瘢痕的激光治疗 疤痕增生疙瘩会自愈吗.docx

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1、瘢痕的激光治疗 疤痕增生疙瘩会自愈吗 瘢痕是人体创伤修复过程中的一种产物，是真皮组织损伤后异样修复的结果。始终以来，对于瘢痕的防治都是美容外科治疗的重点和难点。从1978年Ginsbach首次应用氩离子激光治疗增生性瘢痕取得满足效果以后，激光起先应用于美容外科瘢痕领域，现已经取得了良好的疗效，逐步呈现出广袤的应用前景。 1瘢痕的激光治疗机制 瘢痕的激光治疗机制目前还不非常清晰，现依据目前探讨的进展，有如下几个方面： 1.1损伤与抑制瘢痕组织内血管：选择性光热作用理论的提出为激光针对瘢痕内丰富的血管进行特定地治疗奠定了理论基础，依据该理论，波长、能量密度、脉冲持续时间三种不同参数组合指导了激光针

2、对瘢痕内不同深度血管的治疗。探讨表明激光对瘢痕内血管的治疗主要通过损伤与封闭瘢痕组织内血管，抑制血管内皮细胞再生等方式起作用，针对瘢痕内血管的激光治疗已成为早期应用激光抑制瘢痕的主要手段1-2。 1.2 祛除瘢痕组织：强激光照耀到生物组织，组织在汲取肯定波长和能量的激光后会产生光热效应。激光对组织的生物学作用依据所达到的温度来确定。当温度上升510时，能导致细胞损伤，随后出现炎症和组织修复。100以内，组织蛋白变性，100400时，组织液沸腾，蛋白炭化，刺激炎症修复。当温度上升到530以上时，可使组织瞬间燃烧、气化3。激光对瘢痕的治疗可使瘢痕表面突起不平的地方快速气化、变平整。 1.3 抑制纤

3、维组织生成和过度增生：纤维组织过度增生、沉积是病理性瘢痕的主要病理特点。一些学者探讨发觉3-4，Nd:YAG激光能选择性抑制瘢痕成纤维细胞胶原合成和型前胶原基因表达。PDL585nm激光能抑制、型前胶原基因表达5，较低能量时抑制型胶原基因，较高能量时抑制型胶原基因表达。亚致死量的PDL激光可以促进成纤维细胞p16INK4a表达，抑制细胞分裂与增殖6。氦氖激光、高能量的CO2激光均能抑制瘢痕成纤维细胞生长7-8。还有探讨表明9，应用激光和光动力疗法可以抑制成纤维细胞增殖实力，破坏前胶原蛋白合成的场所，削减胶原蛋白合成与分泌，为瘢痕的治疗供应了新方法。因此，抑制成纤维细胞异样增殖是病理性瘢痕激光治

4、疗的重要环节。 1.4 促进瘢痕内成纤维细胞增生、胶原再生与重建：扁平瘢痕或者面部痤疮、水痘等感染性疾病所致的瘢痕往往呈现出外观凹凸不平，凸起部分并无明显增生，凹陷部位瘢痕或组织菲薄，无明显纤维结缔组织增生。国内外探讨发觉，多种类型激光10-11和强脉冲光12-13能刺激真皮成纤维细胞增生、分化，胶原组织再生，或使胶原重建修复病损。 1.5 诱导细胞凋亡：细胞凋亡是由于某种因素导致的细胞程序性死亡过程。细胞凋亡不足或延迟不仅促使增生性瘢痕的形成，而且还阻碍增生性瘢痕的消退。探讨证明14-15，多种激光可以诱导成纤维细胞进入凋亡途径，它可能是激光治疗瘢痕的机制之一。 2瘢痕的激光治疗 目前，临床

5、上用于治疗瘢痕的激光有许多种，依据治疗时期的不同我们可以将其分成：前期，以抑制瘢痕血管为主；后期，以抑制纤维组织增生，促进细胞凋亡；成熟期，祛除凸起瘢痕组织，促进胶原再生与重建。这是人为划分的界限，由于激光设备和波长的不同，其作用机制可能不是单方面的，或是交杂有几个方面的作用来治疗瘢痕。 2.1 前期，祛红治疗：依据损伤修复过程，早期瘢痕呈现红色，血管和成纤维细胞起先增生、沉积，时间约在瘢痕形成后半年内。选择性光热作用原理提示，血红蛋白在542nm和578nm分别有两个汲取峰，因此，早期对于瘢痕的治疗主要选择500600nm作用于瘢痕内血管的激光，即理论上选择这些波长的激光用于瘢痕的治疗都会取

