科室迎接等级医院评审工作准备-优秀PPT.ppt

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1、科室迎评工作准备一、相关状况二、准备工作三、细则解读内内 容容评审结果实行“五项式评价”（A-E代表达成度）A一完全达成B一般水平以上C一般水平D一般水平以下E一不适用（指与卫生行政部门依据医院功能 任务未批核的项目，或同意不设置的项目）一、评审工作相关状况介绍评分说明 标准条款的性质结果 ABCD评审结果完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%优秀良好合格不合格评审要求有持续改进措施落实有监管、检查结果能有效执行有制度、规章、流程一、评审工作相关状况介绍 评审结果判定原则评审结果判定原则 判定原则是要达到判定原则是要达到“B-“B-良好良好”档

2、者，必需档者，必需先符合先符合“C-“C-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“A-“A-优优秀秀”，必需先符合，必需先符合“B-“B-良好良好”档的要求。档的要求。一、评审工作相关状况介绍 现场评审主要方法现场评审主要方法“追踪检查法追踪检查法”（一）用（一）用“病人为中心病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受诊疗服务的经验，了解与评价医院整体的实际感受诊疗服务的经验，了解与评价医院整体的服务品质。服务品质。（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经验与感受，评价医院服务整体的连贯性。的经验与感受，评价医院服务整体的连

3、贯性。（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，留意病人的平安、权益及隐私的爱护、医院感设施，留意病人的平安、权益及隐私的爱护、医院感染限制。染限制。（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。规程的执行力）。一、评审工作相关状况介绍 以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、其次节、第四节与第六节部分或全部的结第一节、其次节、第四节与第六节部

4、分或全部的结果指标。果指标。质量信息质量信息一、评审工作相关状况介绍评审获得通过的要求评审获得通过的要求 第一章至第六章第一章至第六章获获得通得通过过的要求的要求项项目目类别类别第一章至第六章每章第一章至第六章每章节节每条平均达到每条平均达到其中其中2323条核心条核心标标准准各条达到各条达到C C级级或或5 5分分B B级级或或7 7分分A A级级或或1010分分C C级级或或5 5分分B B级级或或7 7分分A A级级或或1010分分甲等甲等100%100%80%80%40%40%乙等乙等一、评审工作相关状况介绍评审获得通过的要求评审获得通过的要求 第七章第七章获获得通得通过过的要求的要求

5、项项目目类别类别第七章第七章不良事件不良事件报报告告数数/每百床每百床/年年第三第三节节第四第四节节第五第五节节第六第六节节甲等甲等前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位2020例例乙等乙等前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位1010例例一、评审工作相关状况介绍评审获得通过的要求评审获得通过的要求 各各项标项标准条款要素准条款要素审审核能滿足要求的核能滿足要求的时时限限标标准准类别类别a a级级 评审评审的的时时段段b b级级 评审评审的的时时段段c c级级 评审评审的的时时段

6、段基本基本标标准准对对1212个月的各个月的各项标项标准条准条款的款的评评价要素价要素进进行行审审核，核，能完全符合要素的要求能完全符合要素的要求对对1212个月的各个月的各项标项标准准条款的条款的评评价要素价要素进进行行审审核，能基本核，能基本/部分符部分符合要素的要求合要素的要求对对1212个月的各个月的各项标项标准条款的准条款的评评价要素价要素进进行行审审核，很少核，很少/未未执执行要素的要求行要素的要求可可选标选标准准激励激励标标准准对对6 6个月的各个月的各项标项标准条准条款的款的评评价要素价要素进进行行审审核，核，能完全符合要素的要求能完全符合要素的要求对对6 6个月的各个月的各项

7、标项标准准条款的条款的评评价要素价要素进进行行审审核，能大部分符合核，能大部分符合要素的要求；要素的要求；或或仅仅有有3 3个月完全符个月完全符合合对对6 6个月的各个月的各项标项标准条款的准条款的评评价要素价要素进进行行审审核，能基本核，能基本符合要素的要求；符合要素的要求；或或仅仅有有2 2个月完全个月完全符合符合一、评审工作相关状况介绍 信息供应时限信息供应时限 第四章：每节条款第四章：每节条款“科主任与具备资质的质量限制人科主任与具备资质的质量限制人员组成团队，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责员组成团队，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度

