重点环节质量管理.pdf

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1、DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 1 护理重点环节质量管理规范 一、导管护理规范.2 二、病情“九知道”.3 三、鼻饲、营养规范.4 四、住院患者安全风险防范“七防七必须”.6 五、住院病人健康教育要求.7 六、护理交接班管理规范.9 七、压疮预防护理管理规范.10 八、预防跌倒护理规范.11 九、静脉输液管理规范.12 十、输液通道封管护理规范.14 十一、护理输血规范.17 十二、口服药发放规定 19 十三、血糖监测管理规范 20 十四、疼痛护理管理规范 21 十五、临床路径规范.22 DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 2 一、导

2、管护理规范 导管种类 导管包括胃肠减压管、导尿管、腹腔引流管、胸腔引流管、膀胱造口管、T 管、腹腔双套管、胃肠造口管等各种引流管。护理要求 1、导管固定牢固，美观，引流通畅。引流袋悬挂于引流口5060cm 处，引流管需高于引流袋；2、导管标识清楚按导管护理规范管理；3、导管周围皮肤需保持清洁，敷料及时更换地，无胶布痕迹；4、护士定时检查导管是否引流通畅、无扭曲；5、引流液每日晨倾倒，引流量较多时应及时倾倒，引流液不得超过容器的 2/3；6、观察引流液的量、颜色、性状、记录于危重护理记录单并需交接；7、更换引流袋时注意无菌操作，消毒连接口；8、负压引流袋需保证有效负压，腹腔双套管保持有效负压；9

3、、护士能说出引流管的作用及护理要求；10、患者了解引流管的作用及配合注意事项；11、床单位清洁、干燥、床单位潮湿或有污渍应及时更换；12、引流液的颜色、性状和量异常及时通知医生。DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 3 二、病情“九知道”1、病人姓名、年龄 2、诊断 3、主要病情 4、治疗 5、护理措施 6、心理、睡眠 7、饮食 8、二便 9、异常化验结果、阳性体征 DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 4 三、鼻饲、营养护理规范 鼻饲管 1、固定要求：牢固、美观、舒适、清洁、通畅。2、固定方法：采用分叉交织法、蝶翼法、吊线法、固定带法、挂耳

4、法固定。3、用毕要求：胃管开口端反折，用纱布包裹，夹子夹紧或胶布裹紧。有盖子的胃管直接将盖子盖紧。4、管道维护：每次暂停输液时，用 3050ml 生理盐水或灭菌注射用水冲洗管道，平时每隔 8 小时冲洗管道一次。输注管道每日更换一次。5、管道更换：普通鼻胃管两周更换一次、带导丝鼻胃管 45 天更换一次。不能在已置入体内的管道中再插入导丝，以免钢丝刺破管道或直入侧孔引起胃肠道损伤。肠内营养输注 1、经鼻胃管及其它营养管在喂养之前，必须确证高端的位置。2、采用 30-45半卧位喂养，控制速度，气管切开者气囊充足可减少误吸。一旦发生误吸应立即停止输液，用力咳嗽、吸引器吸引等方法清除气管内液体或颗粒。3

5、、遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则，根据医嘱和病人的耐受程度调节滴速.4、营养液输入的温度一般为 35-37。5、肠内营养配置后置冰箱保存，24h 内使用，输注前 30min-1h 取出恢复至室温。DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 5 6、营养袋及输注管每 24h 更换，肠内营养液在常温中使用时间不得超过 8 小时。评估肠内营养患者 1、根据病人治疗及活动需要，采用持续输注和循环输注法。2、普通患者每天刷牙 12 次。昏迷患者第天冲洗口腔数 1/4h 次并使用润唇膏。3、记录 24h 尿量、排便次数与性状。根据医嘱监控血糖的变化。4、肠内营养

6、期间有腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不适应症状，应立即停止肠内营养。5、每天留 24h 尿测定氮平衡，每周称体重 1-2 次；测定血桨蛋白 1 次周，测定上臂臂围等参数，评估营养状况。DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 6 四、住院患者安全风险防范“七防七必须”七防 防跌倒、防坠床、防压疮、防拔管、防烫伤、防走失 七必须 1、入院后做好宣教，特殊病人 24h 陪护。2、住院病人必须着病号服。3、住院病人必须人佩戴腕带。4、住院病人必须在病区留下家属联系号码并保持通畅。5、潮湿地面必须的提示牌。6、每周病区安全员须检查消防设备、上墙监护仪、输液吊轨、吊杆是否牢固，及时

