神经外科知识点.pdf

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1、桥小脑角综合征表现为：患侧耳鸣,听力减退呈神经性感音性耳聋;同侧三叉神经分布区内感觉减退、角膜反射减退或消失;同侧周围性面瘫伴舌部麻木,有时味觉减退;晚期有吞咽困难,饮食呛咳,由于、神经麻痹引起;有颅内压增高表现;同侧小脑体征;霍纳综合征;颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏,引起患侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征;据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍的损害 去皮质综合征;多见于缺氧性脑病引起双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失,皮质下功能保存;患者表现为意识丧失,觉醒-睡眠周期保持脑干上行网状激活系统未受损,能无意识睁

2、闭眼,光反射、角膜反射存在,可无意识的咀嚼和吞咽,貌似清醒,但对外界刺激无意识反应,无自发言语及有目的动作,呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势,常有病理征 海绵窦综合征,垂体蝶骨综合征;由于海绵窦外侧壁肿瘤、垂体瘤、蝶骨肿瘤及海绵窦血栓性静脉炎、海绵窦内动脉瘤等致、1、2 支颅神经 麻痹;出现瞳孔散大、光反射消失、眼睑下垂、复视、眼球各方运动受限或固定、三叉神经 第 1、2 支分布区痛觉减退、角膜反射消失等;病变累及一侧或两侧海绵窦;急性起病,可 有发热头痛、恶心呕吐、意识障碍等感染中毒症状;眼眶静脉回流障碍可致眶周、眼睑、结 膜水肿和眼球突出;眶上裂综合征;第、颅神经及第颅神经 的眼支、眼

3、上静脉、脑膜中动脉的眶支和交感神经等穿过眶上裂;炎症、肿瘤、骨折、出血 等病变累及眶内上述结构可引起相应颅神经麻痹,在临床上表现为眼外肌和眼内肌部分或完 全麻痹,上睑部分或完全下垂,角膜反射迟钝或消失,上睑及前额皮肤知觉减退或消失,可 出现同侧 Horner 征;眼底检查视神经乳头可以正常或充血,视网膜静脉充血 颈静脉孔综合症：舌咽神经、迷走、副神经受损 小脑体征：肌张力减退、运动失调及震颤 锥体束征 征巴宾斯基征：患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处;正常反应为各趾向跖面屈曲,若拇指背伸,其余四趾呈扇形展开,为椎体束受损的体征,见于脑出血,脑肿瘤

4、,脑损伤等;征奥本海姆征：医生用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压,阳性表现同Babinski 征;征戈登征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌,阳性表现同 Babinski 征;征查多克征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止,阳性表现同 Babinski征;征冈达征：紧压足外侧两趾向下,数秒钟后突然放松,阳性表现同 Babinski 征;征夏菲征：用拇、示指捏压病人跟腱,出现拇趾背屈为阳性;7.掌下颌反射：用尖锐物体刺划手掌大鱼际皮肤时,出现同侧下颏部的肌肉反射性收缩;正常人 7%出现,当损伤时出现;脑干损伤临床表现 1.意识障碍 原发性脑干损伤的患者,伤后常立即发生昏迷,轻者对痛刺

5、激可有反应,重者昏迷程度深,一切反射消失;如有昏迷持续时间较长,很少出现中间清醒或中间好转期,应想到合并颅内血肿或其他原因导致的继发性脑干损伤;2.瞳孔和眼运动 改变眼球活动和瞳孔调节功能由动眼、滑车及外展等脑神经管理,它们的神经核均位于脑干,脑干损伤时可有相应变化,临床上有定位意义;中脑损伤时,初期两侧瞳孔不等大,伤侧瞳孔散大,对光反应消失,眼球向下外倾斜；两侧损伤时,两侧瞳孔散大,眼球固定;脑桥损伤时,可出现两瞳孔极度缩小,光反射消失,两侧眼球内斜,同向偏斜或两侧眼球分离等征象;3.去皮质强直 是中脑损伤的重要表现之一;因为中脑前庭核水平存在促进伸肌收缩的中枢,而中脑红核及其周围网状结构是

6、抑制伸肌收缩的中枢所在;两者之间切断时,便出现去皮质强直;表现为伸肌张力增高,两上肢过伸并内旋,下肢亦过度伸直,头部后仰呈角弓反张状;损伤较轻者可为阵发性,重者则持续发作;4.锥体束征 是脑干损伤的重要体征之一;包括肢体瘫痪、肌张力增高,腱反射亢进和病理反射出现等;在脑干损伤早期,由于多种因素的影响,锥体束征的出现常不恒定;但基底部损伤时,体征常较恒定;如脑干一侧性损伤则表现为交叉性瘫痪,包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性;严重损伤处于急性休克期时,全部反射可消失,病情稳定后才可出现;三偏征 1 偏瘫：是指患者半侧随意运动障碍;支配随意运动的神经纤维叫椎体束,该束是从大脑皮层运

