2017科室医疗质量与安全小组活动记录文本.pdf

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1、-.-word 可编辑.科室医疗质量与安全小组活动记录 一月份质量与安全小组活动记录 时间：2017 年 1 月 5 日 地点:示教室 主持人：参加人员:全体医护人员 记 录 人：活动主题：院感管理 活动内容及结果:1、检查医护人员七步洗手法，并检查院感管理情况；2、做好科室感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。存在问题及原因分析：1、手卫生不到位；2、执行无菌操作不力；3、自身防护不认真。改进措施：1、通过现场演示再次认真学习七步洗手法，人人过关；在检查下一个病人前严格手消毒；2、所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽；3、和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发

2、生-.-word 可编辑.及时上报处理；4、需对治疗室行早晚消毒各消毒一次；5、完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作。-.-word 可编辑.二月份质量与安全小组活动记录 时间:2017 年 2 月 10 日 地点:示教室 主持人：参加人员：全体医护人员 记 录 人:活动主题:核心制度-交接班制度的落实 活动内容及结果：1、抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时；-.-word 可编辑.2、检查交接班记录是否及时书写；3、检查交接班记录内容是否准确反映值班情况；4、是否完善交接班记录书写合格率的统计工作；5、现场考核，抽取 1-2 名医务人员了解其对交接班

3、制度的掌握情况。存在问题及原因分析：1、接班人员未能提前到班 2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位 3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞。改进措施:1、再次强调接班人员必须提前 15 分钟到岗，迟到罚款 100 元/次；2、学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班；3、交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点;4、完善交接班记录书写合格率的统计工作。-.-word 可编辑.-.-word 可编辑.三月份质量与安全小组活动记录 时间：2017 年 3 月 12 日 地点:区示教室 主持人：参加人员：全体医护人员 记 录 人:

4、活动主题:知情谈话制度的落实 活动内容及结果：抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况；组织学习本科室特殊检查、特殊治疗等知情谈话制度；实际考察医生如何进行知情谈话；征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。存在问题及原因分析：1、对知情谈话的重要性认识不足；2、知情谈话不到位，不能抓住重点;3、谈话的技巧性不够.改进措施：1、组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课,谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围；-.-word 可编辑.2、谈话前要有提纲，突出重点;3、年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧,还要多学习多总结，每天都要有记录。-.-wo

5、rd 可编辑.四月份质量与安全小组活动记录 时间：2017 年 4 月 20 日 地点：示教室 主持人：参加人员:全体医护人员 记 录 人：活动主题：抗菌药物的合理使用 活动内容及结果：核查疑似感染病人标本送检率；-.-word 可编辑.核查感染病人使用抗生素时间情况;核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度；现场考核，抽取 1-2 名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的掌握情况。存在问题及原因分析：1、抗菌素使用率较高；2、各种标本送检率不达标；3、部分感染病人使用时间过长现象。改进措施：1、已和医院的抗生素使用管理规定一致，术前及感染病人需使用抗生素的需经科主任同意审批后使用；2、坚决执行院

6、感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检；3、规定一般抗生素使用不得大于两周,特殊感染或严重感染的需经讨论后决定。-.-word 可编辑.五月份质量与安全小组活动记录 时间：2017 年 5 月 13 日 地点：示教室 主持人:参加人员:全体医护人员 记 录 人：活动主题:核心制度三级查房制度的落实-.-word 可编辑.活动内容及结果：1、抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况；2、抽查每个医生 20 份既往住院病历；3、现场考核。抽取 1-2 名医务人员了解其对三级查房制度的掌握情况。存在问题及原因分析：1、住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位,有问题未能及时向上级反映，执行上级

7、医师查房医嘱打折扣；2、主任主治查房不及时,分析问题不详细重点不突出，记录不完整；3、部分医师未能对查房记录进行补充修改，签名不及时.改进措施：1、学习有关文件,清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每天查房,主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行；2、上级医师查房时尽量多讲一些,把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科进展；3、主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名.-.-word 可编辑.六月份质量与安全小组活动记录 时间：2017 年 6 月 23 日 地点:示教室 主持人：参加人员：全体医护人员-.-word 可编辑.记 录 人：活动主题：病

