周。客观资料：既往有吸烟史有反复受凉史发病后未及时就诊。2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染减少慢支复发的知识学会家庭内用药保健呼吸功能锻炼等措施。(八潜在并发症 自发性气胸1诊断依据主观资料：气喘咳嗽痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸两肺透亮度增加肺部听到哮鸣音。2预期目标病人无并发症出现一旦出现能及时发现及时处理。护理病历书写范文模板姓名 _x 科室 _ _ 床号 _ 病案号 _ 姓名 _x 出 生 地 _市x县_村人 性别 男 现 住 址 _市_县_村人年龄 65 工作单位 _市_县_村 婚姻 已婚 入院时间 20_ 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分 民族 汉族 记录时

17、间 20_ 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分 职业 农民第 4 页 共 8 页病史叙述者 患者本人 与患者的关系 主诉：腹胀1年下肢浮肿8个月精神萎靡10天。现病史：患者缘于1年前出现腹胀以上腹为主劳累或食用高脂食物尤为明显当时无腹痛、腹泻烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断间断服用“健胃消食片”、”;食母生”等治疗腹胀症状时轻时重。8个月前腹胀加重,并伴腹部隐痛以下腹明显无腹泻腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿无排尿困难。就诊于_市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”诊断为”;慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药腹胀、腹痛、下

18、肢浮肿仍间断出现近10天来以上症状加重饭后着凉出现腹痛、腹泻每日34次大便呈稀水样混有少量黏液无脓血无里急后重感食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服”;氟哌酸”3天腹泻次数减少但出现尿黄、量减少遂腹部很快涨大伴持续性隐痛逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来睡眠欠佳体重无明显减轻。既往史：既往体健“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥系统回顾无特殊。个人史：生于原籍久居当地未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好偶尔接触农药居住条件好无性病冶游史。第 5 页 共 8 页婚姻史：23岁结婚爱人体健。家族史：父亲于60岁去世

19、死于”;肝病”母亲于70岁去世死于“脑溢血”。一弟体健一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。体格检查T 37 P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg 一般情况：发育正常营养中等神志清楚反应迟钝查体合作。皮肤、粘膜：全身皮肤黄染有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官：头颅无畸形眼睑无浮肿结膜无苍白巩膜中度黄染两侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏。耳鼻无异常双侧乳突区及副鼻窦区无压痛口唇无苍白伸舌居中。咽无充血扁桃体不大。颈部：颈两侧对称无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗气管居中甲状腺不大。胸部：胸廓： 胸廓无畸形两侧

20、对称呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等无增强或减弱。 肺部：两肺叩清音肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间双肺呼吸音清晰未闻及干湿性啰音。第 6 页 共 8 页心脏：心前区无隆起心尖搏动不明显心界不大心率76次/分律整心音有力A2P2各瓣膜听诊区未闻及杂音无心包摩擦音及心包叩击音。腹部：腹膨隆未见胃肠型及蠕动波无腹壁静脉曲张全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及腹部叩鼓音有移动性浊音肝区、双肾区无叩击痛肠鸣音减弱(<3次/分。肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形活动自如。双下肢指凹性水肿。神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱

21、反射两侧对称无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。辅助检查情况血常规：血红蛋白 90g/L白细胞 13.6_109/L中性粒细胞83%淋巴细胞27%。初步诊断1、肝硬化失代偿期乙型肝炎病毒感染 肝炎活动自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病(前驱期 护理病历书写范文模板姓名：_x性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：_市_巷_号科别：普内科第 7 页 共 8 页_年_月_8 反复上腹部隐痛3年加重3个月。自1996年7月开始常于饭前感上腹部隐痛多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁疼痛无规律性疼痛次