7、报修。7、ICU 病人必须在护士视线范围内。DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 7 五、住院病人健康教育要求 一、入院教育 应在 2 小时内完成，并将评估重点和教育效果进行交班。1、病人对本病区熟悉情况，了解病人第几次入院。2、评估病人的身体状况、心理状况、文化程度。3、酌情向病人及其家属介绍医院区环境，负责的医护人员，病区生活设施使用方法及规定，住院规章制度，作息、开饭诊疗时间，标本留验方法及放置地点等，评价教育结果并记录。4、记录方法：在教育对象栏中以“”形式选择病人或（和）家属。在效果评价栏中，根据教育效果在相应的“基本掌握”、“掌握”空格中以“评价时间/护士

8、签名”形式记录。二、住院教育 应在住院不同阶段根据病人的病情、治闻、检查、用药反应、护理特点和健康问题的需求，分期制定符合个体教育的计划并利用生活护理、观察病情、护理操作、术前准备、巡视病房等各种时机，适时对病人进行观念更新、知识灌输和行为指导。DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 8 1、根据入院教育评估的交班，酌情评估病人的疾病相关知识、学习需求、社会背景等。2、结合病人学习需求以及病情、诊疗、护理需求，激发病人学习愿望，帮助病人分析、确定各期健康教育的内容。重点：做好个人卫生的方法和意义，一般饮食及营养指导，安全指导（七防：防跌倒、防坠床、防烫伤、防走失、防压疮

9、、防拔管、防误吸），术前准备内容（备皮、备血、用药、置管），深呼吸、咳嗽、排痰方法指导，疼痛处理方法，麻醉方式及配合，术后并发症的行为训练，术后活动康复技巧及意义。3、各期健康教育后进行评价并及时记录。效果不理想时分析原因，修改计划后重新进行。4、专科部分教育：充分体现专科特点，因科室而异。三、出院教育 应在出院前三天进行，慢性疾病人出院教育在住院期间即可进行。1、评估病人住院教育掌握情况。2、结合病人疾病和康复的相关知识掌握情况及身体恢复状况，帮助病人及家属分析、确定出院教育内容。重点；出院手续及途径、休息、营养、活动指导、复诊时间、所需材料、途径及咨询方法、专科专家门诊的时间等。3、根据专

10、科特点进行相应的教育。评价效果并及记录。注意：病人处于下列情况时暂不进行健康教育，通过适当方法缓解或消除后酌情进行。1、有疼痛、恶心呕吐、发烧等不适。2、睡眠不充足、精神状态欠佳。DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 9 3、有定向力障碍。4、有焦虑、恐惧、愤怒、不信任等不良心理状态。5、表飘带露出不愿意接受学习时。6、急诊入院或病情危重不能接受教育指导时。六、护理交接班管理规范 四看 1、看交接本：全日患者流动情况、新入、重危、手术及有特殊病情变化患者的重要病情，执行所给予的医疗处理及护理措施是否记录正确、有无遗漏；2、看医嘱本：医嘱是否及时、是否准确执行；3、看体

11、温本：是否按规定测体温，有无高热或突然发热患者；4、看各项护理记录：是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏或错误。五查 1、查新入院病人的初步处理、病情变化者的情况；2、查危重、老年、儿童、行动不便瘫痪病人的皮肤情况；3、查手术患者准备情况；4、查大小便失禁病人被服是否清洁、干燥；DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 10 5、查术后病人伤口引流管和是否排气、排尿情况。一巡视：1、对重点病人进行床边巡视 2、床边交接危重病人病情 3、床边交接手术病人的术前准备情况 4、交接病人的特殊检查治疗情况 5、床边交接病情的特殊变化的病人 6、交接精神、心理异常的病人 7、交接

