八大危险作业许可作业票.pdf

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1、设 备 检 修 作 业 票 编号：检修设备名称 填写人 检修单位 监护人 检修地点 检修容 检修人员 作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 采样分析 采样时间 检测时间 氧气含量 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名%相关作业票编号 主 要 安 全 措 施 确认人 1、检查使用的检修工具。2、切断检修设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁。3、设备应经过置换、吹扫、蒸煮。4、所有与检修设备有联系的阀门、管线加盲板隔离。5、检修人员配备相应的防护用品。6、清理检修现场的杂物，保持通道畅通。7、作业现场夜间有充足照明。8、其他补充安全措施：危害识别：施工单位

2、负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名：验收人签名：动 火 作 业 票 动火等级（）编号：动火车间 填写人 动火部位 施工单位 动火人 特种作业类别 证件号 动火人 特种作业类别 证件号 动火人 特种作业类别 证件号 监护人 工种 相关单位监护人 工种 作业容 动火时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 动火分析 采样时间 采样点 检测时间 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名%相关作业票编号 主 要 安 全 措 施 确认人 1、动火设备的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。2

3、、断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块。3、动火周围（最小半径 15 米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。4、与灌区动火点在同一围堤和防火间距以的易燃储罐不得脱水作业。5、清除动火点周围的易燃物。6、高处作业应采取防火花飞溅措施。7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。8、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于 10 米。9、现场准备蒸汽带（0 根，灭火器（）个，铁锨（）把，石棉布（）块。10、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批

4、意见：签名 完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名：验收人签名：进入受限空间作业票 编号：装置名称 设备名称 原有介质 危险因素 施工单位 施工容 施工人员 姓 名 监护人 填写人 作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 采样分析 采样时间 检测时间 氧气含量 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名%相关作业票编号 主 要 安 全 措 施 确认人 1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。3、设备应经过置换、吹扫、蒸煮。4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。不要时采用强制通风或佩戴隔离

5、式防毒面具，但设备缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。5、带搅拌机的设备要切断电源，挂“禁止合闸“标志牌，设专人监护。6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。7、检查受限空间部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。8、指出受限空间存在的其他危害因素，如部附件、集渣坑等。9、作业人员应清楚受限空间存在的其他危害因素，如部附件、集渣坑等。10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。11、作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。12、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批

6、意见：签名：完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名：验收人签名：临时用电作业票 编号：工程名称 填写人 施工单位 监护人 施工地点 电源接入点 用电设备及功率 工作电压 作业容 动火作业证号 临时用电人 姓 名 电工操作证号 电工操作证号 临时用电时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 相关作业票编号 主 要 安 全 措 施 确认人 1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。3、临时用电的单项和混用线路采用五线制。4、临时用电线路架空高度在装置不低于 2.5 米，道路不低于 5 米。5、临时用电线路架空进线不

7、得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于 0.7 米。7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。10、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名：验收人签名：盲 板 抽 堵 作 业 票 编号：装置名称 填写人 施工单位 施工地点 设备情况 原有介质 温度 压力 盲板情况 材质 规格 数量 编号 作业时间 加

8、装盲板 年 月 日 时 分 作业人员 拆卸盲板 年 月 日 时 分 相关作业票编号 主 要 安 全 措 施 确认人 1、作业人员着装符合要求。2、作业人员劳动保护品佩戴符合要求。在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护品。3、关闭待检修设备出入口阀门。4、设备管线撤压。5、设备管线介质清空。6、作业时站在上风向，并背向作业。7、严禁使用产生火花的工具进行作业。8、高处作业时系挂安全带。施工单位负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名：验收人签名：高 处 作 业

9、票 编号：工程名称 填写人 施工单位 作业地点 作业容 作业类别 作业高度 施工单位监护人 现场人员 施工区域监护人 派工单位监护人 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 相关作业票编号 序号 主要安全措施 选项 确认人 1 作业人员身体条件符合要求。2 作业人员着装符合要求。3 作业人员佩戴安全带。4 作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。5 作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。7 垂直分层作业时中间有隔离措施。8 梯子和绳梯符合安全规程。9 在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。10 高处作业应有充足的照明，安装临

10、时灯或防爆灯。11 30 米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。12 其他补充安全措施：危 害识别 施工单位意见：签名：车间（工段）意见：签名：安全管理部门意见：签名：厂 领 导 审 批 意见：签名：完工时间 年 月 日 时 分 验收人签名：验收人签名：动 土 作 业 票 编号：工程名称 填写人 施工单位 监护人 施工地点 施工容 电源接入点 作业时间 年 月 日 时 分 相关作业票编号 序号 主要安全措施 选项 确认人 1 电力电缆已确认，保护措施已落实。2 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。3 通信线路已落实，保护措施已落实。4 已按施工方案图划线。5 已进行放坡处理和固壁

11、支撑。6 作业现场夜间有充足照明：A、普通灯 B、防爆灯 7 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子 B、坡道 9 配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。10 作业人员佩戴防护用品。11 道路施工作业报交通、消防、安全监督管理、公共事业等部门。12 其他补充安全措施：危害识别：施工单位意见：签名：工程主管部门意见：签名：施工区域单位意见：签名：安全管理部门意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名：验收人签名：断路安全作业许可证 编号：申请单位 作业单位 工程名称 监护人 断路原因 断路地段示意图（如简

12、图描述不清可另附页）断路时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 选项 确认人 1 制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全。申请单位：2 根据作业容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材。申请单位：作业单位：3 用于道路作业的工件、材料应放置在作业区或其他不影响正常交通的场所。作业单位：4 根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等交通警示标志，以确保作业期间的交通安全。作业单位：5 在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。作业单位：6 夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯，道路作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映作业区的轮廓。设置高度应符合国家相关规定，离地面 1.5cm，不低于 1.0m。作业单位：7 动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。作业单位：8 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门。申请单位：作业单位：9 其他补充安全措施：申请单位：作业单位：申请单位意见：签名：作业单位意见：签名：安全管理部门意见：签名：完工验收 年 月 日 时 分 申请单位签名：安全管理部门签名：