双侧脑室先天性脑脊液 [双侧脑室引流联合尿激酶灌注和脑脊液置换治疗重型脑室出血的临床观察及护理] .docx

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1、双侧脑室先天性脑脊液 双侧脑室引流联合尿激酶灌注和脑脊液置换治疗重型脑室出血的临床观察及护理 关键词 脑室内出血；持续冲洗引流；尿激酶灌注；脑脊液置换 ；护理 中图分类号：R743.3；R473.6 文献标识码：B 文章编号：1009_816X(2008)03_0 208_02 重型脑室内出血是指原发性或继发性全脑室出血，病情凶险，病死率高1。常由 于脑室内出血凝集成血块堵塞脑室系统，引起脑脊液循环障碍，颅内压急剧上升导致脑疝形 成而死亡。2001年10月至2006年2月，本院采纳双侧脑室引流联合尿激酶灌注和脑脊液置换 的方法治疗重型脑室出血25例，取得较好疗效，现将其视察护理要点报告如下：

2、1 临床资料与治疗方法 1.1 临床资料：本组男16例，女9例，年龄2574岁，平均52.5岁；全部病例均为重型脑 室出血（Graed2评分5分），均经CT扫描确诊。基底节出血破入脑室11例，丘 脑出血破入脑室8例，脑叶出血破入脑室4例，原发性脑室出血2例；有明确高血压病史14例 ，未完全明确缘由11例。GLS5分7例，68分13例，9分5例。本组双侧侧脑室引流时间5 14天，平均7.5天。引流脑脊液约12003880ml，平均1820ml，脑室内注入尿激酶615 次，用量1124万u。腰穿28次，置换脑脊液80150ml。 1.2 治疗方法：全部患者均于发病后常规应用甘露醇、呋塞米松等脱水，

3、护脑及处理并 发症治疗。同时马上在局麻下行双侧脑室前角穿刺术，置入内径4mm带双孔的硅胶管，先从 双侧引 流管缓慢放出或抽出血性液及血凝块，然后用生理盐水反复冲洗，直到一侧引流管注入，另 一侧引流管顺当通畅流出为止，最终接无菌输液管，自一侧脑室外引流管持续滴入冲洗液（ 每500ml生理盐水液中加尿激酶1万u），另一侧脑室外引流管接引流瓶引流，持续冲洗引流8 h后复查CT，确定脑室引流管的位置正确，无簇新出血后行尿激酶灌注，将尿激酶1万2万u 溶于5ml生理盐水中，由侧脑室引流管注入，夹管34h后再开放冲洗引流管，qd/Bid，以 后依据CT复查结果和脑脊液引流状况确定尿激酶注射次数和冲洗引流时

4、间。术后第2天起行 腰穿脑脊液置换术，qd，直至脑脊液无色透亮为止。当CT显示脑室内积血已明显削减或消逝 时，可考虑拔管。 1.3 结果：本组25例，其中21例在术后35天复查CT：见脑室均已畅通，梗阻性脑积水 消逝 ，血肿大部分消逝；死亡4例，1例死于再出血，1例死于肾功能衰竭，1例死于肺部感染，1 例死于多器官功能衰竭。出院时功能复原按ADL3进行分级评定，ADL I 10例，AD L II 5例，ADL 4例，ADL 2例。 2 护理 2.1 心理护理：因本病起病急，病情重，大多数患者及家属有惊慌恐惊心理，对脑室引流 和脑脊液置换存在思想顾虑，担忧手术失败或给病人留下后遗症。故护士应针对

5、不同患者及 家属的心理特点，通过疾病学问宣教，消退不必要的顾虑，使之更好地协作各项治疗。 2.2 一般护理：设单人间，谢绝探视。病人术后应取平卧位，头侧向一边，待生命体征稳 定后宜头高足低位，头部抬高1530，以利于静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿。能进 食者予以高蛋白、高维生素、多纤维素清淡易消化饮食。昏迷者予以鼻饲养分支持。 2.3 脑室引流的护理 2.3.1 脑室内冲洗及引流的速度和量：冲洗速度在1020gtt/min，刚起先时滴入的速度 稍快，以免引流管被血凝块堵塞，以后渐渐减慢，滴入的速度应等于或稍慢于排出速度，排 出的引流液量应与入量相等或稍多。 2.3.2 合理放置引流管高度：脑