12、术后病人皮肤、伤口及切口情况 8、交接术后病人导管、引流液的质和量 9、交接输液病人的输液种类及滴速 七、压疮预防护理管理规范 一、压疮预测预防两及时、两应用、一保证两及时：1、及时进行入院评估（2h）和再评估（根据病情）。2、及时上报压疮患者以及压疮高危患者。两应用：1、应用 Braden 评分表作压疮预测预防评分工具。2、应用压疮预防指南制定压疮预防措施。一保证：保证健康教育落实 备注：对转入、手术后、长时间操作后 2h 内、病情有变化、首次评分18 分等病人均有复评时记录。二、压疮预测预防自查五必须 DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 11 1、压疮发生危险者

13、必须有标识 2、压疮发生危险者必须有预防护理记录 3、必须正确使用翻身及转运工具 4、必须正确使用气垫床等减压装置和敷料 5、必须按指南要求有相关记录 三、皮肤护理四保证 1、保证皮肤清洁无异味 2、保证皮肤干燥无浸渍 3、保证皮肤完整无压痕 4、保证皮肤床单、衣裤清洁干燥 八、预防跌倒护理规范 安全预防措施 1、向患者和家属教育安全预防措施。2、患者腕带上黏贴红色“预防跌倒”警示标知。3、指导患者走动时穿防滑鞋。4、指导患起床或久蹲/久坐后站立动作要缓慢，并有旁人协助。5、指导患者需要时衣服请求帮助，如上厕所，起床。6、保持病室通道和病房走廊无障碍物。7、及时清除地面上的积水、油、冰、水果皮

14、。8、有台阶的地面用颜色醒目标识。DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 12 9、转弯处有足够照明。10、患者能可及床边呼叫铃及必需品。同时必须执行以下医院制度 1、预防跌倒/压疮管理制度 2、保护性约束具的使用管理制度 患者发生坠床/跌倒 1、勿移动/搬运患者，评估损伤部位 2、根据损伤情况采取合适的搬运方法 3、评估生命的体征，根据需要采取治疗和护理 4、报告医生和护士长 5、通过不良事件平台上报 九、静脉输液管理规范 液体巡视两及时、两不准、一保证 两及时 及时更换液体 及时发现并处理输液故障和输液反应 两不准 不准工勤人员及陪护人员更换液体和拔针 不准将未输的

15、液体或空瓶放于病人的床头柜上 一保证 DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 13 确保输液病人“三送”到位（送饭、送水、送便器）商品检查环节三查、四看、五掌握 三查 加药前查 输液前查 更换液体时查 四看 看液体与药品的有效期 看玻璃有无裂纹 看瓶盖有无松动 看液体有无杂质、变色、浑浊、沉淀 五掌握 掌握药物的性能、给药途径与方法 掌握药物的主要作用及配伍禁忌 掌握药物的常用剂量 掌握药物的毒吞副作用及其预防 掌握输液反应的临床表现与处置方法 加药环节做到一合理、两不宜 一合理 合理安排各类药物、液体的输入顺序 两不宜 加药时间不宜过早 DP05b_205_215TC

16、005 092-661 解决方案 14 一瓶液体内同时加入药品种类不宜过多 十、输液通道封管护理规范 封管护理的正确步骤 1、肝素液封管顺序（SASH）：S 生理盐水（PICC：510ml，CVC：10ml）A 给药S 生理盐水（PICC：510ml，CVC：10ml）H 稀释肝素液 2、生理盐水封管顺序（SAS）：S 生理盐水（PICC：510ml，CVC：10ml）A 给药S 生理盐水 3、肝素帽每 7 天更换 1 次，治疗间歇期每 7 天对 PICC 或 CVC 导管进封管 1 次。DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 15 正压封管推注方法 脉冲式冲管法，在导

17、管内造成小漩涡，加强冲管效果。采用连续不间断边推药液边旋转退针头的方法。外周静脉留置针选用 5ml 注射器、中心静脉导管选用 10ml 以上注射器，封管液推注速度宜慢（速度过快，会使血管内局部压力骤增，导致血管壁通透性增加而引起局部血管变硬变肿），拔出针头立即关闭套管针上的输液卡。封管液的量 （一）外周静脉留置针用量成人为 2-3ml，儿童为 2 ml。（二）中心静脉导管封管液的最小量应为导管和附加装置容量的 2 倍，即（导管容积+附加装置容积）*2。（三）动脉导管封管用量为 1-2ml。封管液种类及浓度 （一）外周静脉留置针 1.成人可选择生理盐水或肝素液。肝素液浓度为 10-100U/ml