8、，按规与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量限制，并依据规定开展活动并有记录。有质定开展质量限制，并依据规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障平安量管理制度落实措施保障平安”中所列的质量监测指中所列的质量监测指标。标。首次参与三级医院评审者，为评审前首次参与三级医院评审者，为评审前6 6个月（半年）。个月（半年）。参与三级医院复审者，为评审前参与三级医院复审者，为评审前1212个月（一年）。个月（一年）。评审获得通过的要求评审获得通过的要求 一、评审工作相关状况介绍 信息供应时限信息供应时限第七章：医院运行、医疗质量与平安监测指标第七章：医院运行、医疗质量与平安监

9、测指标 首次参与三级医院评审者，为评审前首次参与三级医院评审者，为评审前2424个月个月（二年）数据。（二年）数据。参与三级医院复审者，为评审前参与三级医院复审者，为评审前3636个月（三个月（三年）数据。年）数据。评审获得通过的要求评审获得通过的要求 一、评审工作相关状况介绍（一）思想准备（一）思想准备（二）文档材料（二）文档材料（三）驾驭知晓（三）驾驭知晓二、准备工作二、准备工作（一）思想准备（一）思想准备1.1.持续改进理念持续改进理念2.2.建立长效机制建立长效机制二、准备工作（二）文档材料（二）文档材料1.1.相关规范流程相关规范流程2.2.相关工作记录相关工作记录3.3.运行病历合

10、格运行病历合格统一、规范、标识清晰统一、规范、标识清晰二、准备工作（三）相关制度、规范、流程（三）相关制度、规范、流程应知晓、落实应知晓、落实1.1.知晓率至少知晓率至少80%80%2.2.核心制度为重点核心制度为重点三、细则解读（一）科室管理（一）科室管理（二）医疗质量（二）医疗质量（三）手术管理（三）手术管理（四）科室服务（四）科室服务（五）患者平安（五）患者平安（一）科室管理（一）科室管理 1.1.分级管理、责任明确分级管理、责任明确住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。理。依据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。依据床位、工作

11、量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担当，对诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担当，对本组收治患者的诊疗活动担当责任，确保医疗质本组收治患者的诊疗活动担当责任，确保医疗质量与平安。量与平安。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。科室有卫生专业技术人员履职状况记录与评价。科室有卫生专业技术人员履职状况记录与评价。三、细则解读2.2.依法执业依法执业开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。求。人员资质合格。人员资质合格。3.3.应急调配应急调配有有院、科院、科两两级有人员

12、紧急替代级有人员紧急替代程序与替代方案。程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。相应的紧急替代程序和方案。（二）医疗质量（二）医疗质量 1.1.科室质量管理组织科室质量管理组织有科室质量与平安管理小组，科主任为第一责任有科室质量与平安管理小组，科主任为第一责任人。人。有科室质量与平安管理工作支配并实施。有科室质量与平安管理工作支配并实施。有科室质量与平安工作制度并落实。有科室质量与平安工作制度并落实。负责本科室质量与平安指标资料的收集和分析。负责本科室质量与平安指标资料的收集和分析。科室质量管理人员，通过质量

13、管理培训，具有相科室质量管理人员，通过质量管理培训，具有相关质量管理技能。关质量管理技能。三、细则解读 2.科室质量与平安指标住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者平安类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染限制质量监测指标。定期分析质量与平安指标的变更趋势，衡量本科室的医疗服务实力与质量水平。3.规范诊疗有临床技术操作规范和临床诊疗指南。有医院及科室的培训，医务人员驾驭并遵循本岗位相关制度、规范和指南。落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，新的指南/规范是先培训、后执行。4.病情评估有对患者病情

14、评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。实施评估的医务人员具备法定资质。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。5.检验检查严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。依据检查、诊断结果对诊疗支配刚好进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价看法应记录在病程记录中。6.诊疗支配/方案制定每一位住院患者均有适宜的诊疗支配/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理支配等。诊疗支配方案对检查结果应加以分析推断。适时向患者说明诊

15、疗支配及出院指导。按程序调整诊疗支配或方案，并分析调整缘由和背景。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。7.多学科诊疗有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。8.规范运用与管理抗菌药物抗菌药物运用符合抗菌药物临床应用指南实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物运用。9.规范运用肠道外养分按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外养分注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。10.规范运用激

