vte防治介绍说明最新修订版.doc

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1、铜川矿务局中心医院铜川矿务局中心医院院内静脉血栓栓塞症（院内静脉血栓栓塞症（VTEVTE）防治工作手册）防治工作手册目目 录录第第 1 1 部部分、住院患者分、住院患者 VTEVTE 防治工作的意义防治工作的意义 1 1第第 2 2 部部分、院内分、院内 VTEVTE 防治管理体系成员架构防治管理体系成员架构 1 1第第 3 3 部部分、院内分、院内 VTEVTE 预防建议预防建议 2 21.1.基本原则基本原则 2 22.2.预防措施预防措施 3 33.VTE3.VTE 预防推荐流程预防推荐流程 7 74.4.外科住院评分及预防策略外科住院评分及预防策略 10105.5.内科住院评分及预防策

2、略内科住院评分及预防策略 1212第四部分、院内第四部分、院内 DVTDVT 的诊治建议的诊治建议 2020第五部分、院内第五部分、院内 PEPE 的诊治建议的诊治建议 2424第六部分、抗凝出血后的诊疗建议第六部分、抗凝出血后的诊疗建议 1818第一部分、住院患者第一部分、住院患者 VTEVTE 防治工作的意义防治工作的意义静脉血栓栓塞症（ venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，PE）和深静脉血栓形成（ deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手

3、术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。院内 VTE 涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。 VTE 是可防可治的，针对 VTE 高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成 VTE；已经发生了 VTE 也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。第二部分、院内第二部分、院内 VTEVTE 防治管理体系成员架构防治管理体系成员架构一一、院院内内 V VT TE E 防防治治管管理理小小组组人员组成：医院领导及各职能部门负责人。工作职责：1.参与制定本医院院内 VTE 防治管理的规章制度病监督实施。2.对院内 VTE 防

4、治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。3.研究并确定院内 VTE 防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4.确定院内 VTE 重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。5.其他院内 VTE 防治管理的重要事宜。6.组织开展院内 VTE 方面的科研工作。二二、院院内内 V VT TE E 专专家家小小组组人员组成：工作职责：1.对有关院内 VTE 防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2.对院内 VTE 防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3.对医务人员进行院内 VTE 防治培训并考核。三三、各各科科室室

5、V VT TE E 防防治治管管理理小小组组人员组成：科室主任及指定人员或联络员。工作职责：1.科主任为科室内 VTE 防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及 VTE 发生负有管理责任。2.质控医生监督填报本科室院内 VTE 相关表格。3.在科主任领导下开展工作，负责本科室院内VTE 防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实。4.协助各科室完成院内 VTE 防治的诊疗过程。5.协助院内 VTE 防治管理委员会交办的其他工作。第三部分、院内第三部分、院内 VTEVTE 预防建议预防建议一、院内一、院内 VTEVTE 预防建议的基本原则预防建议的基本原则1

6、.由于 VTE 的发生是十分复杂的病理、 生理过程, 采取预防措施前必须进行个体化评估 , 权衡抗凝与出血的利弊 , 并认真研读药物及器械相关说明书;2.如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况 , 请及时邀请专业科室医生会诊 ;3.即使采取 VTE 预防措施之后 ,仍有可能发生 VTE。一旦发生 ,应采取相应治疗措施 ;4.预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。 一旦发生出血 , 应采取相应治疗措施 ;5.建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施 ,如本科室已有专业指南(如骨科) ,请遵循该专业指南执行。二、院内二、院内 VTEVTE 预防措施介绍预防措施介绍静脉血栓栓塞症（ VT

7、E）在全世界范围内是一种极其常见的疾病，并且严重影响了病人的生活质量，甚至是致死。 VTE 包括深静脉血栓（ DVT）和肺栓塞（PE）两部分。VTE 作为常见的医疗过程中出现的并发症，是病人住院时间明显延长的的第二大原因，同时也是心血管意外事件导致死亡的第三大原因。DVT 是由于血管内皮细胞受损，血液流变动力学改变及血液处于高凝状态等多种原因所导致的病理性变化，如血栓脱落可造成无症状性PE或致死性 PE。如病人未经过正规的治疗，可在DVT 后几年内发生血栓形成后综合征（ PTS）一一、深深静静脉脉血血栓栓/ /肺肺动动脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症的的定定义义静脉血栓栓塞症（ VTE）：是指血液在静