18、，其常见几种浓度配制方法如下：（1）100U/ml 肝素封管液 抽取 1.25 万U肝素针 1.6ml+100ml 生理盐水 （2）62.5U/ml 肝素封管液 抽取 1.25 万U肝素针 1ml+100ml 生理盐水 （3）50U/ml 肝素封管液 抽取 1.25 万U肝素针 0.8ml+100ml 生理盐水 （4）25U/ml 肝素封管液 抽取 1.25 万U肝素针 0.4ml+100ml 生理盐水 DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 16 2.儿童可选择生理盐水或肝素液。肝素液浓度为 1-10U/ml，其常见几种浓度配制方法如下：（1）新生儿：0.5U/ml

19、肝素封管液 配制方法：第一步：抽取 1.25 万U肝素针 0.8ml+0.2ml 生理盐水（5000U/ml）第二步：抽取 5000Uml 肝素液 0.1ml+0.9ml 生理盐水（5000U/ml）第三步：抽取 500U/ml 肝素液 0.1ml（50U）加入 100ml 生理盐水（2）3 岁：2.5Uml 肝素封管液 配制方法：第一步：抽取 1.25 万U肝素针 0.4ml+0.6ml 生理盐水（2500Uml）第二步：抽取 2500Uml 肝素液 0.1ml（250U）加入 100ml 生理盐水（3）4-6 岁：5Uml 配制方法：第一步：抽取 1.25 万U肝素针 0.8ml+0.2

20、ml 生理盐水（5000 Uml）第二步：抽取 5000 U/ml 肝素液 0.1 ml（500 U）加入 100 ml 生理盐水（4）7-14 岁：12.5 Uml 抽取 1.25 万U肝素针 0.2 ml 加入 100 ml 生理盐水即可（5）成人 2-3 Uml 抽取 1.25 万U肝素针 2ml 加入 100 ml 生理盐水即可（二）经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）1.应根据 PICC 导管的类型、患者过敏吏、输入的液体选择生理盐水或肝素盐水定期封管，使用肝素液时要注意观察有无血小板减少的症状及体征，以及输入液是否和肝素DP05b_205_215TC005 092-661 解

21、决方案 17 有配伍禁忌。2.封管液浓度同外周静脉留置针 3.特殊疾病封管液参考浓度（成人）（1）血液病患者：62.5 Uml（2）血液病患者：75 Uml 抽取 12.5 万 U 肝素针 1.2 ml（7500 U）加入 100 ml 生理盐水即可。（3）肝硬化患者：125 Uml 抽取 1.25 万 U 肝素针 2 ml 加入 100 ml 生理盐水即可（三）中心静脉导管（CVC）封管液浓度同 PICC（四）动脉导管 肝素盐水 4 Uml，配制方法如下：第一不：将 1.25 U肝素液 2 ml 加入 500 ml 生理盐水即可（4 U/ml）封管液保存方法 开启的生理盐水与配制好肝素封管冰

22、箱内保存 24 小时。十一、护理输血规范 合血标本采集与送检 1.护士进行血样采集，一次执行一条医嘱。2.采集血样前，护士须持输血申请单和医嘱旁核对患者姓名、性别、住院号。DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 18 3.血样采集后，立即填写标本管信息（包括：患者姓名、科室、床号、住院号），采集完成后，护士签名，同时填写采集时间。4.保障中心工作人员将标本送达输血科，须临时性子扫描或与输血科工作人员在标本接收登记本上双查双签。5.对于急诊标本送检前须由科室护士电话告知输血科，提醒其注意即时接收标本。血液领发 1.由具有取血资质的工作人员凭经治医生签名的取血单到输血科领取