22、数增多、加重进食后不缓解。过去健康无肝病及胃病史。体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa,巩膜无黄染锁骨上淋巴结未触及上腹正中轻压痛莫菲征阳性未触及包块无移动性浊音肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 1.大便潜血检查1.漫性胃炎 2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5Bid_7d 医师签名：_x第 8 页 共 8 页护理病历模板护理病历模板入院:患者因“*”由门诊收住入院,入院方式(步入、扶入、轮椅、平车,入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度,并签字。Barte评分分,brden评分*分,Mors

23、e评分分,遵医嘱给予*,(如评分指标有风险者,按压疮或跌倒评分风险级别给予措施,例:患者存在跌倒风险,已在床尾悬挂防跌倒警示牌,告知家属贴身留陪,起床动作宜慢,穿防滑鞋,睡觉时拉床栏等,并给予患者及家属*疾病相关知识得宣教(体现具体内容。产科入院:患者因“*”于今日14时30分,步行入院。(各项评分,入院后给产妇分娩心理疏导,母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教、患者及家属已知晓、分娩后:产妇于*时间分娩一(男女婴,(*时间抱入病房,略哭声响亮,皮肤色泽红润,外观无缺陷,肢体活动自如,*时间产妇由产房转入病房,观产妇神志清,精神一般,按压腹部,阴道约有血液流出,子宫收缩好,

24、给产后饮食指导,指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶,24小时母婴同室等。破宫产:于时间送入手术室,产妇于*时间在手术室产一女婴,哭声响亮,皮肤色泽红润,外观无缺陷,肢体活动自如。*时间产妇由手术转入病房,立即给去枕平卧位,观产妇神志清,精神一般,腹部切口敷料干燥无渗血渗液,按压腹部,阴道约有*m血液流出,子宫收缩好,导尿管在位通畅,帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶,嘱其暂禁饮禁食、2小时母婴同室、母乳喂养等,治疗遵医嘱用药。(突出专科护理:观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等手术前:患者定于明日手术,已告知患者,医嘱给予术前准备(如C手术

25、:备脐已做,并通知患者*时开始禁食水,患者已知晓。术后:患者于时间在麻醉下行手术,于*时间术毕返回病房,术后医嘱给予*,(如有疼痛给予NRS评分,并给予相关措施,术区敷料情况(如:敷料外观干燥无渗血,指导患者暂禁饮禁食,*时间进*饮食,禁忌*饮食(如腹部手术:指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物,指导患者运动,并注意安全,患者及家属已知晓、出院:患者*(患者情况,今日出院,嘱患者(休息、活动、饮食、用药、复诊指导等抢救记录:患者于*时间(出现*情况,立即给予,P*,P*,SPO2,*时间*医生到达,医嘱给予*,患者仍呼之不应,无自主呼吸,心电图呈直线,时间*医生宣布死亡。输血:患者神志,医嘱给

26、予输注浓缩红细胞*单位,血型型,Rh性,血袋号*,输血前测体温,(医嘱给予输血前用法,经两人核对无误后于时间输入,15滴分,1分钟后患者自诉无不适,调滴数为滴/分。输血结束:患者现红细胞输注结束,无不适反应、附:红细胞15分钟后无不良反应,调节至-0滴分;血小板1分钟后无不良反应,调节至80-100滴分;血浆15分钟后无不良反应,调节至8-10滴/分;血液自化验室取出后半小时内输入,1个单位血液要求在4小时内输注结束,血液不可自存,大量出血病人速度稍快,儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢,儿童520滴/分,并注意观察病情变化。危急值今接到XXX床危急值:如血糖2、8mmo/L,立即汇报医生

27、,遵医嘱给予5G0ml静脉注射、*时间复查血糖mol/L,患者现无特殊不适、低钾;今日查血清钾:mmol/l,遵医嘱补钾,指导其多食含钾丰富得食物,如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等,告知患者注意防跌倒坠床,起床时动作宜慢,须有人搀扶或陪同,加以床栏保护患者,告知家属2小时无间断贴身陪护。严重者须严密观察病情、监测生命体征,做好班班交接。红细胞、血红蛋白偏低:头晕者告知其注意卧床休息,起床或步行时动作宜慢,协助患者完成各项生活护理,进食无渣易消化软食,适当多进食红枣羹、猪肝、瘦肉泥等食物,使用软毛牙刷,注意个人卫生。严重者遵医嘱输血(同输血记录发热:患者:测体温,协助患者行温水擦浴,冰敷等物理降

