城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表.pdf

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城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表 Modified by JACK on the afternoon of December 26,2020 附件 2：城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表 编号：姓名 性别 年龄 单位职业 人员类别 低保（五保）证号 身份证号 家庭住址 联系电话 申请事由 申请人签章：年 月 日 中国人寿对申请人病情初审意见 （公章）经办人签章：负责人签章：年 月 日 县(市、区)民政局审批意见 （公章）经办人签章：负责人签章：年 月 日 中国人寿办理情况 （公章）经办人签章：负责人签章：年 月 日 备注 注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。申请人需提交以下材料：1、本人申请。2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。3、居民医保或新农合报销补偿表。4、低保对象提供补充医疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表。5、大病救助审批表。6、诊断证明（原件）、出院证、医疗费用发票。城乡困难群众重大疾病鉴定表 姓名 性别 年龄 单位职业 低保（五保）证号 身份证号 家庭住址 病 情 主诉：病情检查情况及诊断意见：及鉴 定组意 见 治疗意见：预计治疗费用：鉴定专家组签章：年 月 日 医疗机 构意见（公章）主管院长签章：年 月 日 注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。