[TCD对颅脑外伤后脑血管痉挛的研究] 经颅多普勒脑血管痉挛.docx

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1、TCD对颅脑外伤后脑血管痉挛的研究 经颅多普勒脑血管痉挛 中图分类号：R743 文献标识码 ：A 文章编号：1009_816X(2010)02_0090_03 Using Transcranial Doppler to Study the Cerebral Vasospasm after CraniocerebralInjury.SONG Da_gang, LIU Wei_guo, TU Chuan_jian. Department of Neurosurgery, Th e Second Affiliated Hospital, School of Medicine, Zhejiang Un

2、iversity, Zhejiang310009, China Abstract ObjectiveTo explore the role of transcranial Doppler (TCD) to observ e the hemodynamic of cerebral vasospasm after craniocerebral injury and the rela tionship with traumatic severity.MethodsThe blood flow velocity of middle cere bral artery (VmMCA) was measur

3、ed by TCD on the 1st, 2nd, 3rd, 4th, 5th, 6th, 7thand 14th day in 80 cases with craniocerebral injury patients who were hospitali zed within 24 hours. Then the VmMCA of craniocerebral injury cases was comparedwith the VmMCA of 40 healthy adults, and comparison was made between the groupsof subarachn

4、oid hemorrhage (SAH) and non_SAH, and among the groups of slight、m oderate and severe craniocerebral injury.ResultsThe blood flow velocity in themiddle cerebral artery (MCA) during 1_3 days after injury was getting faster andreached its peak at 4_6 days, then gradually fell back down in 14 days. The

5、 inc idence rate in cerebral vasospasm of the SAH group was significantly higher thanthat in non_SAH（P0.05）. The severity of cerebral vasospasm is proporti onal to the patients conditions.ConclusionsTCD can be a timely, accurate and non_ invasive way to detect cerebral vasospasm following craniocere

6、bral injury, and i s also conducive to early detection of vasospasm and severity, can be used as anindicator to guiding treatment. Key words TCD; Craniocerebral injury; Cerebral vasospasm 脑血管痉挛(cerebral vasospasm,CVS)是颅脑外伤后的常见并发症，可引起相应受累血管 供应区脑组织缺血性脑梗死甚至死亡。有文献报告因颅脑外伤而死亡的病例 中，发觉有90%有缺血性脑梗死1。脑血管痉挛影响脑血

7、流，使脑循环减慢，导致 脑灌注不足。因此，及早诊断脑血管痉挛，将有助于提高治疗效果。我们自 2008年1月至2009年6月对80例颅脑外伤成人患者进行TCD监测，测定其大脑中动脉血流速度 ，探讨脑血管痉挛的改变规律及与病情的关系，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料： 随机选择自2008年1月至2009年6月的80例颅脑外伤住院成人患者作为颅脑外伤组，入选患者 符合以下条件：（1）年龄18岁，因颅脑外伤后24小时内入院治疗；（2）未合并系统性损 伤如胸腹部严峻创伤等，无创伤性休克；（3）未合并严峻心功能不足、心肌缺血及急慢性 肝肾功能衰竭；（4）未合并中枢神经系统及全身感染；（5）近

8、三个月内未服用钙离子拮抗 剂者。其中男46例，女34例，年龄1849岁，平均32.5岁。入院后均行头颅CT检查，解除 无法供应致伤缘由、受伤时间的患者。患者颅脑外伤程度按GCS评 分2为轻度39例，中度22例，重度19例。另取同期健康成年体检人员40例作为对 照组，其中男25例，女15例，年龄1947岁，平均31.2岁，均无颅脑损伤，无高血压 及心脏病史、无贫血和脑血管病史。在颅脑外伤组中，43例患者头颅CT或腰穿显示有蛛网膜 下腔出血（SAH），作为合并SAH组，其他患者作为未合并SAH组。 1.2 方法： 80例患者入院第1、2、3、4、5、6、7、14天行TCD检测大脑中动脉平均血流速度

9、（VmMCA） 。同期40例健康成年体检人员大脑中动脉平均血流速度作为比照组。 大脑中动脉流速检测方法：应用德国EME COMPANION TC2021_3经颅多普勒，平卧位，用2MHz 脉冲多普勒探头在双侧颞窗，取样深5060mm，调整方向获得最佳多普勒信号，探测大脑 中动脉血流速度，血流速度以cm/s为单位。 脑血管痉挛判定：以国际惯例选大脑中动脉(MCA)为最佳测试点3，1次或1次以上 大脑中动脉流速(VmMCA)120cm/s为痉挛，Vm120140cm/s为轻度CVS，140200cm/s为中 度CVS，200cm/s为重度CVS。 1.3 统计学分析：应用SPSS 13.0软件，计

10、量资料采纳t检验，计数资料采纳2检 验。P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 颅脑外伤组和健康成人比照组大脑中动脉平均血流速度的比较及颅脑外伤组脑血管痉 挛的发生率：颅脑外伤组患者第2天起先大脑中动脉平均血流速度明显上升，第46天到达 高峰，后渐渐下降，14天已明显减轻，但仍高于正常，见表1。颅脑外伤组发生脑血管痉挛 患者27例，发生率为33.75%。其中有6例伤后早期脑血流速度即呈进行性上升，大脑中动脉 (MAC)平均血流速度200cm/s，之后发生外伤性脑梗死。 2.2 合并蛛网膜下腔出血组和未合并蛛网膜下腔出血组的大脑中动脉平均流速和CVS发生 率的比较：颅脑外伤后第2天起先