8、脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成（ DVT）：是指血流在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防 DVT 可降低发生 PTE 的风险。肺栓塞（PE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中 PTE 为 PE 的最常见类型，通常所说的 PE 即指 PTE。围术期的 PTE 多见于下肢静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房

9、栓子脱落，是围手术期患者死亡的重要原因之一。二二、临临床床表表现现下肢 DVT 主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型 DVT 多无临床症状，约 40%50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT 患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。PE 的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒患者的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE 引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下， PE 主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳

10、酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续 15 分钟以上。需除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降）。有下列情况可考虑 PE：下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎； 外伤后呼吸困难，胸痛、咯血； 原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重； 原因不明的血压降低、不能解释的休克； 晕厥发作；低热、血沉（ ESR）增快、黄疸、发绀； 心衰时洋地黄治疗效果不佳；原因不明的肺动脉高压，右室肥大； X 线片示肺部楔形影；放射性核素检查显示肺灌注缺损。三三、常常用用检检测测方方法法（1）多普勒超声和静脉加压超声是诊断DVT 的首选方法

11、。 B 型超声检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至97%。（2）D-二聚体（D-Dimer）检测，酶联免疫吸附法（ ELISA）检查 D-dimer 敏感性高，但特异性较差，恶性肿瘤大手术后、感染、创伤等皆可导致 D-dimer 升高。（3）顺行静脉造影是诊断 DVT 的金标准，对于体内较深部位的静脉血栓，顺行静脉造影诊断较为准确 ,为 DVT 诊断最可靠的方法，但属于有创检查。（4）其它检查还包括放射性核素显像（放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原）、磁共振静脉血管成像、血管内镜、血管内超声等。四四、基基本本预预防防

12、措措施施1.常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。2.积极的活动可以减少 VTE 的发生。 对于 VTE 风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术患者 ,仅需鼓励及早进行主动与被动活动 ,早期进行功能锻炼。一般无需应用药物预防措施。3.建议患者改善生活方式 ,如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。五五、物物理理预预防防措措施施包括:梯度压力弹力袜 (GCS)、间歇气囊压（ IPC)装置以及足底静脉泵(VFP)等。使用物理方法预防 VTE 发生的原理为 : 促使静脉血流加速 , 减少下肢静脉血液瘀滞 ，降低术后下肢 DVT 形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率。机械性方法可减少部分患者发生 DVT 的

13、危险, 但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前 ,没有一种机械方法被证实能减少死亡或 PE 的危险。 这些设备应尽可能在双腿应用 , 且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者 ;极高危患者单独应用疗效差 ,推荐与有效的抗凝治疗联合应用。下列情况禁止使用机械性预防措施 : l)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿; 2)新发生的下肢近端 DVT、血栓性静脉炎 ; 3)下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。六六、药药物物预预防防措措施施药物预防是预防 DVT 的根本措施，而基本预防和机械

14、预防是药物预防的辅助措施。应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药，对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的收益大于出血风险时，才考虑使用抗凝血药物。常见的出血风险包括 :大出血病史 ;严重肾功能不全 联合应用抗血小板药物;手术因素(既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术 )。我国现有抗凝药物包括普通肝素，低分子肝索， a 因子抑制剂类，维生素 K 拮抗剂，抗血小板药物。1.普通肝素皮下注射低剂量普通肝素 (Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH)常用剂量: 5000 U 每日 2 次,皮下注射。一般情况下无需监测 APTT

15、。2.低分子量肝素 (Low MoIecular Weight Heparin, LMWH)一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方法, 所以在某种程度上他们的药代动力学、 抗凝特征、 推荐的治疗方案是不同的。 每种 LMWH 都应被视为一种独立的药物。 不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。 3. a 因子抑制剂类1）间接a 因子抑制剂类： 磺达肝癸钠 (FondaparinuX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖 ,能选择性的抑制凝血因子 xa适应症:用于髋关节置换 (THR):全膝关节置换 (TKR)、髋部骨折术(HFS)的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注

16、射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。剂量:每日 2.5mg,皮下注射。2）直接a 因子抑制剂类：为 新型口服抗凝药物 ，包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等 ,治疗窗宽,剂量固定,无需常规的血液学监测 。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。目前国内批准的适应症 :接受择期髋膝关节置换术的成人患者预防 DVT,利伐沙班预防用药剂量 : 10mg 口服, 每日一次。 预防疗程长短依据每个患者发生 VTE 的风险或所接受的手术类型而定。对于接受競关节手术的患者, 推荐疗程为 5 周; 对于接受膝关节手术的患者 , 推荐

