湿热泄泻辨病辨证依据.docx

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1、湿热泄泻辨病辨证依据 患者，男，32岁，2010年11月27日初诊。 患者长期大便溏薄已有3年，纳食无殊，有时食不知饱，自觉胃脘、腹部畏寒怕冷，即使夏天也有冷感。每天晨起第一件急事是排大便，大便溏薄，排便畅爽，有时里急腹痛，经多家医院检查诊断为慢性结肠炎，有的诊断为过敏性结肠炎，但疗效不佳。近年来，病情加重，而自诉每于夫妻房事之后病情加剧，并出现恶性循环，即每次房事之后性欲亢奋，性事之后第2天腹痛腹泻，便如鸭屎，呈粥样便，且晨起即泻，早饭后又泻，有时3次/日，若多进高蛋白质食物即矢气频作，臭气难闻，诊脉沉缓，舌淡少苔，舌根白腻。证属脾肾阳虚伴湿浊中阻之证，予以温补脾肾，佐以收涩利尿，用四神丸合

2、理中汤、葛根芩连汤加减。药用：补骨脂10g，肉果6g，吴茱萸6g，五味子6g，炒党参15g，葛根15g，黄连5g，诃子炭10g，石榴皮15g，炒白术10g，车前子(包)10g，通草6g，附子10g，炙桂枝10g，陈皮5g，炙甘草5g。7剂。并配一料暖肚散(吴茱萸、肉桂、丁香各等分，共为散，取35g，每晚温水调后敷脐上，外用麝香镇痛膏贴之以固定，更换1次/日)敷脐。嘱其用护腹保暖。并告之适当限制房事频率。 复诊时诸症大有改善，大便稍成形，2次/日，矢气仍作，但臭气大减，性欲亦较前有所降低，精神亦有好转，如腹痛加炒白芍、台乌药；肾虚腰痛加芡实、杜仲；消化不良加鸡内金、炒山楂、神曲，有时加西药多酶片

3、；气虚乏力，四肢酸软加黄芪、当归。并建议平日多食芡实粥(芡实、糯米等量炖粥)。由于工作关系，护腹不能佩戴，芡实粥也不能吃，所以病时愈时发，但较过去大为好转，嘱其渐渐调治，做好打长久战的打算。调治月余，自诉病情大有改善。 学生 本案泄泻为主症，从症状分析为脾肾阳虚之腹泻证，所用之剂为治疗五更泻的四神丸，此方源出校注妇人良方，原为丸剂，有温肾暖脾，固肠止泻的作用，治脾肾虚寒、五更泄泻及久泻。其中方药今用汤剂是否一样？ 老师 当前有很多古方的运用，对剂型不太讲究，其实你提出的问题很重要，它干脆影响方剂的功效和疗效，如温病条辨中有银翘散与银翘汤，这两方在组方和主治上均不相同。银翘散(银花、连翘、桔梗、

4、薄荷、牛蒡、竹叶、荆芥、豆豉、甘草、苇根)是诸药为散，苇根煎汤服；功效：辛凉透表，清热解毒；主治：温病初起发热微恶风寒者。银翘汤(银花、连翘、麦冬、生地、甘草)水煎服；功效：养阴生津，清热解毒；主治：阳明温病下后，无汗脉浮者。由此可见，“散”与“汤”一字之别，其实迥然不同，但不究细底，盲目用方者，以为两者无异，不仅闹出笑话，而其治疗效果完全不同。 在当今医药市场上也有不同剂型的同一方剂，如藿香正气散，有医生临证开方的藿香正气汤，有市售的藿香正气丸、藿香正气口服液、藿香正气胶囊等。这些不同剂型，其功效大致相同，但其中也有区分，若暑湿盛者，用汤剂荡涤暑湿之邪；若暑湿一般，病情较轻者，用散剂或丸剂，

5、缓缓调治；若为携带便利，可备口服液，或胶囊剂，不仅疗效好，而且服用简便。 本案的汤剂与丸剂，从病情须要来说，两者各有所长，急则病情困难者，宜改丸为汤；缓则病情单纯者，宜用丸剂或散剂。本案用汤剂，目的是便于增减以适应病情须要，同时也可提高疗效，达到荡涤病邪，急则治标的目的。 所以，本案的四神丸改成汤剂应用不仅一样，而且较原丸剂更佳，但不能改名为四神汤，这点应当留意。 学生 患者年轻气盛，怎么可以出现脾肾阳虚的泄泻，而且久治少效，其中缘由莫非只有一个“虚”字吗？请老师予以分析。 老师 患者虽年方30岁余，肾阳不应亏虚，究其病因：一是劳役过度，透支严峻，伤及脾肾；二是饮食不节，暴饮暴食，脾胃受伤，脾

