医疗技术管理工作制度.pdf

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1、 医疗技术管理工作制度为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部医疗技术临床应用管理办法，制定本管理制度。一、医疗技术是指医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。二、对医疗技术实行分类、分级管理。（一）医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机

2、构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：1、涉及重大伦理问题；2、高风险；3、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4、需要使用稀缺资源；5、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。（二）医疗技术分类准入管理 1、第一类医疗技术准入管理：医院根据功能、任务、技术能力对第一类医疗技术的临床应用严格管理。医院学术委员会和伦理委员会每年组织专家对医院已经开展的第一类医疗技术进行全面审查，

3、对尚不成熟或存在较多伦理问题的、须由卫生行政部门准入方可临床应用的、未取得相关诊疗科目的、已废止和淘汰的医疗技术进行清理并停止应用。经医院学术委员会、伦理委员会技术审核后的第一类医疗技术报院长办公会议讨论批准后予以准入。医院建立第一类医疗技术目录档案，并动态管理。2、第二、三类医疗技术准入管理：医院开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的医疗技术审核机构申请医疗技术临床应用能力的技术审核，经审核批准后予以准入。属于第三类的医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部指定的技术审核机构审核，属于第二类的医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生厅指定的技术审核机构审核。1）符合下列条件的医疗

4、技术可以提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：（1）该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；（2）有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；（3）有在医院注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；（4）有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；（5）该项医疗技术通过医院医学伦理审查；（6）完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果；（7）近 3 年相关业务无不良记录；（8）有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施；（9）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。2）医院开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应进行可行性研究，提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：（1）

5、医院名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；（2）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；（3）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；（4）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医院的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；（5）医院医学伦理审查报告；（6）其他需要说明的问题。3）有下列情形之一的，医院不得向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：（1）申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止

6、使用的；（2）申请的医疗技术未列入相应目录的；（3）申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满 12 个月的；（4）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。4）第二、三类医疗技术经相应的技术审核机构通过临床应用能力技术审核，并经相应的卫生行政部门审定后 30 日内到宁波市卫生局（核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门）办理诊疗科目项下的医疗技术登记，宁波市卫生局在医院 医疗机构执业许可证 副本备注栏注明相应专业诊疗科目及其项下准予登记的医疗技术，方可在临床应用。三、保障医疗技术临床应用质量和安全管理制度。（一）手术谈话制度：见手术谈话制度。（二）手术分级制度及手术分级审批制度

7、：见手术分级制度及手术分级审批制度。（三）手术医师准入制度及手术分级授权管理制度：见手术医师准入制度及手术分级授权管理制度。（四）围手术期管理制度：见围手术期管理制度。（五）医疗技术管理工作制度：见医疗技术管理工作制度 四、准入后医疗技术的管理：（一）建立医疗技术管理档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。（二）医院自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起 2 年内，每年审查第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用情况，并向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告，内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。（三）在医疗技术

8、临床应用过程中出现下列情形之一的，立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告：1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；5、该项医疗技术存在伦理缺陷；6、该项医疗技术临床应用效果不确切；7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。（四）出现下列情形之一的，报请批准其临床应用该项医疗技术的卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：1、与该项医疗技术有关的专业技术人

9、员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；2、该项医疗技术非关键环节发生改变的；3、准予该项医疗技术诊疗科目登记后 1 年内未在临床应用的；4、该项医疗技术中止 1 年以上拟重新开展的。五、医疗技术人员资质准入管理制度（一）手术及诊治操作资格申请：手术医师或操作者根据自身职称和工作能力，向科室提出书面手术及诊治操作准入资格申请。（二）科主任组织本科室副主任医师以上专家组成的专家组每年对申请手术及诊治操作的医师在本专业的实际工龄、职称、工作能力等方面进行考核评价。不同年资的医师一般只能担当相应类型的手术及诊治操作，不能担当高于其年资和技能的手术及诊治操作。（三

10、）科主任将科室对医师的考核评价结果报医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、学术委员会审核，并经院长办公会议讨论批准，授予特定手术及诊治操作准入资格，明确手术类别、诊治操作项目及授予日期。（四）第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前实行第三方技术审核，经审核批准，取得相关的诊疗科目后，予以准入。主刀医师须具有卫生行政主管部门审核的技术准入资格。（五）各级医师执业资格原则范围：见医师手术权限。（六）实行手术及诊治操作资格的否决。一年连续两次在同一手术及诊治操作中存在明显技术性缺陷，经医院学术委员会评价，报院长办公会议讨论决定，视情况予以否决该手术及诊治操作准入资格 36 个月。期限满后重新进行评价。*医院医教科 *年*月*日