2010年中国2型糖尿病防治指南解读-中国2型糖尿病防治指南2017版.docx

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1、2010年中国2型糖尿病防治指南解读:中国2型糖尿病防治指南2017版 血糖限制篇 2010年11月在苏州实行的中华医学会糖尿病分会上，公布了最新的中国2型糖尿病防治指南探讨稿，在新版指南中，将以往2型糖尿病的限制目标进行了调整(表1)。可以看出，新版指南血糖限制目标的范围较宽。 糖尿病限制与并发症试验(DCCT)以及英国前瞻性糖尿病探讨(UKPDS)均提示强化血糖限制可以明显降低并发症发生的风险。分析发觉，血糖限制(以HbA1c表示)与并发症的发生风险呈对数性关系，该相关性延长到正常HbA1c水平(6%)，没有下限，即预防糖尿病微血管并发症HbA1c限制得越低越好。DCCT后续9年随访探讨发

2、觉，与常规治疗组相比，接受强化限制血糖的患者心血管疾病(CVD)相关终点的发生风险降低42%(P=0.02)，非致死性心肌梗死(MI)、卒中及心血管死亡的发病风险降低57%(P=0.02)。而UKPDS的流行病学探讨也发觉，HbA1c每降低1%，CVD发生率降低18%。基于这两个大型的循证医学探讨以及其他一些稍小规模的临床探讨结果，不少组织制定了HbA1c限制目标，如美国糖尿病协会举荐糖尿病成人的HbA1c限制目标为7%；而国际糖尿病联盟举荐的限制目标为6.5%。 近年来，一系列有关强化降糖治疗是否可降低糖尿病并发症尤其是大血管并发症的探讨结果先后出炉，其中最闻名的是ADVANCE、VADT以

3、及ACCORD 3项探讨，然而令人缺憾的是，这3项探讨均未显示出强化降糖治疗具有降低心血管事务发生率的效果，尤其是ACCORD探讨更由于强化降糖组心血管事务增加而提前终止。回顾这三大探讨，ACCORD探讨和VADT探讨均将强化降糖组的HbA1c目标值定于6.0% ，ADVANCE探讨定于6.5%。进一步分析发觉，ACCORD探讨中，强化降糖组血糖下降过快(4个月内HbA1c下降1.4%)，更多运用胰岛素及多种药物联合治疗使部分患者体重增加明显以及更多的低血糖事务可能是导致其心血管事务增加的缘由。 这3项探讨的受试者均具有长期的糖尿病病史，合并CVD或有多种CVD的危急因素，提示患者已经存在动脉

4、粥样硬化。3项探讨的亚组分析提示，对于病程短、入组HbA1c较低、合并或未合并CVD的糖尿病患者，可以从强化血糖限制中获得明显CVD好处。 专家解读 新诊断的糖尿病患者，早期强化血糖限制，可以得到长期的获益；而对于糖尿病病史较长，已出现心脑血管并发症或合并多种危急因素的患者，降糖应以稳妥为主，尽量保持平稳降糖，避开低血糖反应所造成的不良影响更重要。2010年版的指南指出，在一般状况下，HbA1c的限制目标应7%。但血糖限制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的状况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾

5、向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严峻的急、慢性疾病等患者血糖限制目标宜适当放宽。但是应当避开因过度放宽限制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中，可将HbA1c7%作为2型糖尿病启动临床治疗或须要调整治疗方案的重要推断标准。血糖限制应依据自我血糖监测(SMBG)的结果以及HbA1c水平综合推断。 由此可见，降糖治疗目标宜个体化，降糖速度不宜过快。降糖药物的选择上，既要留意患者运用后降糖幅度不宜过大，也要留意其可能出现的不良反应。用药前全面评估患者的自身状况，用药后留意监测血糖，刚好调整治疗方案。 降糖药物篇 2007版中国2型糖尿病指南(以下简称为“2007版指南”) 在

6、降糖治疗方面，将2型糖尿病患者分为两类，即超重及肥胖患者和正常体重者。指南中建议：对于超重及肥胖的患者，在合理饮食、运动以及限制体重的基础上，干脆加用二甲双胍，假如3个月后血糖不达标，则运用2种降糖药物联用；如3个月后血糖仍不达标，则考虑加用胰岛素治疗。对于正常体重的2型糖尿病患者，在合理饮食、运动及限制体重的基础上，选用二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂降糖药物中的1种，如3个月后血糖不达标，则尽早加用胰岛素治疗。 2010版中国2型糖尿病指南(以下简称为“2010版指南”) 在降糖治疗方面，强调生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应当贯穿于糖尿病治疗的始终。假如单