6、得明显的效果。代表性的有PDL585nm，V-beam595nm，Versa Pulse可调脉宽倍频Nd:YAG532nm，IPL等。McCraw168应用PDL585nm激光治疗创口瘢痕后，瘢痕快速变软，红色消退，更接近正常肤色，取得了良好的疗效。同样，Liew17应用PDL585nm激光于深度烧伤创面上，每3周1次，可有效预防增生性瘢痕，且无明显副作用。更有甚者，Alster18-19认为PDL是治疗手术或外伤增生性瘢痕的一线治疗方法。V-beam595nm虽较585nm激光据血红蛋白汲取峰值稍远，但波长更长、治疗时达到的深度更深，对早期红色增生性瘢痕治疗良好20；同时，在应用过程中还发觉

7、它可能有抑制成纤维细胞增殖的作用21。同样Versa Pulse可调脉宽倍频Nd:YAG532nm应用于治疗瘢痕红色增生期取得了明显的抑制瘢痕增生的作用22。IPL(强脉冲光)属于非相干光，本质上仍属于一般光而不是激光，经过滤光器筛选出连续波长(5601200nm)的光用于治疗，560nm、570nm、590nm波长的光可以被瘢痕血管中的血红蛋白优先选择汲取，产生光热效应，导致血红蛋白变性、凝固，同时损伤扩张的毛细血管内皮细胞，最终导致血管的闭塞、退化23，甚至有些学者认为IPL在治疗瘢痕时，某些方面还强于染料激光20，新型应用OPT技术的强光系统已经被开发出来，在瘢痕的治疗应用方面可能更加平

8、安、有效。 2.2 后期，抑制纤维组织增生，促进细胞凋亡：瘢痕形成半年后如未得到刚好有效治疗，发展为病理性瘢痕，则血管和纤维结缔组织大量增生、沉积导致组织肥厚，色泽暗红或淡红偏白、质硬。此时瘢痕的治疗主要以抑制纤维组织增生和瘢痕内血管，诱导其细胞凋亡为主。运用的激光有代表性的有：Nd:YAG1064nm激光、He-Ne激光等。1984年，Abergel24应用Nd:YAG 1064nm激光治疗瘢痕疙瘩取得准确效果之后，1988年，Sherman等25也应用该型激光对20例瘢痕疙瘩进行临床治疗取得了良好效果。He-Ne激光，波长630nm，低能量时对成纤维细胞生长具有刺激效应；高能量时能抑制胶原

9、纤维生成。舒彬等26用大功率He-Ne激光治疗增生性瘢痕后取得了明显疗效，并就此激光在对成纤维细胞抑制、细胞凋亡方面开展了系列深化地探讨。其他，如PDL，Versa Pulse可调脉宽倍频Nd:YAG 532nm等27-28探讨发觉高能量时均有抑制纤维组织增生，促进细胞凋亡，但用以治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩报道较少。 2.3 成熟期，祛除凸起瘢痕，刺激凹陷部位胶原再生与组织重塑：成熟瘢痕或进入消退期的瘢痕，如：扁平瘢痕，萎缩性瘢痕，痤疮或浅表感染所导致的瘢痕，这类瘢痕外形改变缓慢，表面凹凸不平，对功能往往并不造成明显影响，但是假如长在颜面部等惹眼部位，则对外形影响颇大。瘢痕一般呈灰白或并有色素异

10、样，瘢痕内胶原纤维增生不明显，排列欠规则，血管增生不明显。此期应用的激光主要以干脆祛除瘢痕表面凹凸不平组织，刺激凹陷部位胶原再生与组织重塑为主。代表性激光有：Er:YAG激光，超脉冲CO2激光。Er:YAG激光，波长2940nm，探讨人员Railan 29在应用Er:YAG激光治疗痤疮瘢痕时取得了良好疗效。李文30应用Er:YAG激光治疗面部浅表瘢痕后评价其为平安、有效的方法，具有精确度高、损伤小、操作便利的优点。一般CO2激光，波长10600nm，由于能被水剧烈汲取，因而不能穿透较深组织，在应用于瘢痕的治疗时，因其疗效不稳定，更有可能再次刺激瘢痕增生，早期颇受争议。超脉冲CO2激光，它是由一