16、素类药物与血液制剂有激素类药物与血液制剂的运用指南或规范，便利查询。有评价用药状况的记录。依据规范与程序运用激素类药物及血液制剂。11.规范运用肿瘤化学治疗等特殊药物有肿瘤化学治疗等特殊药物的运用指南或规范，便利查询。对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能供应必要的信息支持。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例探讨确定。药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新选购 药品供应具体的运用说明文件。12.出院随访有对出院指导与随访工作管理制度和要求。经治医师、责任护士依据病情对出院患者供应服药指导、养分指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的留意

17、事项等。出院患者出院记录主要内容记录完整。交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一样。建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。为相应的社区医师供应治疗建议方案。有对特定患者（依据临床/科研须要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。13.环节质量限制有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。14.缩短平均住院日对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。有缩短平均住院日的具体措施。有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。应用“临床路径”限

18、制患者平均住院日。15.重点患者管理对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者，作大查房重点的程序，有评价分析的记录。（三）手术管理（三）手术管理三、细则解读 1.授权管理医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理制度，具体落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、实力相符制度落实。医院有手术医师实力评价与再授权的制度与程序，并落实。手术医师知晓率100%。2.病情评估有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与试验室资料等综合评估。有术前探讨制度。依据手术分级和患者病情，确定参与探

19、讨人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否须要分次完成手术等。对术前探讨有明确的时限要求并记录在病历中。对相关岗位人员进行培训。3.手术支配为每位手术患者制订手术治疗支配或方案。手术治疗支配记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。依据手术治疗支配或方案进行手术前的各项准备。有手术患者术前准备的相关管理制度。完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。4.知情同意有落实患者知情同意管理的制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师

20、或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的运用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为确定手术方式的依据。依据术中冰冻病理诊断结果须要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或托付人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属或托付人充分说明运用血与血制品的必要性，运用的风险和利弊及其他可选择方法等。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。对临床科室手术医师进行相关教化与培训。5.重大手术报告审批制度有重大手术（包括急诊状况下）报告

21、审批管理的制度与流程。明确须要报告审批的手术书目。对临床科室手术医师进行相关教化与培训。相关人员知晓上述制度与流程。6.急诊手术有急诊手术管理的制度与流程。对相关人员进行教化与培训。相关人员知晓上述制度和流程。有主管部门监管。7.手术预防性抗菌药物应用依据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。对相关人员进行培训。相关人员知晓并执行上述制度与规范。有医务处、护理部、医院感染管理科及临床药学等部门的监管职责。监管的范围、程序与评价有明确要求。8.术后病程手术主刀医师（特殊状况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。参与手术医师在

22、术后即时完成首次病程记录。相关人员知晓上述规定。9.术后病理对手术后标本的病理学检查有明确的制度与流程。手术室有具体措施保障制度与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。10.术后患者管理有术后患者管理制度与流程。（1）手术后医嘱必需由手术医师或由手术者授权托付的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。相关人员知晓上述制度与流程。11.术后并发症处理相关人员熟悉手术后常见并发症。手术后并发症的预防措施落实到位。对骨关节与脊柱等

23、大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。相关人员知晓上述常规与措施。12.手术质量评价将手术并发症的预防措施与限制指标作为科室的质量与平安管理、评价的重点内容。对相关人员进行质量与平安管理培训与教化。对手术科室有明确的质量与平安指标，建立手术质量管理的数据库。住院重点手术总例数、死亡例数、术后非支配重返再次手术例数。手术后并发症例数。手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。围术期预防性抗菌药的运用。单病种过程（核心）质量管理的病种。定期分析本科室手术质量与平安指标的变更趋势，衡量本科室的手术治疗实力与质量水平。13.非支配再次手术有“非支配再次手术”相关

24、管理制度与流程。将限制“非支配再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。把“非支配再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。对临床手术科室医师与护理人员培训。（三）科室服务（三）科室服务三、细则解读 1.入院、出院、转科、转院服务入院、出院、转科、转院服务执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。有相应的服务流程。有部门间协调机制，并有专人负责。有部门间协调机制，并有专人负责。能为患者入院、出院、转科、转院供应指导和能为患者入院、出院、转科、转院供应指导和各种便民措施。各种便民措施。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度

25、有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者缘由和处理方案。与流程，并告知患者缘由和处理方案。转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。意，做好相关准备，选择适宜时机。经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获得患者及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获得患者或近亲属的知情同意。或近亲属的知情同意。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。连续性。相关医务人员熟悉并遵