17、疗程为 2 周。4.维生素 K 拮抗剂(VKAs)VKAs 是有效的预防措施之一。但由于 VKAs 起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量 , 以达到目标 INR 范围 2.0-3.0，易受食物或药物影响，不常规作为短期预防药物。5.阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物 , 根据目前证据 ,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。七七、院院内内 V VT TE E 预预防防方方案案1、对每位入院患者应进行 VTE 风险评估。具体流程参照住院患者VTE预防流程；外科评估参照 Caprini VTE 风险评估表 ；内科评估参照 Padua VTE 风险评估表。2、对不同

18、VTE 危险级别的患者采取不同的预防方式，具体包括非药物和药物预防措施。 （具体措施见本节五、六）3、鉴于抗凝预防治疗本身存在潜在的出血风险，采取药物预防性抗凝治疗前必须进行个体化评估 （见本节九），权衡抗凝与出血的利弊。如出现使用禁忌症或其他特殊情况，请及时邀请专业科室医生会诊。4、预防性抗凝药物使用后可能出现出血等并发症，故用药前应由家属签属静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗知情同意书 ；一旦发生出血，应采取相应治疗措施 (院内 VTE 预防性抗凝后严重出血的处理流程 )。八八、院院内内 V VT TE E 的的临临床床处处置置方方案案根据患者有无 VTE 的危险因素、临床表现进行临床评估。1

19、、对 DVT 临床低度或中度可疑者，可进行血浆D-二聚体、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等检查发现DVT 阳性，则 DVT 诊断成立，立刻进行 DVT 治疗。2、对临床疑诊 PE 的患者的诊断按照院内急性肺栓塞的诊断策略进行。对急性高危 PE（休克或低血压）及疑难 PE 患者应及时组织全院 VTE 多科诊疗协作组会诊，制定诊治方案。3、急性肺栓塞的治疗参照溶栓、抗凝流程进行。4、对临床高度疑诊 VTE 的患者，如果没有抗凝禁忌证，即可立刻抗凝治疗。5、溶栓及抗凝药物使用后可能出现出血等并发症，故用药前应由家属签属静脉血栓栓塞症的溶栓治疗知情同意书 、静脉血栓栓塞症的抗凝治疗知情同意

20、书 ；一旦发生出血，应采取相应治疗措施 (院内 VTE 预防性抗凝后严重出血的处理流程 )。九九、药药物物预预防防安安全全性性的的考考量量：如果出现以下任何一种因素，则患者可能不能应用抗凝药物，此时需考虑换用其他预防措施是否有活动性出血？是否有活动性出血？ 是否有活动性消化道溃疡？ 是否有凝血功能障碍？ 是否有 HIT 或 HIT 病史 是否血小板计数100,000/mm3 是否口服抗凝药、血小板抑制剂(如 NSAIDS、氯吡格雷、水杨酸)？ 肌酐清除率是否正常？如正常，请填写肌酐清除率值_三、住院患者三、住院患者VTEVTE预防的推荐流程预防的推荐流程肿瘤患者患者入院/转科/病情变化内科患者

21、 VTE 危险分层手术住院患者 VTE 危险分层CapC基本预防措施中/高危低 危极低危低危高危机械预防评估出血风险评估出血风险72h 内再评估 VTE 及出血风险并个体化调整机械性预防措施必要时知情同意LMWH/LDUH+机械预防抗凝延长 至 4 周（Caprini 评分）（Padua 评分）（3 分）（1-2 分）（0 分）（4 分）（4 分）否否是是外科住院患者外科住院患者 VTEVTE 及出血风险评估表与预防策略及出血风险评估表与预防策略外科住院患者外科住院患者 VTEVTE 评估表评估表（CapriniCaprini 评分表）评分表）评分病史实验室检查手术操作年龄 41-60 岁肥胖

22、（BMI25kg/m）不明原因或反复自发性流产妊娠期或产后（妊娠期或产后（1 1 月）月）口服避孕药或激素替代治疗内科患者需卧床（持续72 小时）炎性肠病史下肢水肿下肢静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎（1 月内）肺功能异常（COPD）急性心肌梗死充血性心力衰竭（1 月内）1 分/项脓毒症（1 月内）计划行小手术（45分钟）大手术史（1 月内）年龄 61-74 岁大手术（45 分钟）石膏固定（1 月内）腹腔镜手术（45 分钟）患者需要卧床72h关节镜手术2 分/项恶性肿瘤（既往或现患）中心静脉置管年龄75 岁抗心磷脂抗体阳性VTE 病史VTE 家族史凝血酶原 20210A或因子 VLeiden 阳