11、般CO2激光发展而来，能把能量集中在一个很小的光斑上，可以气化目标组织，同时避开四周组织因热传导而受损，因此，治疗主要以干脆祛除、气化瘢痕组织为主。有学者31应用此类激光治疗面部瘢痕。 18Alster TS,Handrick C.Laser treatment of hypertrophic scars keloids and striaeJ.Sem in Cutan Med Surg,2000,19(4):287-292. 19Alster TS.Improvement of erythematous and hypertrophic scars by the 585nm flashlam

12、p-pumped pulsed dye laserJ.Ann Plast Surg,1994,32(2):186-190. 20Bellew SG,Weiss MA,Weiss RA.Comparison of intense pulsed light to 595-nm long-pulsed pulsed dye laser for treatment of hypertrophic surgical scars: a pilot studyJ. Drugs Dermatol,2005,4(4):448-452. 21藤 雯,郝立君,任丽虹,等.595nmVbeam激光对兔耳增生性瘢痕成纤

13、维细胞增殖的影响J.中国临床康复，2006,10(24):120-123. 22谭 军,李高峰,邹勃生,等.可调脉宽倍频Nd:YAG532nm激光治疗红色增生期瘢痕的临床疗效J.中国激光医学杂志,2009,18(3):176-178. 23Erol OO,Gurlek A,Agaoglu G,et al.Treatment of hypertrophic scars and keloids using intense pulsed light(IPL)J.Aesth Plast Surg,2008,32(6):902-909. 24Abergel RP,Dwyer RM,Meeker CA,e

14、t al.Laser treatment of keloids:a clinical trial and an in vitro study with Nd:YAG laserJ.Laser Surg Med,1984,4(3):291-295. 25Sheman R,Rosenfeld H.Experience with the Nd:YAG laser in the treatment of keloid scarJ.Ann Plast Surg,1988,21(3):231-235. 26舒 彬,郝林林,吴宗耀,等.大功率氦氖激光治疗增生性瘢痕的试验探讨J.中华理疗杂志,2001,24(

15、5):277-279. 27Kuo YR,Wu WS,Jeng SF,et al.Suppressed TGF-beta1 expression is correlated with up-regulation of matrix metalloproteinase-13 in keloid regression after flashlamp pulsed-dye laser treatmentJ.Lasers Surg Med,2005,36(1):38-42. 28Kuo YR,Jeng SF,Wang FS,et al. Flashlamp pulsed dye laser (PDL)

16、 suppression of keloid proliferation through down-regulation of TGF-beta1 expression and extracellular matrix expressionJ. Lasers Surg Med,2004,34(2):104-108. 29Railan D,Alster TS.Laser treatment of acne, psoriasis, leukoderma, and scarsJ.Semin Cutan Med Surg,2008,27(4):285-291. 30李 文,鲁 刚,陈艳清,等. Er:

17、YAG激光修复面部浅表瘢痕的疗效视察J.中国美容医学,2009,18(5):684-686. 31West TB.Laser resurfacing of atrophic scarsJ.Dermatol Clin,1997,15(3):449-457. 32Yoo KH,Ahn JY,Kim JY,et al.The use of 1540 nm fractional photothermolysis for the treatment of acne scars in Asian skin: a pilot studyJ.Photodermatol Photoimmunol Photome

18、d,2009,25(1):138-142. 33Trelles MA,Mordon S,Velez M,et al.Results of fractional ablative facial skin resurfacing with the erbium:yttrium-aluminium-garnet laser 1 week and 2 months after one single treatment in 30 patientsJ.Lasers Med Sci,2009,24(2):186-194. 34李 波,谭 军,吴东辉,等.Encore ActiveFXTM点阵CO2激光治疗面部痤疮瘢痕的探讨J.中国美容医学,2008,17(10):1505-1507. 35谭 军,李高峰,吴东辉,等.点阵激光治疗面颈部浅表性瘢痕疗效视察J.中国美容医学,2008,17(10):1508-1509. 收稿日期2011-04-15 修回日期2011-05-13 编辑/李阳利