关于医院委托书模板.docx

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1、关于医院委托书模板 假如被托付人做出违反国家法律的任何权益，托付人有权终止托付协议。在日常生活中，越来越多的事务须要用到托付书，来参考自己须要的托付书吧!以下是我为大家举荐的关于一些医院托付书模板，希望能帮助到大家! 医院托付书模板1 患者姓名：_;性别：_;年龄：_;病历号：_ 托付人(患者本人)：_性别：_年龄：_ 有效证件号码：_住址：_ 受托人：_性别：_年龄：_ 联系电话：_ 有效证件号码：_住址：_ 与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事挚友其他 本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中须要_，本人慎重托付由_作为我的代理人，代为行使住院期间的

2、知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被托付人的签字视同本人的签字。 托付人签署同意书后所产生的后果，由患者本人担当。 患者签名：_(手印)_年_月_日 受托人签名：_(手印)_年_月_日 医院托付书模板2 兹因患者因_重病路途遥远出国，的确无法亲自_，特托付：_代为向贵院申办，申办资料项目范围为：_，以供_之用。 此致医院 户籍地：_ 代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由托付人享有和担当。 受托付人：_身份证号：_ 户籍地：_ 电话：_ _年_月_日 医院托付书模板3 姓名：_性别：_年龄：_住院号：_ 托付人(患者本人)：_性

3、别：_年龄：_ 有效证件号码：_ 住址：_ 被托付人：_性别：_年龄：_ 联系电话：_ 有效证件号码：_ 住址：_ 与患者的关系配偶子女父母挚友其它近亲属同事其他 本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中须要签署的一切知情同意书，本人慎重托付由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被托付人的签字视同本人的签字。 受托付人签署同意书后所产生的后果，由患者本人担当。 患者签名：_(或手印)_年_月_日_时_分 受托人签名：_(或手印)_年_月_日_时_分 医师签名：_ 谈话地点：_年_月_日_时_分 医院托付

4、书模板4 兹患者_因_的确无法亲自办理病历复印资料申请，特托付_代为向贵院申办。 此致医院 受托人：_ 身份证号：_ 电话：_ 托付人：_ 身份证号：_ 电话：_ _年_月_日 医院托付书模板5 兹患者_因_的确无法亲自办理病历复印资料申请，特托付_代为向贵院申办。 此致医院 受托人： 身份证号： 电话： 托付人：身份证号：电话： 年 月 日 关于医院托付书模板本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页