2023年医保基金专项治理工作情况汇报5篇.docx
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1、2023年医保基金专项治理工作情况汇报5篇医保基金专项治理工作情况汇报5篇医保基金专项治理工作情况汇报打击欺诈骗保专项治理行动工作总结篇一根据云浮市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案的部署,我市医保、人社、卫健、社保经办下面是我为大家整理的医保基金专项治理工作情况汇报5篇,供大家参考。篇一:医保基金专项治理工作情况汇报欺诈骗保专项治理行动工作总结篇一 根据云浮市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案的部署,我市医保、人社、卫健、社保经办等部门迅速行动, 一、主要做法。1、广泛宣传动员 营造舆论氛围 制订并印发了罗定市开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动实施方案,动员全市
2、33 家定点医疗机构和 76 家定点药店积极参与专项治理行动;x 月 xx 日按照省、市统一部署安排,召开了专项治理集中宣传和动员咨询大会,在全市范围内营造打击欺诈骗保、维护基金安全的良好氛围。2、加强沟通协调 顺利推进工作 为确保专项治理工作顺利交接,医保局成立后多次积极主动与人社及社保经办部门进行沟通衔接,建立了有效联系机制,并商定了下一步行动计划,为治理工作顺利开展奠定了基础。二、工作进程。xxxx 年 xx 月 xx 日至 xx 月 xx 日,罗定人社局和社保经办部门开展了一系列打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,对辖区内 18 家定点医疗机构和 6 家定点药店进行了检查和抽查,查出定点
3、医疗机构存在问题主要包括以下几方面:一是轻病住院;二是检查检验项目不合理;三是中医理疗收费混乱;四是有收费无检查报告;五是多收床位费、护理费、诊查费;六是应收医保基金结算款项、自付费用款项记账方式不统一,记录不清、结算项目不详。定点药店暂未查出有违规现象。罗定市人社局根据云浮市基本医疗保险(工伤、生育保险)定点医疗机构医疗服务通用协议(2023 版)有关规定,对存在问题的 6 家定点医疗机构作出限期一个月完成整改,并对挂床住院、轻病住院等违规费用由市社保经办机构按照协议的有关规定追回医保基金并处罚金的决定。截止 xxxx 年 x 月底,已全部整改完成,共追回医保基金 19686.88元,罚款
4、39373.76 元。篇二 根据 XX 市医疗保障局张医保字202323 号关于印发开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知、XX 市医疗保障局及 XX 市卫生健康委员会联合引发的张医保字202330 号关于印发开展基层医疗机构服务行为专项督查工作的通知,我 XX 管理区人力资源和社会保障局医保科联合医院、卫计局等相关部门对 XX 管理区医药机构进行专项行动检查;并由市医保局李文科长带领的第一督查组对我区医院进行检查。现将具体内容汇报总结如下:一、药店:我区共有六家定点药店,具体检查问题如下:1、华佗药店:已落实一店一签协议情况,建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致
5、,有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂河北省医保定点零售药店经营管理规范,并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票,药店的刷卡系统与医保系统对接,功能健全。药店有摆放电热宝等医保政策规定外的物品,进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗,出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。2、德仁堂药店:已落实一店一签协议情况,建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致,有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂河北省医保定点零售药店经营管理规范,并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票,药店的刷卡系统与医保系统对接,功能健全。药店有摆放化妆
6、品等医保政策规定外的物品,进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗,出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。3、百康(海源店):已落实一店一签协议情况,建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致,有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂河北省医保定点零售药店经营管理规范,并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票,药店的刷卡系统与医保系统对接,功能健全。药店有摆放化妆品、电饭锅等医保政策规定外的物品,进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗,出售处方药时没有留处方。对存在的问题已限期整改。4、察哈尔药店:已落
7、实一店一签协议情况,建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致,有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂河北省医保定点零售药店经营管理规范,并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票,药店的刷卡系统与医保系统对接,功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品,未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗,出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。5、润佳药店:已落实一店一签协议情况,建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致,有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂河北省医保定点零售药店经营管理规范,并履行协议。药店完
