2019助理医师报名时间.docx

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1、 2019助理医师报名时间 第一部分 病史采集与病例分析 病史采集 患者，男，40岁。主诉：会餐后5小时突发左上腹部剧痛，并向腰背部放射。 一、问诊内容 (一)现病史 1.依据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因：有无饱餐、进食油腻食物、饮酒，服用药物、心情因素。 (2)腹痛性质、持续的时间，放射痛特点，与进食和体位的关系，加重及缓解因素。 (3)伴随症状：有无反酸、烧心、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无发热、寒战、咳嗽、胸闷、胸痛。 (4)饮食、大小便状况。 2.诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、尿淀粉酶检查，心电图、腹部B超等。 (2)治疗状况：用药、效果。 (二)相关病史 1

2、.有无药物过敏史，有无手术史，有无饮酒史，饮酒年限及饮酒量。 2.与该病有关的其他病史：有无胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、肾结石、心血管病病史。 二、问诊技巧 (一)条理性强，能抓住重点。 (二)能围绕病情询问。 参考诊断(急性胰腺炎) 病例分析 病历摘要患者，男，62岁。右侧腹股沟区反复性肿块10年，伴难受半年。 患者10年前站立时发觉右腹股沟区隆起肿块，约核桃大小，质软，无难受，平卧时消逝。近半年来肿块渐渐增大，达鸡蛋大小，站立时有明显胀痛感。发病以来饮食正常，大便正常，尿频，尿后滴沥，夜间小便45次，睡眠不佳，体重无明显减轻。 既往史：无药物过敏及手术、外伤史。无饮酒嗜好。 查体：T

3、 36.8，P 86次/分，R 20次/分，BP 130/85 mm Hg。神志清晰，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺检查未见异样。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右侧腹股沟区可见约8 cm8 cm半球形肿块，透光试验阴性。平卧后按压肿块可消逝，按住腹股沟韧带中点上方1.5 cm处，病人站立咳嗽，肿块又复出现。 协助检查：血WBC 4.5109/L，N 0.60，Hb 140 g/L，Plt 200109/L。 一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.右腹股沟直疝 2.前列腺增生 (二)诊断依据 1.老年男性，右腹股沟区肿块10年，渐渐增大，平

4、卧时消逝。 2.右侧腹股沟区半球形肿块，透光试验阴性。平卧后按压肿块可消逝，按住腹股沟管内环处，病人站立咳嗽，肿块又复出现。 3.尿频，尿后滴沥，夜尿增多。 二、鉴别诊断 1.腹股沟斜疝 2.鞘膜积液 3.腹股沟区脂肪瘤 三、进一步检查 1.立位腹部X线平片 2.膀胱、前列腺B超 3.尿常规 四、治疗原则 1.行疝修补术 2.针对前列腺增生的药物治疗。 其次部分 综合笔试 1.发病因素 与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分变更及血液动力学改变等因素有关。 2.危害 短暂性脑缺血（TIA）发作是脑卒中的高危因子。TIA频繁发作者48小时内发生缺血性脑卒中的几率可达50%。 3.临床表现 T

5、IA好发于中老年人(5070岁)，男性多于女性。患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病危急因素。 (1)一般特点 发病突然，历时短暂，最长时间24小时。局灶性脑或视网膜功能障碍，复原完全，不留后遗症。 (2)颈内动脉系统TIA 临床表现与受累血管分支有关。 大脑中动脉(MCA)缺血区对侧肢体单瘫、轻偏瘫、面瘫、舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲。优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍。 大脑前动脉(ACA)可出现人格和情感障碍，对侧下肢无力。 颈内动脉(ICA)主要表现为眼动脉交叉瘫(病侧单眼一过性黑、失明或对侧偏瘫及感觉障碍)；Horner交叉瘫

6、(病侧Horner征，对侧偏瘫)。 (3)椎-基底动脉系统TIA 最常见的表现为眩晕、平衡障碍、眼球运动异样和复视。此外，还可出现如下特别表现。 跌倒发作：提示下部脑干网状结构缺血。 短暂性全面遗忘症：提示大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆。 双眼视力障碍发作：提示双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮层受累。 4.治疗 (1)病因治疗 对高血压、糖尿病、高血脂、血液系统疾病等进行治疗。 (2)预防性药物治疗 抗血小板聚集剂：阿司匹林、噻氯匹定。 抗凝药物：适用于频繁发作者，肝素、华法林。 (3)TIA外科治疗 1.TIA发作，从症状出现到完全复原，最长时间为 A.4小时