7、动中枢中央前回的大椎体细胞发出的纤维,下行经过内囊到延髓下端交叉,到对例相应的脊髓前角细胞,再从前角细胞发出纤维支配骨骼肌;如内囊出血时,受损的椎体束是在交叉平面以上,故瘫痪发生在病故的对侧,出现对侧面、舌瘫及肢体瘫;2 偏身感觉障碍：指患者半侧的痛觉、温度觉和本体觉障碍;3 偏盲：一侧视束和视放射的神经纤维,来自两眼同侧的视网膜的神经纤维,经内囊后支到矩状裂视觉中枢,反映对侧视野,如内囊受损、视放射受损,则对侧视野偏盲;后组颅神经包括以下几组神经：A.舌咽神经 B.迷走神经 C.副神经 D.舌下神经 一舌咽神经舌支：支配舌后 1/3 味觉和腮腺分泌咽支：和迷走神经共同支配咽部感觉和咽部肌肉颈

8、动脉窦支：分布于颈动脉窦核颈动脉小球,将 BP 和血中的 CO2 浓度变化传入中枢,反射性调节 BP 和呼吸;鼓室神经：控制腮腺分泌;表现为,吞咽障碍,咽部感觉减退或消失;二迷走神经可分颈部：喉上、颈心支;胸部：喉返、支气管支、食管支、胸心支;腹部：胃前支、肝支、胃后支、腹腔支;损伤产生的症状可分为三方面：运动障碍、感觉障碍、植物神经功能失调运动障碍有失音、发音困难、吞咽困难、软腭运动麻痹和食道痉挛等,迷走神经是支配软腭和声带肌的运动神经;软腭麻痹造成进食时鼻腔反流和说话带鼻音;喉返神经麻痹造成喉麻痹,因声带肌麻痹声音嘶哑;植物神经功能失调：心率失常、胃扩张感觉障碍限于咽喉部喉部和外耳部;迷走

9、神经兴奋时主要表现为：心率减慢、血管扩张、血压下降、胃肠蠕动加快、平滑肌痉挛引起腹痛,还会出现恶心、呕吐等症状;当迷走神经过度兴奋时,可引起面色苍白、出冷汗、呕吐、心动过缓、血压降低,甚至心律失常、昏厥、抽搐、甚至心脏停搏等,称迷走神经兴奋综合症;三副神经是纯运动神经,有脑神经和脊神经两个根汇合成;受到病变时出现痉挛斜颈,受损时可见患侧胸锁乳突肌及斜方肌;如周围性瘫痪则头不能转向健侧,患侧耸肩无力,出现垂肩 四舌下神经也是纯运动神经,支配舌肌运动;伸舌时舌偏向患侧,缩舌时偏向健侧,有时说话笨拙;滑车神经：支配上斜肌 三叉：眼神经/下颌神经/上颌神经;三叉神经周围性完全损伤：感觉障碍：同侧面/口

10、腔/鼻黏膜感觉丧失,角膜反射消失;运动障碍：患侧咀嚼肌瘫痪,咬合无力 动眼：瞳孔对光反射,视力调节反射作用 视神经：传导视觉冲动 面神经：起于脑桥,面肌运动/泪腺/下颌下腺/舌下腺鼻黏膜腺/舌前 2/3 味蕾 展神经：外直肌,眼球不能外展,产生斜内肌 受损：前额叶：一侧无明显症状,双侧表现性格、判断力、理解力变化 枕叶：视力 顶叶：感觉、失语症、失读症 颞叶：听力、失语、幻视、幻嗅、海马记忆障碍 胼胝体：失语、面肌麻痹、肢体失用,同向偏盲 内囊：三偏 基底节：肌张力增高或降低,运动增加或减少 副交感神经：增进胃肠的活动,消化腺的分泌瞳孔缩小以减少刺激心跳减慢,血压降低,支气管缩小 交感神经兴奋

11、能引起腹腔内脏及皮肤末梢血管收缩、心搏加强和加速、新陈代谢亢进、瞳孔散大、疲乏的肌肉工作能力增加等 颅内压增高时 1.脑血流量下降,脑缺血甚至脑死亡 2.脑位移和脑疝 3.脑水肿血管源性/细胞毒性 4.库欣反应：颅内压增高时,血压上升,心率脉搏下降,呼吸紊乱,体温升高;5.胃肠功能紊乱及消化道出血 6.肺水肿,颅内压升高,BP 上升,左心室负荷过重 腰穿前：1 凝血功能 2 排空膀胱 腰穿后：1 敷料 2 去枕平卧 4-6 小时 3 记录压力/颜色/形状 部位：第 3-4 或 4-5 腰椎 脑脊液：Cl：120-131 葡萄糖：蛋白：腰穿禁忌征 1.颅压明显升高,有脑疝迹象 2.病情危重/躁动