23、血液成分，双方共同出声核对取血单、发血单上信息，血袋标签上各项内容，检查血袋有无破损、渗漏与血液质量外观。核对无误后，双方共同签字，发出血液。2.取血人员携带专用血液运输箱取血。治疗性用血一次取血量不得超过 400 ml（或 2 单位），快递大量输血（如手术及抢救用血）一次取血量原则上不超过 800 ml（或4 单位）。血液制品一经发出，一律不得退回。3.取出的血液应立即送往临床科室，不应延误。血液输注 1.护士在接收血液时，记录接收时间，与取血人员共同核查送达血液是否正确，包括：患者姓名、性别、科室、床号、住院号（或 ID 号）、血型、血液成分、配血结果和取血量，并双人签字。如血液核查不一致

24、，应立即告知输血科，在半小时内送回。2.在患者输血肖，护士与核对者须床旁询问患者（或其家属）姓名、住院号（ID号）和血型等内容，并双人出声查对。查对发血单内容和血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏和血液质量外观，核对无误双人签字后方可输血。对于意识丧失且家属不在场的患者，由两名医护人员在床边持病历进行核对，并做好记录。3.取回的血液应在 30 分钟内开始输注，4 小时内输注完毕。每单位红细胞输注应DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 19 控制在 90-120 分钟内；血桨应在解冻后 4 小时内输注；冷沉淀、血小板应以受血者可耐受的最快速度输注，60 分钟内完成。

25、血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射的生理盐水。患者监护与输血不良反应的处理 1.输血过程中，护士须随时观察受血者情况。2.输血前 15 分钟，护士须记录患者基础观察（包括：血压、脉搏、呼吸和体温），并签名。3.输血开始后 15 分钟内，护士须再次记录患者基础观察，对快速输血或婴幼儿、意识不清不能表述自我感受的受血者，应频繁观察。4.患者一旦出现输血不良反应，须停止或者减慢输血，保持静脉通路，并予以紧急处理，同时封存血袋和输血器材，并报告医生和通知输血科。临床科室医护人员须逐项填写输血产良反应报告单与封存的血袋和输血器材一起送交输血科检测、处置。5.输血结束后 60 分钟内，护士须最

26、后记录患者基础观察，在随后 24 小时内继续观察患者是否发生迟发性输血反应。输血结束 1.输血完毕后，护理人员须及时完善相应的输血护理记录。2.如果患者还需输注其他血液成分，输注前都要重复核查患者信息，只能用 09%生理盐水冲洗输血器后再输注；如果需要输注其他液体，应使用适合溶液的新的输液器。3.输液完的血袋应标注科室、床号及受血者姓名，科室指定人员在当日内送交输血科，输血科保存至少 24 小时，再按医疗废物统一处置。十二、口服药发药规定 1.严格三查七对，按次发药；DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 20 2.发药到手，如病人不在，应将药品带回，待其回来后再发；3

27、.原则上看服到口，当时未服入的，应巡视督促下，因故不服的应收回，并通知医生；4.为卧床病人发药时，备水帮助其服药；5.必要时为病人将药物碾碎。有刺激或污染牙齿的药液酸性药液，铁剂及碘剂水溶液应给与吸管吸入；6.必须时对病人就药物的主要作用，副作用和不良反应进行答疑；7.严格用药时间的药物确保按时服用，特殊情况涌按时服用的药物应通知医生；8.严格口服药的交接工作；9.治疗性、维持性用药，原则上不允许因欠费停药。DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 21 十三、血糖监测管理规范 储存三保证 保证针头一次使用的患者签署知情的同意书 保证胰岛素有开瓶日期、时间 保证胰岛素笔上

28、无针头 护士五掌握，一必须 五掌握 1.掌握低血糖风险预案 2.掌握胰岛素种类及注射时间 3.掌握各种性糖药物种类及服药时间 4.掌握规范相关内容 5.掌握网站相关内容 一必须 护士必须从网站上打印相关教育资料交予患者，便于患者掌握 患者四了解 1.了解低血糖症状 2.了解低血糖自救原则 3.了解护士指定的个性化饮食方案 4.了解胰岛素注射部位 低血糖两及时 发现及时 处理及时 DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 22 十四、疼痛护理管理规范 疼痛评估两及时、两正确、一记录 两及时 1.及时进行入院评估和再评估 2.及时评估疼痛缓解程度 两应用 1.应用数字等级评定