28、温,遵医嘱予以静脉注射,补液,消炎痛栓*粒纳肛等药物降温,为患者擦净汗液,更换清洁干燥得衣裤。半小时后复测体温,(患者情况。高热患者(9。1-41应每4小时测体温一次,体温降至38。5改为每天测4次,告知患者在病情许可情况下饮水2500-30毫升并且及时补充电解质,给予营养丰富易消化得流质或半流质饮食,少量多餐。同时做好口腔护理,防止口腔内感染。冰敷(于各大动脉搏动处时间不超过0m,30m后复测体温(不能在冰敷处立即测体温,当体温降至38以下,则取下冰袋。如患者持续发热,可在每班记录一次,如:体温波动在,现体温糖尿病使用胰岛素患者应掌握胰岛素注射技术,向患者宣教正确得注射部位与方法,注射部位有

29、(腹部,大腿外侧,上臂外侧,臀部外上侧,腹部:腹部脐上及脐周5cm内不得注射,其余扇形区域平均等分,定期更换,每月10号肚脐右侧,120号肚脐下方,2131号肚脐左侧,两次注射点相隔1横指。每次注射需更换针尖、注射完毕后针尖停留10秒以上再拔出、预混胰岛素,先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次(不少于0次,掌心平搓(不少于次,再注射、诺与锐、诺与锐0、优泌乐餐前五分钟、餐时、餐后补上均可注射;诺与灵R、诺与灵3、诺与灵、优泌林餐前30分注射;来得时每天固定时间。未开启胰岛素应冰箱冷藏室,不可冷冻;使用中得胰岛素常温保存,开启时间后不超过30天、(药物注射前回暖糖尿病饮食:告知患者控制总量,建立合理饮食

30、结构,均衡营养,高纤维素饮食,饮食清淡,低脂少油,少盐少糖,戒烟限酒。饮食应定时,定量,固定。运动根据病情,可早晨或下班后,进餐1-1、小时后可适当有氧运动(散步等,运动前后注意足部护理,随时携带糖果。运动前需做0分钟得整理运动,运动时穿宽松得衣裤,合适得运动鞋、每周锻炼不少于5次、告知患者低血糖得反应,出汗、饥饿、心慌、颤动、面色惨白等,发生血糖低者应立即嘱咐患者进食(1g含糖类食物如半杯橘子汁、250ml脱脂牛奶、4片苏打饼干、3-5颗硬糖等。Nrs疼痛评估:-3轻度疼痛(我能感到疼痛,但晚上还能入睡4-中度疼痛(我感到疼痛,晚上也睡不好觉8重度疼痛(实在太疼了,晚上根本不能入睡疼痛得护理

31、:、解除疼痛刺激源;2、疼痛评分分,使用止疼药物后须再次评分;3、心理护理;4、物理止痛:应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛,如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。跌倒发现患者于*时*分发生跌倒(坠床,立即奔赴现场,同时汇报医生,患者神志*,生命体征平稳,主诉*,协助医生进行检查与处理,并给予患者安慰,(患者未有家属陪护时通知家属来医院,再次向患者及家属做好安全宣教,患者及家属表示理解、患者本班遵医嘱给予利尿剂,现跌倒评分为*分,已患者告知患者及家属利尿剂使用后会出现频繁排尿与四肢无力等现象,下床如厕时要有家属搀扶并陪伴在旁,勿穿易滑倒得鞋,家属轮换时做好交接,床尾悬挂防跌倒得警示标志,患者及家属

