工伤认定申请书模板范本12篇.docx

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1、工伤认定申请书模板范本12篇 不管是写什么类型的申请书，我们都要组织好自己的语言，依据时代的变迁，我们应用到申请书的机会越来越多了 。以下是我细心为您举荐的工伤认定申请书模板范本12篇，供大家参考。 工伤认定申请书模板范本1 申请人：，性别，年月日诞生，民族，籍贯，住市街，是公司职工。 被申请单位：公司，地址： 法定代表人：任职务 联系电话： 恳求事项 恳求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是公司职工，年月被招入公司，担当工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严峻损害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费元。 依据工伤保险条

2、例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 市劳动保险部门 申请人（签字）： 工伤认定申请书模板范本2 单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： 用人单位 本人 亲属 工会 个人社会保卡号： 工伤人员姓名： 事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分 事故发生经过(简述)： 特殊提示 ： 工伤保险条例第十七条规定： 1、职工发生事故损害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日 内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特别状况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。 2、用人单位未

3、在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。 此致 XX县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：XX XXXX年XX月XX 日 工伤认定申请书模板范本3 申请人：XXX，性别，XX年XX月X日诞生，民族，籍贯，住XXX市XXX街，是XX公司职工。 被申请单位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX职务联系电话：XXXXXX 恳求事项恳求劳动部门依法认定申请人在XXX时间受伤为工伤。 事实及理由：申请人是XXX

4、公司职工，XXXX年XX月被招入公司，担当XX工作，在XX年月日上班时间，因为公司发生XX工作事故，致使申请人受到严峻损害。申请人受伤后，在XX市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX元。 依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 XX县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：XX XXXX年XX月XX 日 工伤认定申请书模板范本4 申请人：，性别，年月日诞生，民族，籍贯，住市街，是公司职工。 被申请单位：公司，地址：法定代表人：任职务联系电话： 恳求事项恳求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。 事实及理由：申请人是

5、公司职工，年月被招入公司，担当工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严峻损害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费元。 依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 市劳动保险部门 申请人(签字)： 工伤认定申请书模板范本5 申请人： 刘XX，性别，男，诞生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷XX号，身份证号码：42060119700916XXXX ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话1364710XXXX。 被申请人： 襄阳市动物卫生监督所，地址

6、：襄阳市襄城区虎头山路5号。 法定代表人： 胡XX，任党总支书记、所长职务 联系电话：* 恳求事项： 恳求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人刘XX是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘XX于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘XX头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗

7、 54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应剧烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8 元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。 依据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条其次款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢! 此致 申请人(签字)：刘XX 年 月 日 通常状况下，要是用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，那么受伤职工或其家属

8、可以向相关部门申请进行工伤认定，但必需在规定的时间范围内提出申请，否则的话相关部门可以拒绝进行认定。所以，有须要的劳动者肯定要在相关时间内进行申请工伤认定。 工伤认定申请书模板范本6 申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日诞生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。 被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺 区XXXXXXXX 法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。 恳求事项： 恳求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是广州市番禺区XXXXX

9、饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担当XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，马上在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。 依据工伤保险条例的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。 此致 敬礼！ 申请人：XXXX 20xx年x月x日 工伤认定申请书模板范本7 申请人：xx，性别，xx年xx月xx日诞生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。 被申请单位：xx公司，地址：

10、xxxxxx 法定代表人：xx任xx职务 联系电话：xxxxxx 恳求事项： 恳求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担当xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严峻损害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。 依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 敬礼！ xx市劳动保险部门 申请人：xxx 工伤认定申请书模板范本8 申请人：XXX，性别X，XX年XX月X日诞生，民族X，住XXX市XXX

11、街，身份证号码：XXX，是XX公司职工。 联系电话XXXXX。 被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。 法定代表人：XXX任XX职务 联系电话：XXXXXX 恳求事项 恳求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严峻损害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。 据据工伤保险条例第十七条其次款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 XX县

12、(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：XX XXXX年XX月XX 日 工伤认定申请书模板范本9 市劳动局领导： 我叫，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技高校)环境工程系给排水专业毕业，安排至市自来水公司至今。 因工作和项目各项推动须要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，其次天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关切，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1

13、月24日出院在家养息，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惊等严峻精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。 在本人住院养息的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛熬煎，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关切照看。但给公司和家庭增加了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作实力的复原等还遥遥无期。 根据工伤保险条例第十四条(一)在工作时间和

14、工作场所内，因工作缘由受到事故损害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 1618020xx职工工伤与职业病致残程度鉴定d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交实力者;工伤赔偿管理方法及标准(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人恳求赐予工伤认定及伤残劳动实力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。 妥否，请批复! 申请人： 申请日期： 工伤认定申请书模板范本10 申请人：xxx，性别，xx年xx月x日诞生，民族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。 被申请单位：

15、xx公司，地址：xxxxxxx 法定代表人：xxx任xx职务 联系电话：xxxxxx 恳求事项 恳求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是xxx公司职工，xxxx年xx月被招入公司，担当xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严峻损害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。 依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 敬礼 xx市劳动保险部门 申请人（签字）：xx 工伤认定申请书模板范本11 市劳动局领导： 我叫xx，女，19xx年生

16、，中共党员，职工工伤认定申请书。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技高校)环境工程系给排水专业毕业，安排至市自来水公司至今。 因工作和项目各项推动须要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，其次天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关切，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家养息，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惊等严峻精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，

17、神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救，范文职工工伤认定申请书。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。 在本人住院养息的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛熬煎，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关切照看。但给公司和家庭增加了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作实力的复原等还遥遥无期。 根据工伤保险条例第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作缘由受到事故损害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb

18、/t 1618020xx职工工伤与职业病致残程度鉴定d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交实力者;工伤赔偿管理方法及标准(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人恳求赐予工伤认定及伤残劳动实力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。 此致 XX县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：XX XXXX年XX月XX 日 工伤认定申请书模板范本12 申请人：，性别，年月日诞生，民族，籍贯，住市街，是公司职工。被申请单位：公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：恳求事项恳求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是公司职工，年月被招入公司，担当工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严峻损害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费元。依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 市劳动保险部门 申请人（签字） ：