8、历书写与管理 活动内容及结果：随机抽取病历进行检查评分。查询病案室统计每月我科室迟归档病历总数及归档率。查询病例中三级医师查房制度执行情况.检查传染病和感染病例报告制度。存在问题及原因分析：1、病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位；2、上级医师查房记录内涵不够；3、病历归档不及时；改进措施：1、学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行；2、上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结,及时讲解专科进展；3、主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名.-.-word 可编辑.七月

9、份质量与安全小组活动记录 时间:2017 年 7 月 13 日 地点:示教室 主持人:参加人员：全体医护人员 记 录 人：活动主题:危急值报告制度 活动内容及结果:-.-word 可编辑.1、抽查危急值登记本登记情况；2、抽查危急值病程记录情况；3、现场考核，抽取 12 名医务人员了解其对危急值报告流程的掌握情况。存在问题及原因分析：1、部分危急值病程记录不及时、未记录;2、对危急值报告流程不熟悉.改进措施：1、组织科室人员学习危急值报告制度及流程；2、完善“危急值”登记制度.八月份质量与安全小组活动记录 时间：2017 年 8 月 15 日 地点：示教室 主持人：参加人员：全体医护人员 记

10、录 人：-.-word 可编辑.活动主题:安全用药 活动内容及结果：1、抽查每个医生 10 份住院病历用药情况；2、抽查 2 名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理及使用规范了解情况;3、检查药物不良反应上报情况。存在问题及原因分析：1、部分用药存在超剂量、超范围使用情况；2、未及时上报 1 份药物不良反应。改进措施：1、按药品说明书用药，对于不熟悉的药品应查阅药品说明书；2、督促及时上报药物不良反应,与绩效奖惩挂钩。九月份质量与安全小组活动记录 时间：2017 年 9 月 15 日 地点：示教室 主持人:参加人员：全体医护人员-.-word 可编辑.记 录 人：活动主题：传染病报告制度完成

11、情况 活动内容及结果:1、抽查每个医生 5 份传染病报告；2、现场考核,抽取1-2名医务人员了解其对传染病报告流程的掌握情况.存在问题及原因分析：1、部分病人的传染病报告单存在迟报、漏报，部分病人报告单存在项目缺失，联系地址及电话号码不清楚；2、部分医生对各类传染病的分类及上报时限不熟悉。改进措施：1、组织科室医师学习传染病报告制度；2、熟练掌握各类传染病的分类及上报时限，及时上报传染病.十月份质量与安全小组活动记录 时间：2017 年 10 月 15 日-.-word 可编辑.地点：示教室 主持人：参加人员:全体医护人员 记 录 人：活动主题：输血制度 活动内容及结果:1、抽查每个医生 5

12、份输血病历;2、现场抽查输血查对流程；3、现场考核，抽取 1-2 名医务人员了解其对输血制度的掌握情况.存在问题及原因分析：1、未对输血后疗效进行评价;2、输血同意书中输血前检查结果回报后未补填；3、未记录输血适应症;4、对输血查对制度掌握不熟练；5、输血病程记录不及时或漏记。改进措施：1、学习输血相关知识，人人掌握输血查对制定；2、督促及时记录输血病程，并要求对输血病程的完整性；2、输血同意书中输血前检查结果回报后应及时补填。-.-word 可编辑.十一月份质量与安全小组活动记录 时间：2017 年 11 月 12 日 地点：示教室 主持人:参加人员：全体医护人员 记 录 人：活动主题：消防

13、安全 活动内容及结果：1、检查科室的消毒设施、灭火器材；2、检查科室的用电安全;3、现场考核，抽取 12 名医务人员了解其对灭火器使用的掌握情况。存在问题及原因分析：1、部分医护人员使用违规电器;2、对灭火器的使用不熟悉。改进措施：1、组织科室学习消防安全知识，不断提高理论、业务水平;2、掌握“三懂”（物品的危害性、预防措施、补救方法)，“四会”（报警、使用灭火器、扑救初起火灾、会组织人员疏散），“一报警”（火警电话：119)；3、杜绝使用违规电器.-.-word 可编辑.-.-word 可编辑.十二月份质量与安全小组活动记录 时间：2017 年 12 月 22 日 地点：示教室 主持人:参加人员：全体医护人员 记 录 人:活动主题：临床路径完成情况 活动内容及结果：统计科室今年的路径完成率。存在问题及原因分析:1、临床路径完成率未达标；2、入径积极性差;3、路径维护工作不到位；.改进措施：1、加大临床路径的培训，增加入径人数,提升入径率；2、定期对路径进行维护。