8、整的保存医保机打结算票,药店的刷卡系统与医保系统对接,功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品,未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗,出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。6、百康(XX 店):已落实一店一签协议情况,建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致,有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂河北省医保定点零售药店经营管理规范,并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票,药店的刷卡系统与医保系统对接,功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品,未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗,出售的处
9、方药未留有处方。对存在的问题已限期整改。二、医院:1、执业许可证在有效期内,医护人员名单、医师执业证、护士执业证无问题,有变更的事项也及时变更,已建立医保规章制度,医保办有专职人员管理,医院的 HIS 系统与医保系统对接功能健全,协议情况已落实,医疗机构的审批、校验符合法律法规规定,医院具有卫生计生部门颁发的执业许可证和工商部门颁发的营业执照,具有大型医用设备配置许可证、大型医用设备应用许可证 2、大型设备上岗人员存在无技术合格证,超范围执业情况。3、不存在故意放宽收住院标准,不存在冒名顶替、挂卡住院、分解住院、延长住院时间、无指征住院等违规行为4、抽查 xxxx 年病历 10 份,未按时上交
10、病例,同时病例中存在治疗未登记、无指征用药、未签署知情同意书,重复用药、检查报告单缺失等问题,已约谈相关医护人员,并限期整改 5、不存在超标准、超范围收费,不存在重复收费,无分解或私立项目收费,没有串换诊疗项目或药品等违规行为。6、一日清单签字制度正在整改中,已限期整改。7、门诊处方无问题。8、因我区医院无外科执业医师,未开展外科及手术诊疗服务,故不存在高值耗材 9、随机抽查 3 种药品,进销存数目相符,随货通行,两票齐全。医保基金是参保人的救命钱、保命钱,直接关系民生。我们应当始终保持高标准、高站位,以高度的责任感、使命感,把这项工作做深、做实、做细,强化监管,压实责任,净化环境,堵塞漏铜,
11、切实把案件插板好,形成真色,营造不敢骗、不想骗、偏可耻的氛围,为医保基金安全做出应有贡献 篇三为落实灵山县医疗保障局、灵山县人力资源和社会保障局关于印发灵山县 2023 年打击欺诈骗保专项治理工作实施方案的通知精神,由企业负责人牵头,组织了全体员工认真学习文件,及时将文件精神传达到每个员工,保证文件精神的落实。并及时组织人员对本药店履行医保服务协议工作情况进行自检自查。通过自查发现有做得好的一方面,也有不足之处。做得好的方面:1.严格执行药品管理法、药品经营管理规范GSP等法律法规,依法经营。营业执照、药品经营许可证、药品经营管理规范认证证书均在有效期内。药店制定有严格的质量管理制度,在药品的
12、采购、验收、陈列养护、销售等各个环节严格按照国家药品经营管理规范运作,严把质量关,杜绝销售假劣药品。本店从未出现过因药品质量问题被药监部门查处立案的情形; 2. 店堂醒目处悬挂医保定点零售药店牌子,悬挂相关管理制度,设立医保意见簿,公布医保监督电话。多次组织员工学习医保政策,定期对员工进行相关培训; 3. 严格按照医保部门相关规定进行医保刷卡操作。药店配备有医保刷卡电脑,专机操作,医保刷卡人员均经过操作流程培训学习、考核。刷卡人员认真核对医保卡,做到不冒名配药、不超量配药,杜绝以药换药、以物代药等不正之风;4.严格按照相关规定及时提交报送结算报表。药店配备专人对医保信息数据进行更新、录入,定期
13、维护医保信息系统,按时报送结算报表。存在的不足之处:1个别员工电脑操作不熟练,上机操作时间较慢; 2店员对相关配套政策 领会不全面,理解不到位,向参保人员宣传医保政策的力度不够; 3.服务质量有待提高,尤其对刚进店不久的新特药品性能功 效了解不够。今后工作整改措施:1组织员工对电脑软件的使用熟练操作训练; 2提高服务质量,熟悉药品的性能,正确向顾客介绍医保药 品的用法、用量及注意事项,更好地发挥参谋顾问作用; 3加强学习医保政策,及时并正确向参保人员宣传医保政策 ,全心全意为参保人员服务。最后,希望上级主管部门对我们药店日常工作给予进行指 导,多提宝贵意见和建议。灵山济世堂大药房 xxxx 年
14、 x 月 xx 日篇二:医保基金专项治理工作情况汇报基金专项治理自查自纠工作汇报 1 为增强两机构一账户单位基金安全责任意识,把用好医疗保障基金落到实处,根据市局统一安排部署,认真组织,精心部署,扎实推进,现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下:一、高度重视,精心组织 (一)高度重视,迅速传达,贯彻市局文件精神,认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓,专门召开会议研究安排部署。(二)成立专项治理领导小组,下设办公室,抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。(三)加强宣传,营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动,加强医保领域政策法规宣传,引导两机构一账
15、户单位学法守法,营造遵纪守法氛围,保障群众合法权益。二、工作开展情况 1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位,内审制度和基金审核是否健全,是否存在监守自盗、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。2、组织定点医疗机构对照市基本医疗保险基金检查问题指南认真查摆自身问题,要求各定点医疗机构落实主体责任,认真严肃对待自查自纠工作。3、结合自查自纠工作,组织开展对定点医疗机构的监督检查,查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底,是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。三、下一步工作 将按照市统一部署,持续纵深推进专项治理工作,要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制,切实保