26、循上述制度与流程。相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。2.2.参保患者服务参保患者服务向患者供应基本医疗保障相关制度的询问服务。向患者供应基本医疗保障相关制度的询问服务。向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先举荐基本医疗、基本药物和适宜技术。举荐基本医疗、基本药物和适宜技术。维护参保人员的权益，供应基本医疗保障相关信息。维护参保人员的权益，供应基本医疗保障相关信息。对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。参保患者的知情同意。3.3.敬重患者合法权益敬重患者合法权益医务

27、人员熟知并敬重患者的合法权益。医务人员熟知并敬重患者的合法权益。有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。医务人员敬重患者的知情选择权利，对患者进行病医务人员敬重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能供应不同的诊疗方案。供应不同的诊疗方案。医务人员驾驭告知技巧，接受患者易懂的方式进行医务人员驾驭告知技巧，接受患者易懂的方式进行医患沟通。医患沟通。对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、运用血液制品、珍贵药品、耗材化疗）

28、或输血、运用血液制品、珍贵药品、耗材等时履行书面知情同意手续。等时履行书面知情同意手续。4.4.爱护患者隐私爱护患者隐私有爱护患者隐私权的相关制度和具体措施。有爱护患者隐私权的相关制度和具体措施。有敬重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。有敬重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。以及不同宗教患者的不同习惯。医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者状况。同意不得向他人泄露患者状况。有私密性良好的诊

29、疗环境。有私密性良好的诊疗环境。多人病室各病床之间有间隔设施。多人病室各病床之间有间隔设施。在患者进行暴露躯体检查时供应爱护隐私的措施。在患者进行暴露躯体检查时供应爱护隐私的措施。5.5.无烟医院无烟医院有执行无烟医疗机构标准（试行）及关有执行无烟医疗机构标准（试行）及关于于20112011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的确年起全国医疗卫生系统全面禁烟的确定的支配和具体措施。定的支配和具体措施。有禁止吸烟的宣扬教化支配并组织实施。有禁止吸烟的宣扬教化支配并组织实施。有禁止吸烟的醒目标识。有禁止吸烟的醒目标识。对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教化。对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教化。二、准备工作

30、（三）患者平安（三）患者平安 1.1.查对制度查对制度有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。至少同时运用两种患者身份识别方法，如姓名、诞至少同时运用两种患者身份识别方法，如姓名、诞生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。或床号作为识别的唯一依据）。各科室严格执行查对制度。各科室严格执行查对制度。2.2.身

31、份识别身份识别患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、手术室、ICUICU、产房、新生儿室之间的转接。、产房、新生儿室之间的转接。对重点患者，如产妇、新生儿、手术、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICUICU、急诊、无名、急诊、无名、儿童、意识不清、语言沟通障碍、冷静期间患者的身份识儿童、意识不清、语言沟通障碍、冷静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。别和交接流程有明确的制度规定。对无法进行患者身份确认的无名患者，规定身份标识的方法对无法进行患者身份确认的无名患者，规定身份标识的方法和核对流程。和核对流程。

32、对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等缘由无法向医务人员对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等缘由无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪伴人员陈述患者姓名。陈述自己姓名的患者，让患者陪伴人员陈述患者姓名。3.3.腕带运用腕带运用对需运用对需运用“腕带腕带”作为识别身份标识的患者作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。和科室有明确制度规定。至少在重症医学病房（至少在重症医学病房（ICUICU、CCUCCU、SICUSICU、RICURICU等）、新生儿科（室）运用等）、新生儿科（室）运用“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。对手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意对手术室、急诊抢救室的手术患者，

33、以及意识不清、语言沟通障碍等患者推广运用识不清、语言沟通障碍等患者推广运用“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。1.1.有制度规定医嘱开具的格式和要素，并与实际执行一样。有制度规定医嘱开具的格式和要素，并与实际执行一样。2.2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。4.4.医嘱开具医嘱开具有制度规定医嘱开具的格式和要素，并与实有制度规定医嘱开具的格式和要素，并与实际执行一样。际执行一样。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。流程。5.5.口头医嘱口头医嘱有制度规定紧急抢救状况下可以运用口头医有制度规

34、定紧急抢救状况下可以运用口头医嘱，并与实际执行一样。嘱，并与实际执行一样。医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。双人核查后方可执行。下达的口头医嘱刚好补记。下达的口头医嘱刚好补记。6.6.紧急值报告紧急值报告有制度规定临床紧急值报告范围和报告流程。有制度规定临床紧急值报告范围和报告流程。相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。医技部门（含临床试验室、病理、医学影像部门、医技部门（含临床试验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“紧紧急值急值