12、不安 3.局部皮肤/皮下组织/脊柱感染 4.急性脊髓损伤 5.凝血功能障碍 6.椎管内占位性病变 腰穿 3 管血：1.细菌培养 2.化学分析和免疫学检查 3.一般性状检查和显微镜检查 压力：70-200mmH2O 即血性/粉红色,出血 淡黄色/红黄色：出血,红细胞已破坏,血浆蛋白进入 csf 云雾状：白细胞300102蛋白质升高,大量细菌,真菌,脑膜炎 CSF 中 糖,明显减少：化脓性脑膜炎 轻中度减少：脑膜炎/脑膜癌/转移癌 造成或稍高:病毒感染时 氯,脑膜炎：下降 剧烈呕吐,因血氯下降而下降 蛋白质,升高：中枢神经系统感染/脑子里/椎管梗阻/脑出血 休克：低血容量性/感染性/过敏性/神经性

13、/心源性 腰大池引流管：1.放置 3-4 天,一般不超过 5-7 天 2.引流量 150-350ml/d,10-15ml/h,正常脑脊液分泌 400-500,故每日不超过500ml 3.并发症：颅内感染/低颅压/颅内血肿/拔管指征：1.色清/理化性质正常 2.拔管前一天夹管,观察是否颅压高/或复查 CT 3.拔管后缝合,观察是否漏夜 一套湿衣服 500ml,24 小时呼吸道蒸发 500ml,前列地尔凯时：1.改善心脑血管微循环障碍 2.抑制血栓形成 压腹试验：以拳头用力压迫病员上腹部或令其屏气,使下腔静脉及下胸段以下硬脊膜外静脉充血,引起上述水平以下脑脊液压力的迅速上升,可了解下胸段及腰骶部的

14、脊髓蛛网膜下腔以及腰穿针和测压管有无梗阻;正常时压力升高约为初压的两倍,压迫停止后压力迅速下降至初压水平;AVM 是一种先天性脑血管病;主要缺陷是脑的部分动脉与静脉之间缺乏毛细血管,使部分脑动脉与脑静脉直接相通形成脑动静脉瘘性畸形,导致脑血液动力学上的紊乱,临床上以反复的颅内出血、抽搐、短暂脑缺血发作及进行瘫痪为主要表现;海绵状血管瘤是指由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团,主要临床表现依次为癫痫%、颅内出血%、神经功能障碍%和头痛 颈内动脉海绵窦瘘 CCF 是指颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂,与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通,导致海绵窦内的增高而出现一系列临床表现 烟

15、雾病又名 Moyamoya 病,脑底异常血管网,是一组以 Willis 环双侧主要分支血管颈内动脉虹吸段及大脑前、中动脉,有时也包括大脑后动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞,继发出现侧支异常的小血管网为特点的脑血管病;脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或和循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加,脑室系统扩大或和蛛网膜下腔扩大的一种病症;枕大孔区综合征特征性表现;1.后组、损害症状：出现吞咽或发音困难,斜颈与舌肌萎缩等;2.颈神经根受损及脑膜刺激症状：枕颈部放射性疼痛,手指发麻及上肢肌肉萎缩,后枕部感觉减退;颈项强硬,枕颈部压痛,强迫头位等;3.延髓及颈髓损害症状：包括和脊髓丘脑束征,如进行性四肢无

16、力或感觉异常,可有括约肌功能障碍,晚期可出现呼吸困难等;4.小脑受损症状：如眼球震颤,步态不稳,等;5.腰穿时可有脑脊液梗阻及颅内压增高的征象;胰岛素 速效：正规,诺和灵 R 中效:诺和灵 N,优泌林 N 长效：来得时 脑的重量占体重的 2%-3%,但其所需要的则占心输出量的 15%-20%;脑血流量=脑灌注压 cpp70-90/脑血管阻力 =平均动脉压 map70-100-颅内压 icp =舒张压+1/3 脉压差 脊髓和脑,脊髓分灰质和白质,灰质分前角和后角,前角-运动,后角-感觉 脊髓空洞症是慢性进行性脊髓变性疾病,病变多位于颈、胸髓；当累及延髓,称为延髓空洞症;其病变特点为脊髓主要是灰质