29、量表作为疼痛评估方法 2.应用面谱表情评分为交流障碍的患者进行疼痛评分 疼痛用药一指导、两观察 一指导 正确的指导和宣教 两观察 1.观察药物不良反应及副作用 2.观察和处止痛设备的故障 苏太尼贴“3P”原则 Prrpare（清洁）选择干净、干燥、无破损及少毛发的皮肤 Peel（撕开）撕开保护膜，不可剪开，保留外包装 Press（按压）用手掌按压至少 30 秒，确认粘贴完好，特别是边缘部分 DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 23 十五、临床路径规范 组织管理 成立临床路径小组，组长为科室主任，成员为科室医疗、护理人员。设立个案管理员，由主治医师以上人员担任。进入临

30、床路径的患者应当满足的条件 诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目和护理。进入临床路径的患者出以下情况之一时，应当退出临床路径：1.在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他严重影响临床路径实施的情况；临床路径的变异的处理 临床路径的变异是指患者在接受诊疗护理服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当亲笔遵循以下步骤；1.记录 医护人员应当及时将变异情况记录在

31、医师版和护理版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。2.分析 经治医师、护士应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 24 处理措施。3.报告经治医师应当及时向科室临床路径领导小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。4.讨论 对于较普通的变异，科室临床路径领导小组应当组织科内讨论，找出变异的原则，提出处理意见，也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。临床路径评价与持续改进 临床路径实施的过程评价

32、，内容包括：相关制定的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。临床路径实施效果评价，内容包括住院天数、照顾品质、医疗费用、病人满意度、工作人员满意度等。DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 25 附：一、Rraden 压疮危险因素评估表 项目 1 分 2 分 3 分 4 分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可能坐椅子 偶尔行走 未受限 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 非常好 营养 非常差 可能不足够 足够 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问

33、题 无明显问题 评分18 分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施。15-18 分有轻度危险，13-14 分有中度危险，12 分为压疮发生高度危险。年龄70 岁者分值提升至 15-18 分为轻度危险。二、压疮分期 美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007 年版 1.可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。2.I 期皮肤完整、发红、与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。3.II 期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 26

34、泡。4.III 期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼未暴露，可有结痂、皮下隧道。5.IV 期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。6.不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。三、静脉炎分级标准 美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准 2006 版 级别 临床分级标准 0 没有症状 1 输液部位发红有或不伴有疼痛 2 输液部位疼痛有发红和（或）水肿 3 输液部位疼痛有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度2.5cm（1 英寸），有脓液流出 四、糖尿病足的 Wagner

35、分级法 分级 临床表现 0 级 有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡 1 级 表面溃疡，临床上无感染 DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 27 2 级 较深的溃疡，常合并软组织炎（cellulitis），无脓肿或骨的感染 3 级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4 级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5 级 全足坏疽 五、婴幼儿或意识障碍患者 疼痛评估（FLACC）量表 项目得分 0 1 2 面部表情（Face）无特定表情或笑容 偶尔面部扭曲或皱眉 持续颤抖下巴，紧缩下颚，紧皱眉头 腿部活动（Legs）正常体位或放松状态 不适地，无法休息，肌肉或神经紧张，肢体间断弯曲/伸展 踢或拉直腿，高张力，扩大肢体弯曲/伸展，发抖 体位（Activity）安静平躺，正常体位，可顺利移动 急促不安，来回移动。紧张，移动，犹豫 卷曲或痉挛，来回摆动，头部左右摇动，揉搓身体某部分 哭闹（Cry）不哭不闹 呻吟或啜泣，偶尔哭泣，叹息 不断哭泣，尖叫或抽泣，呻吟 可安慰度（Consclability）平静的，满足的，放松，不要求安慰 可通过偶尔身体接触消除疑虑、分散安慰有困难 DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案 28 注意 评估总分：0=放松、舒服，13=轻微不适，46=中度疼痛，710=严重疼痛，不适或两者兼。鞠躬尽瘁，死而后已。诸葛亮