23、性肝素诱导的血小板减少症（HIT）狼疮抗凝物阳性3 分/项其他先天获得性已栓倾向血清同型半胱氨酸升高脑卒中（1 月内）择期人工髋或人工膝关节置换术5 分/项急性脊髓损伤（瘫痪） （1 月内）髋关节、骨盆或腿骨折总分合计评分外科住院患者大出血并发症危险因素评估表外科住院患者大出血并发症危险因素评估表（具有下列任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群）常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致 严重后果的手术活动性出血 既往大出血病史 已知、未治疗的出血疾病 严重肾功能或肝功能衰竭 血小板减少症 急性脑卒中 未控制的高血压 腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻 醉的前 4 小时或麻醉后 12

24、 小时 内 同时使用抗凝药、抗血小板 治疗或溶栓药物腹部手术：腹部手术： 男性，术前血红蛋白水平 13g/dL，恶性肿瘤，复杂外 科手术 胰十二指肠切除术 脓毒症、胰瘘、前哨出血 肝切除术： 肝切除的大小、合并肝外组 织的切除，原发性肝脏恶性肿 瘤，术前血红蛋白几血小板计 数较低 心脏手术：心脏手术： 使用阿司匹林 术前 3 天内使用氯吡格雷BMI25kg/m2，非择期手 术，放 5 个以上的支架，老龄 老龄，肾功能不全，非搭桥 手术但心脏体外循环时间较长 胸部手术：胸部手术： 全肺切除术或扩张切除术开颅手术 脊柱手术 脊柱创伤 游离皮瓣重建手术外科手术患者外科手术患者 VTEVTE 危险分层

25、及预防措施危险分层及预防措施VTE 风险分层外科手术预防措施非常低危Caprini 0无须特别措施，尽早活动。低危Caprini 1-2物理机械预防或药物预防。中危Caprini 3-4物理机械预防和（或）药物预防。高危Caprini 5措施同中危，原则上不能单用物理机械预防，如有出血等高风险因素不能使用药物，应在病程中说明。备注：备注：1.VTE 评估时间：所有住院患者入院后 24 小时内、手术患者于手术后 24 小时内。2.权衡抗凝与出血风险后采取个体化预防。对中危伴出血患者，首选物理机械预防，待出血风险降低后加用药物预防。内科住院患者内科住院患者 VTEVTE 及出血风险评估表与预防策略

26、及出血风险评估表与预防策略内科住院患者内科住院患者 VTEVTE 表表（PaduaPadua 评分表）评分表）评分危险因素分值年龄70 岁心脏和（或）呼吸衰竭急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中急性感染和（或）风湿性疾病肥胖（BMI30kg/m2）1 分/项正在进行激素治疗2 分/项近期（1 个月）创伤或外科手术活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6 个月内接受过化疗和放疗既往 VTE（排除浅表静脉血栓）活动减少，患者身体原因或遵医嘱活动学卧床休息至少 3d3 分/项已知具有易栓倾向合计评分（4 分 高危 4 分 低危）内科住院患者出血危险因素评估表内科住院患者出血危险因素评估表有 1

27、 项即为出血高危2 项及以上即为出血高危活动性胃肠道溃疡入院前 3 个月内有出血事件血小板计数50X109/L年龄85 岁 肝衰竭（INR1.5） 严重肾衰竭 入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房 中心静脉导管 风湿性心脏病 癌症 男性内科住院患者内科住院患者 VTEVTE 危险分层及预防措施危险分层及预防措施预防措施Padua 得分内科住院患者 VTE 危险分层有高出血风险无高出血风险4高危GCS/IPC 机械预防LMWH/LDUH 药物预防4低危无须特别措施，尽早活动。备注：VTE 评估时间：所有住院患者入院后 24 小时内。第四部分、院内第四部分、院内 DVTDVT 的诊治建议的

28、诊治建议一、一、DVTDVT 的诊断流程的诊断流程根据发病时间，DVT 分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病 14 天以内；亚急性期是指发病 1530 天；发病 30 天以后进人慢件期；早期 DVT 包括急性期和亚急性期。 急性下肢 DVT 主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水 肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及 患侧髂窝有压痛。发病 12 周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于 小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhof 征呈阳性。 患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史， 出现下肢肿胀、疼痛、小