11、，合并蛛网膜下腔出血患者组大脑中动脉平均血流速度明 显高于未合并蛛网膜下腔出血患者组（P0.001)，见表2。合并蛛网膜下腔出血患者 组发生脑血管痉挛19例，占44.19%，未合并蛛网膜下腔出血患者组发生脑血管痉挛8例，占 21.62%，有明显差异（P0.05)。发生外伤性脑梗死的6例患者均合并有较严峻的蛛 网膜下腔出血。 2.3 颅脑外伤的程度与脑血管痉挛的关系：轻、中、重3组颅脑外伤患者TCD检测结果显示 ，轻中度颅脑外伤患者CVS 17例，发生率为27.87%，重度颅脑外伤患者CVS 10例，发生率 为52.63%。两者存在显著性差异（P0.05），见表3。 3 探讨 脑血管痉挛(CVS

12、)是影响颅脑外伤病人预后的重要因素4，目前CVS的发病机理不 明5，颅脑外伤后发生脑血管痉挛的缘由可能为6： 血管的机械性刺激，颅脑损伤后的脑水肿或血肿，压迫血管壁，造成CVS。脑损伤后产生 的大量血管活性物质如组胺、前列腺素等可使血管收缩。脑细胞损伤造成钙离子内流，产 生前列腺素、氧自由基等进一步损伤细胞膜和微血管，造成血管收缩。颅脑损伤后反射性 血压上升，血管麻痹等导致灌注综合征。脑血管造影发觉21%70%的颅脑外伤病人发生CVS 。本文利用TCD对80例颅脑外伤患者及40例正常健康成年人进行脑血管流速的检测， 发觉颅脑外伤后，患者的脑血流速度在第2天起先即较正常健康人明显增快，2周后明显

13、下降 ，但仍高于正常，其脑血管痉挛的发生率在33.75%。而合并蛛网膜下腔出血的患者脑血管 痉挛的程度和发生率均明显高于未合并蛛网膜下腔出血的患者，我们在对部分合并蛛网膜下 腔出血患者实行腰穿或腰大池持续引流血性脑脊液以减轻蛛网膜下腔出血的程度，发觉患者 临床症状明显减轻，大脑中动脉流速下降快速，说明SAH是外伤后发生CVS的危急因素之一。 有文献报告自发性蛛网膜下腔出血脑血流速度在710天后达到高峰7，本文发 现，颅脑外伤患者在入院后第2天脑血流即有明显加快，46天到达高峰，较自发性蛛网膜 下腔出血为早，提示对外伤性脑血管痉挛的预防和治疗要在早期进行。全部患者伤后24h内 VMCA相差不大，

14、轻型患者46d内VMCA缓慢升至120cm/s以内，部分患者上升至120cm/s，1 周时即有所下降。而重型患者VMCA上升较轻中型者略早且幅度更为显著，持续约2周后才降 低，轻中型颅脑外伤患者的脑血管痉挛发生率明显低于重型颅脑外伤患者，说明脑损伤程度 越重，CVS程度越重，痉挛持续时间也越长。 颅脑损伤患者的预后受到伤后颅内高压程度、脑重要功能区损害程度及全身状况等多种因素 影响，外伤性脑梗死作为颅脑外伤后较严峻的并发症之一，本文中有6例患者大脑中动脉( MAC)平均血流速度200cm/s，头颅CT时均发觉脑血管痉挛侧大 脑中动脉供血区域出现大片低密度灶，且伴有对侧肢体偏瘫，该6例患者均合并

15、较严峻的蛛 网膜下腔出血，提示外伤性脑血管痉挛改变和蛛网膜出血的有关。在重型颅脑 损伤早期,尤其是CT检查存在蛛网膜下腔出血表现的病人，应通过TCD监测脑血流速度改变及 早期发觉脑血管痉挛，并对其发展为缺血性损害导致外伤性脑梗死的可能性进行预先评估。 目前数字减影血管造影（DSA）仍是检测CVS的金标准8，但是DSA的创伤性较大， 具有肯定的操作风险（如医源性卒中、血管裂开和夹层分别等），在基层医院中，更由于条 件有限，常规对颅脑外伤患者行DSA检查并不现实。经颅多普勒(TCD)作为一种无创的脑血流 动力学监测手段应用于临床，和传统的脑血管造影相比，具有刚好、无创、便利、可重复、 实时检查等优

16、点，且能干脆获得颅内动脉血流速度的参数，间接评价颅内动脉的管径和血流 改变。 综上所述,TCD可以刚好、精确、无创的对颅脑外伤后脑血管痉挛进行动态、量化视察，有 利于早期发觉血管痉挛的发生及严峻程度，可以作为指导治疗的一个指标。 参考文献 1罗跃辉,顾建文,卢敏,等.TCD对颅脑外伤早期脑血管痉挛检测的临床意义J .颅脑外伤，四川医学,2004,27(1)33. 2王忠诚主编.神经外科学M.武汉：湖南科学技术出版社，1998，68-69. 3焦明德主编.好用经颅多普勒超声学M.北京:北京医科高校中国协和医科高校联合 出版社,1998,187-189. 4Takanashi Y, Ishida

17、T. Meguro T, Intrathecal application with liposome_ent rapped Fasudil for cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage in rats J. J Clin Neurosci,2001,8(6):557-561. 5BhardwajA. SAH_induced cerebral Vasospasm: Unraveling molecular mechanismsof a complax diseaseJ. Stroke, 2003,34(2):427-433. 6黄李法,叶红星,邵雪英.颅脑损伤后TCD变更与预后的关系J.急诊医学,2000,9(3). 7何育生,赵丽娟,潘有贵,等.蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛危急因素的多元分析 J.中风与神经疾病杂志,2007,24(5):603-604. 8Nazli J, Mayer S. Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhageJ. Cu rrOpen Crit Care, 2003,9(2):113-119.