32、表示理解。(预防跌倒措施可参照:预防跌倒、坠床警示标识使用压疮:(预防压疮措施参照:预防压疮警示标识使用预防压疮,对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、raden评分12分、有压力性损伤者需每天动态评估,Braen评分13-4分,每周评估2次,Brae评分1分,每周评估1次1、压力性损伤处理:对处于危险得患者采取有效得预防策略,包括:分析危险因素、降低压力、防止再次受压、评估营养状况、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度得卧床休息与长期得坐位,保持皮肤得完整性、描述皮肤情况:部位、面积、处于几期、皮肤颜色、痛觉(骶尾部IV期压疮,皮肤约55*2cm溃疡,有潜行,约6点潜行3c,

33、无渗液,局部疼痛,伤口周围皮肤苍白带入压疮要记录大小、程度及处理。压力性损伤处理方法参考:(1期压力性损伤:加强防护措施,定期温水擦浴,防止再次受压,使之不再继续发展压力性损伤,除去致病原因,增加翻身次数,避免摩擦、潮湿与排泄物得刺激,改善局部血液循环,加强营养得摄入以增强机体得抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷,加强交接班。(22期压力性损伤:保护皮肤,避免感染。除继续加强上述措施外,有水泡时,未破压力性损伤得小水泡要减少摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收;大水泡(直径mm可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体,用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。(3期压力性损伤:要尽量保持局部清洁、干燥,减少渗出,以外科无菌

34、换药法处理期压力性损伤疮面、对坏死组织可用一些去腐生肌得药物或水凝胶敷料清创,并结合外科清创,创面新鲜后处理同期压力性损伤、(期压力性损伤:应清洁疮面,去除坏死组织,保持引流通畅,促进愈合、若已形成黑痂,则使用水凝胶+泡沫敷料或水胶体敷料;若有黄色腐肉,使用去腐生肌得药物或水凝胶敷料+泡沫敷料;已形成窦道(潜行者,渗出液多者用藻酸盐填充条,渗出液少者用溃疡糊+泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。(深部组织损伤与难以分期压力性损伤:先进行清创,然后根据各期特点采取深部组织损伤与不可分期压力性损伤相应治疗措施,同时采取减压措施,防止再次受压。、全身支持治疗:(潜在性疾病得治疗(营养得补充(

35、3抗感染措施鼻饲:患者不能吞咽(吞咽时有呛咳,医嘱给予鼻饲,置入长度*c,外露*cm,两人确认在胃内,现胃管固定妥善,床头抬高30注入牛奶*m,无呛咳。(告知患者及家属鼻饲管得重要性,注意保护鼻饲管,防止鼻饲管滑脱或被患者拔出。家属已知晓。导管描述:导管在位,通畅,外露*cm,引流出*ml液体,周围皮肤*。(所有导管均要告知患者及家属导管得重要性,防止折叠、滑脱等带入导管要记录导管名称、外露长度、就是否通畅、周围皮肤情况等。ICC带入:患者*臂有一IC导管带入,外露m,臂围c,穿刺点有无红肿,有无渗出。ICC拔管:今日遵医嘱拔除PICC导管,拔出时查导管尖端完好无损,穿刺点予无菌敷贴覆盖,告知患者及家属24小时勿淋浴,保持穿刺点敷料干燥,患者及其家属表示知晓。现穿刺点敷料干燥无渗血渗液。特殊药物治疗:如升压药、降压药、强心剂、利尿剂等要有效果反馈;调节速度或者停药,要有记录。(升压药、降压药反馈血压情况;强心剂反馈心率情况及病人情况;利尿剂反馈尿量等重要得阴性体征记录:（1）正常得生命体征、意识清楚、正常得血氧饱与度;（2）各种引流管,引流通畅,伤口敷料清洁、干燥;（3）心梗病人未诉心前区疼痛不适,大便通畅;（4）消化道出血病人肠鸣音正常,未解黑便;（5）哮喘病人未闻及哮鸣音,喘息不明显;