29、腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢 DVT 的可 能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时， 易出现漏诊、误诊。对上述患者入院后或手术后先进行深静脉血栓形成可能性 评估；对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者 无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells 评分为低度可能时，行血 D- 二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。阴性阳性进一步影像学检查阴性排除诊断深静脉血栓形成可能性评估低度可能性D-二聚体检测常规抗凝治疗，专科会诊中、高度可能性超声检查诊断 DVT阴性超声检查排除诊断阳性阳性阴性排除诊断Wells DVT 评分

30、0 分Wells DVT 评分1 分诊断成立阳性诊断 DVT*对于初步超声检查阴性但临床仍不能排除 DVT 者，应动态复查超声或进行其他影像学检查。二、下肢二、下肢 DVTDVT 的临床特征评分（的临床特征评分（WellsWells 评分）评分）病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床3 天或近 4 周内大手术1沿深静脉行走的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿肿胀大于 3cm1既往 DVT 病史1凹陷性水肿（症状侧下肢）1有浅静脉的侧枝循环（非静脉曲张）1类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断-2总分判断标准判断标准临床可能性评分低度0 分中度1-2 分高度3 分若双侧下肢均有症

31、状，以症状严重的一侧为准。三、三、DVTDVT 的治疗方案的治疗方案一）一） 、DVTDVT 或或 PEPE 患者抗凝治疗基本原则患者抗凝治疗基本原则腿部 DVT 或 PE 且无癌症的患者腿部 DVT 或 PE 且合并癌症的患者推荐使用新型口服抗凝药 NOACs（利伐沙班、 达比加群、阿哌沙班或依杜沙班）进行长期 （3 个月）抗凝治疗 未接受 NOACs 者建议维生素 K 拮抗剂推荐使用低分子肝素长期（3 个月）抗凝 治疗对于接受延长治疗的腿部 DVT 或 PE 患者，没有必要再 3 个月后换用抗凝药物二）二） 、DVTDVT 或或 PEPE 患者抗凝治疗时程患者抗凝治疗时程腿部近端 DVT

32、或 PE腿部远端 DVT 或 PE由手术因素触发长期抗凝：3 个月由非手术的一过性危险因素 （如雌激素治疗，妊娠，腿 部受伤等）触发无论出血风险高低，均推荐 长期抗凝：3 个月推荐长期抗凝：3 个月1.低或中度出血风险：推荐 长期抗凝（无计划终止日期）首次发作的非触发性（发病 原因不明）VTE2.高出血风险： 推荐长期抗凝：3 个月 在抗凝终止一个月后，病人 的性别和 D 二聚体水平将影 响是停止或延长抗凝治疗推荐长期抗凝至少 3 个月1.低或中度出血风险：推荐延长抗凝（无计划终止日期）二次发作的非触发性（发病 原因不明）VTE2.高出血风险：长期抗凝：3 个月活动性肿瘤相关 VTE无论出血风

33、险高低，均推荐延长抗凝（无计划终止日期）所有接受超过 3 个月延长抗凝治疗的患者需要定期评估是否继续治疗。三）三） 、DVTDVT 急性期溶栓治疗急性期溶栓治疗1、对于急性中央型或混合型 DVT，在全身状况良好，预生存期超过1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓 （CDT）。2、如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。四）四） 、DVTDVT 急性期的其他治疗方案急性期的其他治疗方案1、手术取栓适应症：1）出现股青肿时应立即手术取栓。2）对于发病 7 天以内的中央型或混合型 DVT 患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。2、下腔静脉滤器置入适应症：对于抗凝治疗有禁忌或有

34、并发症，或在充分抗凝情况下扔出现PE 者。注：对于接受抗凝治疗的急性 DVT 或 PE 患者，不建议使用下腔静脉滤器。第五部分、院内第五部分、院内 PEPE 诊治建议诊治建议一、疑似一、疑似 PEPE 患者的诊断流程患者的诊断流程PE 不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动 图等也缺乏特异性。多排螺旋 CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常 能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，我院尚不具备检查条件。 结合我院实际情况，参照欧洲心脏病学会(ESC)2014 年急性 PE 诊疗指南，我们 医院专家推荐对怀疑急性 PE 的患者采取“三步走”策略，首先进行临床