7、B.6小时 C.8小时 D.12小时 E.24小时 2.TIA患者多伴有脑血管病危急因素，其中不包括 A.慢性肝病 B.高血脂 C.糖尿病 D.动脉粥样硬化 E.高血压 3.椎-基底动脉系统TIA最常见的临床表现为 A.复视 B.眩晕 C.眼球运动异样 D.跌倒发作 E.短暂性全面遗忘症 4.患者，男，56岁。心房抖动，突然发生命名困难，2周来共发生过5次，每次持续时间15秒。查体无神经系统异样，脑CT无异样。最可能的诊断为 A.脑动脉瘤 B.脑血栓形成 C.脑出血 D.TIA E.蛛网膜下腔出血 5.对上述病例，最相宜的预防药物治疗是 A.降纤酶 B.肝素 C.阿司匹林 D.右旋糖酐 E.噻

8、氯匹定 脑梗死(缺血性脑卒中) 本病是脑血管疾病(CVD)的最常见类型，占CVD 70%。 脑梗死分3种类型：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。 (一)脑血栓形成 1.概念 脑血栓是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。 2.病理变更 为脑局部血流削减或中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现症状。 3.临床表现 一般特点特别血管综合征或临床综合征。 (1)一般特点 常在宁静或睡眠中发病，部分病人有TIA前驱症状。局灶性体征多在发病后10余小时或12 天达高峰。一般意识清晰，也可有意识障碍。 (2)特别血管综合征 1)颈内动脉闭塞表现单眼一过性黑(偶见永久性失明)。对侧偏瘫、偏身感觉障碍。优

9、势半球受累出现失语症，非优势半球受累出现体象障碍。 2)大脑中动脉闭塞表现 主干闭塞：出现“三偏征”(对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)。优势半球受累出现失语症，非优势半球受累出现体象障碍。 皮质支闭塞。 上部分支闭塞：对侧面部、上下肢瘫痪和感觉丢失。优势半球受累出现失语症(Broca失语)，非优势半球受累出现体象障碍。 下部分支闭塞：视野缺损，优势半球受累出现失语症(Wernicke失语)，非优势半球受累出现急性意识模糊状态。无偏瘫。 深穿支闭塞：对侧中枢性均等性轻偏瘫，对侧偏身感觉障碍。 3)大脑前动脉闭塞表现 分出前交通动脉前主干闭塞：截瘫，二便失禁，意志缺失。 分出前交通动脉厚大，脑前动脉

10、远端闭塞：对侧足和下肢感觉障碍，上肢瘫痪。 皮质支闭塞：对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍。 深穿支闭塞：对侧中枢性面瘫。 4)大脑后动脉闭塞表现 单侧皮质支闭塞：对侧同向性偏盲。优势半球受累出现失读症。 双侧皮质支闭塞：完全型皮质盲、幻觉、面容失认症。 大脑后动脉起始段的脚间支闭塞： Weber综合征同侧动眼神经麻痹及对侧偏瘫。 Clande综合征同侧动眼神经麻痹及对侧共济失调，震颤。 Benedikt综合征同侧动眼神经麻痹及对侧不自主运动和震颤。 大脑后动脉深穿支闭塞：病灶侧舞蹈样不自主运动，意向性震颤。 5)椎-基底动脉闭塞表现 易引起脑干梗死。眩晕、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏

11、迷、高热。 可出现闭锁综合征、脑桥腹外侧综合征、脑桥腹内侧综合征、基底动脉尖综合征、延髓背外侧综合征。 4.协助检查 神经影像学检查：CT、MRI。 腰穿检查。 数字减影血管造影(DSA)，是脑血管病变检查的金标准。 彩色三维经颅多普勒扫描(TCD)。 5.鉴别诊断（见表1） 6.治疗 治疗原则：超早期、个体化、整体化治疗。 (1)一般治疗 1)收缩压220 mm Hg，舒张压120 mm Hg，慎重降压。 2)吸氧和通气支持。 3)限制血糖。 4)脑水肿：用20%甘露醇。 5)抗感染。 6)发热的对症处理。 7)维持水电平衡。 (2)特别治疗 1)静脉溶栓：常用尿激酶。 2)动脉溶栓：相宜在