7、纯生活方式不能使血糖限制达标，应起先药物治疗。药物治疗根据时间依次依次分为一线至四线药物，每一线药物又分为主要治疗途径和备选治疗途径(图1)。降糖药物的选择上，不再将2型糖尿病患者分类，而是认为二甲双胍是全部2型糖尿病患者治疗的首选。假如没有二甲双胍的禁忌证，该药物应当始终保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者，可选择胰岛素促分泌剂或糖苷酶抑制剂。如单独运用二甲双胍治疗血糖限制仍不达标，则可加用胰岛素促分泌剂或糖苷酶抑制剂(二线治疗)。不适合运用胰岛素促分泌剂者或糖苷酶抑制剂者可选用噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂。不适合二甲双胍者可采纳其他口服药物间的联合治疗。 2种口服药物联合

8、治疗限制血糖不达标者可加用胰岛素治疗(1次/日基础胰岛素或12次/日预混胰岛素)或采纳3种口服药物间的联合治疗。GLP-1 受体激烈剂也可以被用于三线治疗。 如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗限制血糖不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或3次/日预混胰岛素类似物)。多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂(图1)。 专家解读 对比这两版的指南，不难看出，2010版指南更加强调了二甲双胍这一降糖药物的地位。2型糖尿病的发病机制主要包括胰岛素反抗和胰岛素分泌不足。而双胍类药物的主要药理作用是通过削减肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素反抗而降低血糖。临床试验显示，二甲

9、双胍可以使HbA1c下降1%2%并可使体重下降。在UKPDS试验二甲双胍还被显示可削减肥胖2型糖尿病患者心血管事务和死亡。UKPDS的10年随访探讨还证明，二甲双胍治疗显示出其心血管爱护具有后续效应。其他一些大型循证医学探讨亦均证明了二甲双胍的心血管爱护作用。如HOME探讨表明，二甲双胍联合强化胰岛素治疗可以在不增加低血糖发生和体重的前提下，全面限制血糖，同时改善血脂谱和血管内皮功能。2007年的数据显示，二甲双胍联合胰岛素治疗可使大血管并发症风险进一步降低30%。本次2010版指南之所以取消超重肥胖患者与正常体重患者的降糖药物选择各自有别的问题，主要考虑到无论是哪类体重的患者，心血管病变都是

10、其主要风险。且从二甲双胍降糖的疗效来看，并没有证据支持其只对肥胖超重患者有效。 噻唑烷二酮类药物由原来的一线降糖药物退至二线备选及三线药物。噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的噻唑烷二酮类药物主要有罗格列酮和吡格列酮。临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1%1.5%。噻唑烷二酮类药物的常见不良反应有体重增加和水肿，这种不良反应在与胰岛素联合运用时表现更加明显。另外，噻唑烷二酮类药物的运用还与骨折和心衰风险增加相关。在有心衰(纽约心衰分级以上)的患者、有活动性肝病或转氨酶增超群过正常上限2.5倍的患者、以及有严峻骨质疏松和骨折病史的患者

11、中应禁用本类药物。由于2型糖尿病患者合并脂肪肝肝酶上升者、老年2型糖尿病患者合并骨质疏松者人数较多，这类药物的运用在患者选择上受到肯定的限制。另外，近几年来，罗格列酮的平安性问题存在许多争议，其运用在我国也受到了较严格的限制。2010版指南建议，对于未运用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法运用其他降糖药或运用其他降糖药无法达到血糖限制目标的状况下，才可考虑运用罗格列酮及其复方制剂。对于运用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可接着用药。 增加了二肽基酶-IV抑制剂(DPP-IV抑制剂)和GLP-1受体激烈剂两类降糖药物。这两类降糖药物均为近几年来在

12、我国新上市的降糖药物，因上市时间较短，缺乏足够循证医学证据，且价格较高，故2010版指南中将其列为备选药物或三线药物。 相比2007版指南中建议尽早运用胰岛素治疗的观点，2010版指南在胰岛素起始治疗的时机选择上，建议在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，假如血糖仍旧未达到限制目标，即可起先口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。 综上所述，2010年版指南在降糖药物的选择上，强调了二甲双胍的核心作用，举荐其为2型糖尿病治疗的主要途径中惟一的起始用药，并贯穿治疗全程；在降糖治疗的途径上更加细化，一至四线药物治疗分为主要治疗途径和备选治疗途径两种；噻唑烷二酮类药物和胰岛素的运用时机作了肯定的更改；增加了两类新上市的降糖药物运用指导。