16、障医保基金安全,不断提高人民群众医疗保障水平。医保基金专项治理自查自纠工作汇报 2根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局关于印发<20xx 年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知文件要求,高度重视,赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作,现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。一、强化组织领导,完善机制建设 (一)加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成,本次专项行动由县医疗保障局牵头,县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与,成立20xx 年县医疗保障基金专项治理工作领导小组,领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股,具体负责专项行动的组织协调和日常工作。(二)
17、制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处,于 20xx 年 4 月制定了县 20xx 年医疗保障基金专项治理工作方案,安排部署具体工作任务,细化责任分工,层层压实责任。(三)完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际,建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度;组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷,形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。二、强化舆论宣传,营造高压态势 (一)积极迅速响应号召。于 3 月 28 日举行县打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月启动仪式,县医疗保障局宣读了倡仪书,定点医疗机构、定点零售药店
18、和参保人员代表宣读了承诺书,向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议,正式发动打击欺诈骗保的人民战争。(二)宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性,大力宣传欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法,充分发挥群众力量,提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神,提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立医保基金为人民,基金安全人人护的医保基金监管社会治理新理念。(三)强化政策宣传教育。为提高广大参保群众自觉维护基金安全意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识,县采取张贴海报、悬挂横幅、发放宣传资料、集中宣传、走村入户、智慧九寨医保微信公众号推送、定点医药机构
19、配合宣传等多种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进行宣传,在全县上下逐步形成不敢骗、不能骗、不想骗的良好氛围。截止目前,共张贴海报 40 余张、悬挂横幅 30 余条、发放宣传资料 800 余份、微信公众号推送内容 7 期。三、强化源头监管,提高防范意识 结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构,各医疗机构每天下午 5 点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病
20、人调查组,并分为三个小组,分别由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访,有效地减少了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况,县医疗保障局采取逐一当面调查核实的方式,确保信息真实性。今年以来,开展外伤核查 445 人次,其中符合补偿条件 150 人次,不予补偿 295 人次;开展住院病人在床和身份情况核查 370 人次;核查县外大金额住院 40 人次、多次入院人员 15 人(101 人次)、长期住院离休人员
21、2 人,有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。四、强化监督检查,摸排骗保线索 一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索,结合智能监控疑点,对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进行了处理,医疗机构按照系统提示规范相关行为,尽量减少疑点的产生。今年共提示疑点 135 条,已全部进行处理。二是专项检查促规范。县医疗保障局于 4 月、6 月集中对县域内 20 家定点医疗机构及 18 家定点零售药店进行专项监督检查 2 轮次。通过核查病历、随机走访等方式,发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题,责令定点医药机构限期整改,并按照协议要求处罚 4 家定点医疗
22、机构及 5 家定点零售药店。三是专家评审抓专业。为进一步推动三医联动,加强定点医疗机构医保服务行为监管,充分发挥专家集体智慧作用,补齐医保部门短板,提高监管专业化水平,县医疗保障局分别于 4 月 11 日、7 月 3 日组织医疗监管专家开展县 20xx年一、二季度病案专家会审工作。按照 5%的比例随机抽取 10 家定点医疗机构病历共 52 份,共查出病历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保目录报销费用等 9 种共 22 条问题,涉及违规费用 24947.39 元,并按照协议要求给予处两倍罚款、暂停服务协议等处罚。针对评审中发现的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。篇三:医保基金专项治理工作情
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