17、内形成空腔及胶质增生;临床表现感觉障碍/运动障碍/自主神经障碍/Horner 征/骨关节皮肤营养障碍;可按压颈外及腹部,观察脊髓压力 Horner 征表现为瞳孔缩小,眼睑下垂及眼裂狭小,眼球内陷,患侧额部无汗;炎症者行抗感染治疗；肿瘤者行化疗、放疗、手术等治疗；原发病的对症、支援、增强免疫治疗;压颈试验：烟雾病：名称 小于 大于 正常值 Glu：25 ：115 160 135-155 Hco3：10 40 22-27 Ph：20 65 35-45 K：3 6 ：37,50 重肝病 12-14s Aptt：20 80 24-36s Wbc：50 4-10109 Plt：20,10 血液科 100

18、-300 Hb：55 113-151 Po2 80-100 血小板正常值 10-30 万/ul 低钾血症：原因 1.碱中毒：细胞内 H细胞外,细胞外 K细胞内转移 2.症状过量胰岛素 神经肌肉：1.心血管：2.泌尿：3.内分泌：4.消化：5.心电图：ST 段压低,T 波压低/增宽/倒置,Q-T 延长 1 基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位,豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节;基底节出血又可以细分为：壳核出血,丘脑出血,尾状核头出血等;壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位,约占 50%60%,主要有豆纹动脉外侧在破裂引起,出血后可突破至内囊,临床表现与血肿的部位和血肿量有关,中大

19、量出血时常见的症状主要表现为内囊受损的引起的对侧偏瘫,还可有双眼向病灶一侧凝视,偏身感觉障碍等;出血量大时影响脑脊液的循环,压迫脑组织产生短时间内昏迷、呼吸心跳受影响,甚至出现短时间内死亡,出血量小时仅表现为肢体症状,临床上较为多见;丘脑出血：相对壳核出血发生率较低,主要由于丘脑穿支动脉或者丘脑膝状体动脉破裂导致,丘脑出血的特点除与壳核出血类似的症状如偏身运动障碍、感觉障碍等,可出现精神障碍,临床上常见的有情绪低落、淡漠等,还可出现痴呆、记忆力下降等症状,出血量较大亦可短时间内危急生命;由于位置靠近第三脑室,丘脑出血症状容易反复,还易出现持续性顽固高热等症状;各种出血表现症状：1 内囊出血：1

20、 偏瘫：是指患者半侧随意运动障碍;支配随意运动的神经纤维叫椎体束,该束是从大脑皮层运动中枢中央前回的大椎体细胞发出的纤维,下行经过内囊到延髓下端交叉,到对侧相应的脊髓前角细胞,再从前角细胞发出纤维支配骨骼肌;如内囊出血时,受损的椎体束是在交叉平面以上,故瘫痪发生在病故的对侧,出现对侧面、舌瘫及肢体瘫;2 偏身感觉障碍：;脊髓后角支配感觉 3 偏盲：一侧视束和视放射的神经纤维,反映对侧视野,如内囊受损、视放射受损,则对侧视野偏盲;2 脑桥出血：针尖样瞳孔,出血破入脑室立即出现深度昏迷,中枢性高热,去大脑强直,并可伴有消化道出血;3 垂体危象：DSA 并发症：1.颅内出血 2.血管痉挛 3.造影剂

21、过敏 4.下肢深静脉血栓 5.穿此处血肿 呼吸机：每分钟通气量 MV=呼吸频率常用 10-16 潮气量成人 7-12ml/KG,成人每分钟 MV=体重 100 口：R：16-20 P：60-100 腋：36-37 直肠：胰岛素注射：1、消毒,大于 6cm 2、绷紧、或者捏起皮肤 3、30-40 度进针,2/3 4 抽回血 注意事项：1 三查七对 2 告知患者注射部位,还包括肚脐周 5cm 以外的腹部及大腿外侧 3 了解患者已准备好食物,嘱其按时进食 冬眠亚低温治疗：先用药物阻滞自主神经、病人御寒反应消失、进入昏睡状态,再进行物理降温;否则,病人一旦出现寒战,可使机体代谢率升高、耗氧量增加、无氧代谢加剧及体温升高,反而增高颅内压;体温过低引起心律失常、低血压、凝血障碍等,以每小时下降 1 度为宜,体温高于35 度则不理想;冬眠药物最好静脉滴注,便于调节;严密观察：除护理常规及脑外科神经观察,如脉搏大于 100 收缩压小于 100,呼吸减少或不规则,应停止;饮食：由于机体代谢率下降,减少补液,肠蠕动减弱,观察有无胃储留、腹胀、便秘、消化道出血;并发症：低血压 冻伤 压疮 误吸 硬脑膜静脉窦,又称硬脑膜窦,为硬脑膜的两层在某些部位分开,内衬内皮细胞,构成特殊的颅内静脉管道,输送颅内静脉血;窦内无瓣膜,窦壁无平滑肌,不能收缩,故硬脑膜窦损伤,出血较多;