35、”项目表。项目表。接获紧急值报告人员复述确认无误后，刚好向经治接获紧急值报告人员复述确认无误后，刚好向经治或值班医生报告，并做好记录。或值班医生报告，并做好记录。医生接获临床紧急值后刚好追踪与处置。医生接获临床紧急值后刚好追踪与处置。7.7.手卫生手卫生对员工供应手卫生培训。对员工供应手卫生培训。有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）洗手操作规程等）的宣教、图示。的宣教、图示。洗手正确率洗手正确率85%85%。8.8.特殊药品管理特殊药品管理严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及

36、药品类易制毒化学品等特殊药品的用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的运用管理制度。运用管理制度。有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。的存放区域、标识和贮存方法。相关员工知晓管理要求，并遵循。相关员工知晓管理要求，并遵循。有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。存放区域、标识和贮存方法。对包装相像、听似、看似药品、一品多规或多剂型对包装相像、听似、看似药品、

37、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的药物的存放有明晰的“警示标识警示标识”随机抽查相关员工知晓管理要求、具备识别技能。随机抽查相关员工知晓管理要求、具备识别技能。9.9.处方管理处方管理全部处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对全部处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。程序，并有转抄和执行者签字。有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。护理人员按时发药，确保服药到口。开具与执行注射剂的医嘱（或处方）

38、时要留意药物开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要留意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。配伍禁忌，按药品说明书应用。有静脉用药调配与运用操作规范及输液反应应急预有静脉用药调配与运用操作规范及输液反应应急预案。案。正确执行核对程序正确执行核对程序90%90%。10.10.防范跌倒、坠床防范跌倒、坠床有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。对住院患者跌倒对住院患者跌倒/坠床风险评估及依据病情、用药变坠床风险评估及依据病情、用药变更再评估，并在病历中记录。更再评估，并在病历中记录。主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并

39、有记录。医院环境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、卫生间医院环境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。及地面防滑。对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危急，实行适当措疾等患者，主动告知跌倒、坠床危急，实行适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提示、施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提示、搀扶或请人帮助、床挡等。搀扶或请人帮助、床挡等。员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。11.11.压疮处理压疮处理有压疮风险评估有压疮风险评估与与报告制度

40、报告制度、工作流程、工作流程。有压疮诊疗与护理规范。有压疮诊疗与护理规范。12.12.医疗平安（不良）事务上报医疗平安（不良）事务上报有医务人员主动报告医疗平安（不良）事务的教有医务人员主动报告医疗平安（不良）事务的教化和培训。化和培训。有多种途径便于医务人员报告医疗平安（不良）有多种途径便于医务人员报告医疗平安（不良）事务。事务。每百张床位年报告每百张床位年报告1010件。件。医护人员对不良事务报告制度的知晓率医护人员对不良事务报告制度的知晓率100%100%。13.患者参与医疗平安活动患者参与医疗平安活动 有医务人员履行患者参与医疗平安活动责任和义有医务人员履行患者参与医疗平安活动责任和义

41、务的相关规定。务的相关规定。针对患者病情，向患者及其近亲属供应相应的健康针对患者病情，向患者及其近亲属供应相应的健康教化，提出供选择的诊疗方案。教化，提出供选择的诊疗方案。宣扬并激励患者参与医疗平安活动，如在就诊时供宣扬并激励患者参与医疗平安活动，如在就诊时供应真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与平应真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与平安的重要性。安的重要性。邀请患者主动参与医疗平安管理，尤其是患者在接邀请患者主动参与医疗平安管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或运用药物治疗前、受介入或手术等有创诊疗前、或运用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。或输液输血前，有具体措施

42、与流程。激励患者向药学人员提出平安用药询问。激励患者向药学人员提出平安用药询问。14.14.手术标记手术标记涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。手手术侧或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执行率术部位标记执行率100%100%。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定。与有统一明确规定。患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。部位。15.15

43、.三步平安核查三步平安核查第一步：麻醉实施前：三方按手术平安核查表依次核对患者第一步：麻醉实施前：三方按手术平安核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术状况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。内容。其次步：手术起先前：三方共同核查患者身份（

44、姓名、性别、年其次步：手术起先前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备状况的核查由手术室护理人员执行并向手术医手术物品准备状况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。引流管，确认患者去向等内容。准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术手术风险评估风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。手术平安核查项目填写完整。手术平安核查项目填写完整。2022/11/4卫生部医管司 周军73