6、失健运；三是失治、误治，不以为然，漠然处置，任其发展；四是房事失节，伤及肾气，日久命门火衰，出现釜底少火，水谷不化。这4方面的缘由造成脾肾阳虚，运化失常，这是“虚”的根本。由于脾肾阳虚，水湿停滞，水谷不荣肌肤、脏腑，却变成浊邪留于肠胃，故为本虚标实之证，所以仅补虚是不全面的，应祛其肠胃湿浊，但应补虚为根本，稍佐祛邪之品。 学生 经这样分析之后，已经明白了其病因、病机，也知道了其治疗基本法则。然在本案中如何体现？请您赐予明示。 老师 这主要从处方遣药中来体现。治本从四神丸合理中汤来看，四神丸温肾阳，理中汤暖脾阳，以温补脾肾。治标从葛根芩连汤分析，此方清化肠胃湿热为主，黄连清热燥湿，和胃健脾；葛根

7、升阳益胃，升清降浊；去黄芩因病在下焦，故去之；其中还加陈皮、通草、车前子、炒白术等以加强燥湿别浊之功，即所谓“利小便以实大便”之意也。在收敛止泻方面，还用诃子、石榴皮解毒利湿，又有收涩止泻之功。 本案炒白术、车前子，既健脾益气，又利水胜湿；诃子、石榴皮，不仅收敛止泻，又解毒利湿。 学生 本案中还有护养、外治、食疗的协助治疗，是否在治疗本病中必不行少，在案中患者也没有遵嘱照办，请您说明其意义。 老师 在治疗中的确用了佩戴护腹带以暖脘腹，并用药物敷脐，又用芡实粥食疗，看似协助治疗，其实它们的作用不行低估。如护养方面用护腹带暖胃有时能起到治疗效果，在20世纪80年头，有一位80多岁老人，常常胃脘难受

8、，但不情愿服药，凡胃痛时，一是吃甜的香糕(即用粳米、糯米、白糖，加香料如桂花、芝麻之类，炒熟为粉，水调成糕，烘干即成)，二是用热水袋暖胃，移时即止，此老人享年93岁而寿终。说明这些协助治疗有时有很好的效果。本案中因其未能遵嘱照办，所以影响疗效。 学生 老师在本案中讲的是泄泻房事后加剧的中医辨治，其缘由是不是因房劳伤肾，导致肾阳衰微，以致火不温土，出现脾肾阳虚之泄泻。除此之外还有哪些因素？ 老师 你说的基本正确。但真正的缘由是形成恶性循环，因为患者自诉房事后性欲亢进，又不加克制，以为年轻无碍。其实，由于肾精亏耗，肾阴亏虚，阴虚则火旺，相火炽盛，更扰动精室，出现虚性亢奋。这就要告知患者，进行有意识

9、的克制，做到有节有度，保持平日的频度，以断其恶性循环。此案中，我也“告之以败，导之以苦，顺之以便，投之以好”。详细地说，败疾病危害性，苦疾病的苦痛，便顺应其常规，好激励其信念。其次，说明病程较长，久病及肾，这里有多方面缘由，如经济条件差，医疗条件差，卫生学问缺乏，长期失治误治，得不到正规有效的治疗等。因此，我们要加强社区基层的医疗卫生工作，让最基层的群体如城市打工族、农村缺医少药的群体，得到刚好、有效治疗。 学生 在本案中还讲到有时“加用西药多酶片”，这个问题有些中医很犯忌，老师是如何对待的？ 老师 不必顾忌。只要对疾病有利，不要去计较，中医要提高，就要擅长运用有利于治病的任何药物。 多酶片含有多种消化酶，我们中药中用的鸡内金，就是与它同功的自然药。为提高鸡内金助消化的功效，饮片往往带着许多鸡胃中的干燥胃内容物，显得非常不雅观，鉴于此，还不如用当今卫生、精细、有效的多酶片。