12、发病6小时内进行。 常用纤溶药物：第一代为尿激酶、链激酶。其次代为组织型纤溶酶原激活剂，瑞替普酶(tPA)。单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scuPA)。第三代为tPA的变异体rPA、替奈普酶(TNK-tPA)、拉诺替普酶(n-PA)。 3)抗血小板聚集治疗， 常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林、氯吡格雷。 4)抗凝治疗。 (3)外科治疗 6.脑血栓形成出现“三偏征”，其栓塞部位应考虑 A.大脑中动脉主干闭塞 B.大脑中动脉皮质支闭塞 C.大脑中动脉深穿支闭塞 D.大脑前动脉闭塞 E.大脑后动脉闭塞 7.脑血栓形成出现眩晕、四肢瘫痪、肺水肿、昏迷、高热，其栓塞部位应考虑 A.大脑中动脉主干闭塞 B.大

13、脑中动脉皮质支闭塞 C.大脑中动脉深穿支闭塞 D.大脑前动脉闭塞 E.椎-基底动脉闭塞 8.脑血栓形成临床表现出的一般特点，不包括 A.常在宁静或睡眠中发病 B.部分病人有TIA前驱症状 C.局灶性体征多在发病后10余小时或12天达高峰 D.多为青年人(50岁)发病 E.一般意识清晰 9.脑血栓形成与脑出血的重要鉴别点，不包括 A.发病年龄大小 B.起病状态动静 C.起病速度快慢 D.呼吸影响轻重 E.意识障碍状态 10.脑血栓形成采纳溶栓治疗，常用的第一代药物是 A.阿司匹林 B.尿激酶 C.肝素 D.瑞替普酶(tPA) E.拉诺替普酶(n-PA) (二)脑栓塞 1.概念 脑栓塞是指各种栓子

14、随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区域组织缺血坏死及功能障碍。60%75%栓子为“心源性”。 2.临床表现 一般特点 以青壮年多见，多在活动中急骤发病。无前驱症状，局灶性神经体征(偏瘫，失语等)在数秒至数分钟达到高峰。多表现为完全性卒中。 血管栓塞的临床表现 不同部位的血管栓塞会造成相应的血管闭塞综合征。(详见“脑血栓形成”)。 3.诊断 有栓子来源的基础疾病 突然发病的偏瘫，失语及血管闭塞综合征。 CT和MRI确定脑栓塞部位，数目及是否伴发出血。 4.治疗 脑栓塞治疗，与脑血栓形成的治疗原则基本相同。 原发病的治疗。 抗凝治疗。 5.预后 脑栓塞急性期病死率为5%15%，多死于

15、严峻脑水肿、脑疝、肺部感染、心力衰竭。存活的脑栓塞患者多遗留严峻后遗症。 11.脑栓塞最常见的栓子来源是 A.风湿性心脏瓣膜病心房纤颤的附壁血栓 B.大动脉的附着物 C.空气栓子 D.异物栓子 E.心肌梗死所致的心内膜表面附壁血栓 12.有关脑栓塞临床表现的一般特点之描述，错误的是 A.以青壮年多见 B.多在活动中急骤发病 C.无前驱症状 D.很少表现为完全性卒中 E.局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰 13.脑栓塞与脑出血的鉴别诊断，重要的项目之一是 A.有无高颅压症状 B.发病是否为急性 C.有无失语 D.有无偏瘫 E.有无不同程度的意识障碍 14.脑栓塞治疗的基本原则，不包括 A.改善循环 B.减轻脑水肿 C.促进梗死坏死区域的完全复原 D.削减梗死范围 E.防治出血 15.脑栓塞病情严峻，多数死亡缘由，应除外 A.严峻脑水肿 B.水中毒 C.脑疝 D.心力衰竭 E.脑疝肺部感染 1.E 2.A 3.B 4.D 5.B 6.A 7.E 8.D 9.D 10.B 11.A 12.D 13.A 14.C 15.B