35、可能性临床可能性 评估评估，再进行初始危险分层初始危险分层，然后逐级选择检查手段逐级选择检查手段以明确诊断。1.PE1.PE 临床可能性评估临床可能性评估常用的临床评估标准有加拿大 Wells 评分表 临床情况简化版既往 PE 或 DVT 病史1 心率100bpm1 过去四周内有手术或制动史1 咯血1 肿瘤活动期1 DVT 临床表现1 其他鉴别诊断的可能性低于 PE1 合计评分临床概率（两分类法）PE 可能性低0-1 PE 高度可能性22 2、PEPE 初始危险分层初始危险分层对急性 PE 的严重程度进行初始危险分层（图 1）以评估 PE 的早期死亡风 险（包括住院死亡率或 30 天死亡率）。

36、初始危险分层主要根据患者当前的临床 状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危 PE，如无则为非高危 PE。此分层 方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。临床疑似 PE 可能休克或持续低血压？ 高危患者排除新发心律失常、血容量下降、脓毒 血症后，收缩压90mmHg，或收缩压 下降40mmHg 并持续 15 分钟以上非高危患者3 3、PEPE 高危及非高危诊断流程高危及非高危诊断流程3.13.1、非高危患者确诊、非高危患者确诊 PEPE 流程流程3.23.2、高危患者确诊、高危患者确诊 PEPE 流程流程寻找其他引起血液动力学不稳定的原因可行 CT 肺血管造影或患者稳定寻

37、找其他引起血液动力学不稳定的原因伴休克或低血压的可疑伴休克或低血压的可疑 PEPE是否可立即行 CT 肺血管造影否是超声心动图右心室超负荷是否没有其他检查手段或患者不稳定PE 特异性治疗直接再灌注阴性阳性CT 肺血管造影临床概率为高或 PE 可能阳性阴性排除阳性确诊阴性不治疗治疗阴性排除阳性确诊治疗评估 PE 的可能性（临床判断或预测评分）临床概率为低/中或 PE 可能性小CT 肺动脉造影不伴休克或低血压的可疑 PED 二聚体CT 肺动脉造影不治疗或进一步检查二、二、PEPE 的治疗方案的治疗方案1 1、基于危险度分层的急性、基于危险度分层的急性 PEPE 诊疗策略诊疗策略肺栓塞严重指数（肺栓

38、塞严重指数（PESIPESI）及其简化版本）及其简化版本 sPESIsPESI指标指标原始版本原始版本简化版本简化版本年龄以年龄为分数1 分（若年龄80 岁）男性+10 分- 肿瘤+30 分1 分慢性心力衰竭+10 分慢性肺部疾病+10 分1 分脉搏110bpm+20 分1 分收缩压30 次/分+20 分- 体温125 分为 V 级。2 2、P PE E 患患者者抗抗凝凝治治疗疗原原则则及及时时程程见 DVT 患者抗凝治疗相关部分内容3 3、P PE E 溶溶栓栓治治疗疗适应症：1）、伴有休克或低血压（如收缩压 90mmHg）的急性 PE 患者，出血风险不高；2）、开始抗凝治疗后病情加重的急性

39、 PE 患者，未发生低血压且出血风险低。备注：无低血压的 PE 患者，如症状严重或存在明显的心肺功能障碍，应密切监测病情是否加重。发生低血压，表明有溶栓治疗的适应证。对于初始仅接受抗凝治疗的患者，如心肺功能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物等），但尚未发生低血压，风险获益评估时倾向于溶栓治疗。4 4、P PE E 的的其其他他治治疗疗方方案案1 1）、肺肺动动脉脉血血栓栓手手术术取取栓栓术术适应症：a、大面积 PE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）；b、或有溶栓禁忌症者；c、或经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。2 2）、经经导导

40、管管血血栓栓清清除除对于接受溶栓药物治疗的急性 PE 患者，建议通过外周静脉给予溶栓治疗，优于导管直接溶栓（ CDT）适应症：伴有低血压的 PE 患者，如果（ i）出血风险高，（ ii）全身溶栓失败，或（ iii）可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时，建议导管辅助血栓清除。导管辅助血栓清除指的是机械干预，伴或不伴导管直接溶栓。第六部分、抗凝出血后的处理流程第六部分、抗凝出血后的处理流程1.立即停用抗凝药物2.向上级医师及患者家属报病危3.检测生命体征4.急查血红蛋白、血小板、 DIC 全套、输血前全套、血型5.合血备用6.酌情输血或者输入新鲜冰冻血浆或者 因子凝血酶原复合物浓缩剂7.给予抗凝药物的相应拮抗药物： Vit K 可拮抗华法林，鱼精蛋白可拮抗肝素和低分子肝素等8.急请相关科室会诊协助诊治，必要时考虑手术止血9.向科室领导及医务科报备案