6、室引流管（引流瓶）的位置，起先可以放置低于脑室水 平，以利于血凝块排出，随着引流通畅，血凝块减小，引流位置渐渐抬高，直到引流装置最 高点距离脑室（相当于仰卧位时两外耳孔连线）1015cm为宜，以维持正常颅 内压。引流装置放置过高，脑脊液引流受阻，就起不到降低颅内压的作用；引流装置过低， 脑脊液引流过快，可致颅内压骤降，易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝等。因此当病人变更 体位时，也须要相应的调整引流装置的高度，以始终保持颅内压力在1.01.5kpa。 2.3.3 保持引流管通畅：完全畅通的引流应随呼吸上、下波动的液面。波动幅度约为10m m左右。验证方法：可嘱病人 咳嗽或按压双侧颈静脉使颅内压短暂

7、上升，液面即可上升，解除压迫后液面即下降。如引流 不畅，查明缘由刚好处理。本组有2例管道口附 于侧脑室壁上，经轻轻左右旋转引流管后通畅。有5例因血凝块堵塞引流管，经轻轻地从近 端向远端挤压，用无菌注射器抽吸出部分血条后通畅。如引流管置入脑室过长，在脑室 内盘曲成角致引流不畅时，可请医师比照X线片，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出后 重新固定。肢体躁动者应适当约束双上肢，避开引流管受压及脱出。本组有1 例因躁动，约束不当致引流管脱出，再行插入。 2.3.4 严密视察引流液的性质和量：术后数日内脑脊液呈 暗红色或淡红色，随着冲洗引流时间延长，脑脊液会变淡、变清。如突然出现引流液为 鲜红色或引流量

8、突然增大，则提示有簇新出血，马上通知医生进行抢救；如引流液混浊并有 絮状物时，应考虑脑室内感染，留取脑脊液培育，选敏感抗生素。正确记录引流量，本组无 颅内感染发生。 2.3.5 预防脑室感染及并发症发生：脑室内反复冲洗、抽吸、灌注尿激酶或因引流时间 过长等都易引起脑室内感染。预防的重点应严格各项无菌操作，削减频繁、无效的冲洗；刚好更换敷料；并用碘酊预防感染，每日更换脑室引流瓶，并 留取脑脊液常规化验；引流管接合处用无菌敷料包袱，引流瓶应低于穿刺部位以下。外出检 查或者搬动头部时，要夹闭引流管，避开液体倒流或气体进入引起感染或者气颅。昏迷患者 可早期予冰帽限制脑部温度，降低脑细胞代谢和耗氧量。

9、2.3.6 拔管护理：拔管指征：脑室引流液基本清亮；CT复查脑室内高密度影大部分 消逝 ；第三、四脑室及导水管中高密度影消逝；试夹管24h，临床症状无明显改变。拔管时 应顺着一个方向适当用力，以防折管。拔管后行头皮缝合12针，无菌敷料加压包扎，严防 脑脊液漏发生。 2.4 尿激酶灌注护理及再出血的预防：尿激酶脑室内灌注时，要严格无菌操作，剂量不宜 过 大，以免引起再次出血，可行单侧或双侧注入，但在48h内应尽量选择非原发出血侧注入， 以防止原发出血部位已形成的血栓过早溶解而导致再出血。期间应亲密视察有无颅内高压症 状，必要时提前开放引流管4。以减轻颅内压力，削减再出血的发生率。本组有4 例行尿

10、激酶灌注后出现血压上升，烦躁担心，常规降压药效果不志向，予提早开放引流 管后症状缓解。 2.5 腰穿脑脊液置换护理：严格限制脑压，避开压力骤减诱发脑疝和新的出血。往外放脑 脊液的速度要慢，推注生理盐水和地塞米松时也要慢，并严密视察生命体征改变。术后穿刺 点用无菌纱布敷盖，去枕平卧6h。 3 探讨 采纳双侧脑室引流联合尿激酶灌注和脑脊液置换，可以加快脑室引流的速度，保持双侧脑室 平衡减压5。在临床护理工作中，做好心理护理，术后严密视察和记录 生命体征改变，正确限制脑室内冲洗及引流的速度和量，保持引流通畅，合理放置引流管高 度，刚好视察和记录引流液的性质，做好尿激酶灌注和脑脊液置换护理，尤其应留意

11、视察尿 激酶灌注期间的颅内压改变，削减再出血的发生率，可明显缩短引流时间，削减并发症的发 生，提高临床疗效。 参考文献 1王远臣，李振光，于占涛，等.侧脑室引流加腰穿脑脊液置换术治疗重症型脑 室出血的临床视察J，临床神经病学杂志，1997，10（3）：183-184. 2王忠诚.神经外科学M.北京：人民卫生出版社，2002，692. 3王忠诚.神经外科学M.武汉：湖北科学技术出版社，1999，689. 4洪祥.高血压脑出血早期手术治疗的术后护理J.护理与康复，2005，4（6）：422 -423. 5刘银红，杨玉明.原发性脑室出血的诊断、病因及预后（附20例病例报告）J.脑与 神经病杂志.2001，9（6）：367.