妊娠期亚临床甲状腺功能减退.docx

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1、妊娠期亚临床甲状腺功能减退 妊娠过程困难而奇异，为了适应妊娠须要，母体各器官也会随之发生一系列生理适应性改变。甲状腺激素是维持机体正常生长发育不行缺少的激素，特殊是对骨和脑的发育尤为重要，因此，假如妊娠期间发生甲状腺功能减退症，就会对母体和胎儿造成不同程度的危害。现就妊娠期甲状腺功能减退症的诊断、危害和治疗作简要介绍。 诊断标准尚不统一 妊娠期间由于血清甲状腺素结合球蛋白、人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平增加以及肾脏对碘的清除率增加等，致使妊娠期甲状腺激素的产生、循环、代谢和调整会随妊娠的不同阶段而变更。这为妊娠期间甲状腺疾病的诊断和治疗带来困难。妊娠期甲状腺功能减退症包括临床甲状腺功能减退症

2、、亚临床甲状腺功能减退症、低甲状腺素血症(低T4血症)。临床甲状腺功能减退症血清促甲状腺激素(TSH)上升，总甲状腺素(TT4)或血清游离甲状腺素 (FT4)水平降低；亚临床甲状腺功能减退症血清TSH上升，TT4或FT4水平正常；低T4血症血清TSH正常，TT4或FT4水平降低。三者定义虽与一般人群相同，但与一般人群血清TSH和TT4/FT4正常参考范围不同，建议应用妊娠期特异的甲状腺指标正常参考范围来诊断妊娠期甲状腺疾病。 亚临床甲状腺功能减退症在妊娠前半期，特殊是妊娠早期(12周)，因为HCG的作用，母体TSH的水平减低；因为甲状腺素结合球蛋白(TBG)的作用，TT4和FT4水平上升，TT

3、4可提高正常值的50%，即一般人群的1.5倍。 亚临床甲状腺功能减退症的诊断关键在于血清TSH上限的标准。目前相关文献报道有4种诊断标准：实行一般人群的上限标准，这明显不合理；实行妊娠3个时期特异性的参考标准，即妊娠早期(T1期)、中期(T2期)和晚期(T3期)标准，虽合理简便，但是不统一；妊娠月份特异性标准，最合理但是难以普及；将2.5 mU/L作为妊娠早期(12周)TSH的上限，该方法简洁易行，但是过于严格。这个标准是美国甲状腺协会和中国甲状腺疾病诊治指南举荐的参考标准。 低T4血症 目前有3个标准：TT4低于正常人群TT4水平的1.5倍；FT4低于一般人群正常范围的第10个百分位数；低于

4、妊娠月份特异性的TT4或FT4的下限。尽管各个国家的指南均举荐各个试验室建立妊娠特异性的TT4、FT4正常参考范围，但是多数文献仍实行第2个诊断标准。 由于妊娠期甲状腺功能减退症和低T4血症的诊断标准不统一，患病率差异很大。 文献报道，妊娠妇女临床甲状腺功能减退症患病率0.3%0.5%，亚临床甲状腺功能减退症2%3%。我们课题组采纳妊娠特异性甲状腺功能正常范围获得妊娠前半期临床甲状腺功能减退症的患病率为0.37%1.03%，亚临床甲状腺功能减退症的患病率4.53%6.15%，低T4血症的患病率为1.11%3.69%。不管何种诊断方法都表明，妊娠期亚临床甲状腺功能减退症患病率高，应当引起足够的重

5、视。 对妊娠结局的不良影响 对妊娠及产科并发症的影响妊娠期临床甲状腺功能减退症对妊娠及产科并发症的不良影响明确。没有治疗的临床甲状腺功能减退症妊娠妇女自发性流产、贫血、妊娠高血压综合征、胎盘剥离、产后出血、早产、低体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征、死胎等发生率明显上升。妊娠期亚临床甲状腺功能减退症对妊娠及产科并发症的影响尽管结果不一，但负面报道较多。 Casey牵头的一项大规模的调查筛查了17 298例妊娠20周前的妇女甲状腺功能，结果显示，与正常妊娠妇女相比，亚临床甲状腺功能减退症组胎盘早剥的危急性上升了3倍，早产(在妊娠34周及之前分娩)的危急性上升近2倍。但探讨者没有发觉两组在妊娠高血压、剖

6、宫产和胎儿死亡发生率上的差异。 另一项比较大规模的调查来自Allan探讨组，他们在9 403例妊娠中期的妇女中筛查到209例TSH6.0 mU/L的妇女。TSH6.0 mU/L的孕妇胎儿死亡率明显高于其他孕妇(3.8% vs. 0.9%)；而TSH10 mU/L的孕妇胎儿死亡率高达8.1%。其他并发症，如妊娠高血压、胎盘早剥发生率未见和正常妊娠妇女有区分。 最近的探讨还发觉，妊娠期临床甲状腺功能减退症与妊娠期以后发生的甲状腺疾病(HR=17.7，95%CI 7.840.6)和糖尿病(HR=6.0，95% CI 2.216.4)相关。妊娠早期亚临床甲状腺功能减退症(HR= 3.3，95% CI

7、1.66.9)与后来发生的甲状腺疾病也相关。妊娠中期亚临床甲状腺功能减退症因胎儿窘迫而行剖宫产手术的危急性增加。而且妊娠早期亚临床甲状腺功能减退症使流产发生的时间更早(6.50.9 周)。我们对2 489例妊娠12周的妇女测定甲状腺功能和抗体，TSH2.5 mU/L的孕妇自发性流产发生率明显高于TSH正常孕妇(9.09% vs. 6.37%，P0.05)。 但一项来自美国哥伦比亚高校的前瞻性探讨，探讨者通过测定10 990例妊娠早期和中期妇女的甲状腺激素和抗体并视察妊娠结局，结果没有发觉亚临床甲状腺功能减退症与早产、先兆子痫等产科并发症有关。 影响后代的脑发育和智力水平 近年的探讨发觉，亚临床

8、甲状腺功能减退症和后代神经发育受损有关。1999年，Haddow的一项探讨结果首次表明在妊娠前半期妇女患有甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能减退症会影响后代的智力。这项探讨中，Haddow回顾性检测了25 216例妊娠1620周的妇女，从中发觉了62例TSH上升的母亲，其中没有应用左甲状腺素(L-T4)治疗的患者的后代在79岁智商分值(IQ)比正常妊娠妇女的后代低7分， IQ2.5 mU/L与后代的认知实力评分降低有关。 治疗：首选左旋甲状腺素 鉴于妊娠期母体临床甲状腺功能减退症对母体和胎儿的危害，应当赐予主动治疗，并且治疗药物较为平安有效。由于亚临床甲状腺功能减退症和低T4血症也可能带来妊娠

9、不良结局并影响后代智力发育，权衡治疗的利与弊，各指南也举荐进行治疗。 胎儿大脑对甲状腺激素的需求是T4选择性的，即母体循环中的T4进入胎儿大脑，然后在脑细胞中经过型脱碘酶的作用转化为T3再发挥作用，所以，妊娠期甲状腺功能减退症的替代治疗药物首选L-T4。 不同的患病人群实行不同的治疗方案。对于妊娠前已经确诊临床甲状腺功能减退症的妇女建议调整L-T4替代剂量，使TSH2.5 mU/L时再怀孕。对于妊娠后发觉的甲状腺功能减退症，应当马上赐予L-T4治疗，尽快使血清TSH达标。由于碘缺乏导致的低T4血症，假如实行补碘治疗，建议在怀孕前612个月启动。 通常妊娠期L-T4的剂量须要增加，增加的多少与甲

10、状腺功能减退症的病因有关。如手术或131I破坏导致的甲状腺功能减退症，L-T4增加量较大；桥本甲状腺炎所致的甲状腺功能减退症则增加量较少。为了平安用药，可通过以下3种方式估算L-T4的须要量：妊娠期L-T4的须要量增加30%50%；可以按体重(kg)计算须要量，即2.02.4 g/(kg日)非妊娠期为1.61.8 g/(kg日)；依据测得的血清TSH的水平推断L-T4的补充剂量：例如基础TSH 510 mU/L，可以补充L-T4 2550 g/日；基础TSH 1020 mU/L，补充L-T4 5075 g/日；基础TSH 20 mU/L，补充L-T475100 g/日。 举荐妊娠期TSH的目标值T1期2.5 mU/L，T2期和T3期3.0 mU/L，或者达到妊娠特异性的TSH正常范围。药物调整阶段建议每4周复查甲状腺功能并刚好调整剂量，指标正常后可每68周复查1次，产后要削减L-T4的剂量。 结语 鉴于妊娠期甲状腺功能减退症的危害，早发觉、早治疗对爱护孕妇健康和优生优育具有重要意义。美国临床内分泌医师学会主见对妊娠妇女常规筛查TSH，以便刚好发觉和治疗临床甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能减退症。因此，对于甲状腺疾病高危人群的筛查和宣扬教化就很有必要。