脑卒中后抑郁的治疗_脑卒中并发抑郁的综合治疗.docx

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1、脑卒中后抑郁的治疗_脑卒中并发抑郁的综合治疗 R749.1A1005-2720(2009)34 - 1674 - 02 抑郁是脑卒中患者常见并发症之一,它属于继发性抑郁症的一种,发生率远高于一般人群。抑郁对脑卒中患者的预后有明显影响,干脆影响病人的神经功能复原及生活质量, 增加脑血管病的死亡率,而且增加了家庭和社会的负担1,所以脑卒中后并发的抑郁治疗应当赐予足够重视。国内外对该类抑郁患者进行了不同药物、不同方法的治疗探讨,结果各异。 脑卒中;抑郁;综合治疗;综述 抑郁是脑卒中患者的一种常见并发症。有关其发病率的报道各不相同,多在20 % 80 %。Paolucci 等2通过对1064例脑卒中

2、病人追踪视察两年,得出抑郁的发病率为36%,轻度抑郁状态约为80%。Townend 等3对 125 例脑卒中病人进行视察5d、1个月、3个月,结果抑郁发生率分别为 5%,16%,21%。张凤菊等4对脑卒中后抑郁状态的随访调查探讨表明, 脑卒中发病后急性期、复原期、后遗症期病人的抑郁发生率分别为38.36%,52.63%,11.76%,这与国外比较相近。抑郁对脑卒中患者的预后有明显影响,干脆影响病人的神经功能复原及生活质量,增加脑血管病的死亡率,不仅给病人带来精神上的熬煎,而且增加了家庭和社会的负担,所以脑卒中后并发的抑郁治疗应当赐予足够重视,现将抑郁相关综合治疗进展综述如下。临床探讨表明,综合

3、康复治疗疗效明显优于单一方法治疗,因此宜将药物治疗与消遣疗法、心理治疗相互结合,或同时进行,适当时候协助物理治疗。现将抑郁相关综合治疗进展综述如下。 1 药物治疗 1.1 三环类抗抑郁药( TCAS)主要有丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、去甲替林、多虑平。主要作用机制是通过阻断 NE和多巴胺的再摄取并提高它们在突触间隙的含量。但由于还作用于u,H,M等受体,不良反应较多,特殊是心血管毒性如直立性低血压、心律失常、心脏骤停等,还有中枢神经系统等毒性,限制了其在抑郁病人中的运用。现已不作为首选药物。 1.2 四环类抗抑郁药主要有米安舍林,机制是突触前a-肾上腺素受体拮抗作用,使NE增多。优

4、点:剂量小,每日1次,心血管和抗胆碱能副反应小,还可与降压药、抗凝药、抗胆碱能药同用,适用于老年和躯体疾病病人,过量时较平安。 1.3 选择性5-HT再摄取抑制剂是近年来探讨较多的疗效较好的一种药物,作用机制通过选择性地抑制突触神经元对5-HT的摄取,增加突触间隙中5-HT的浓度而发挥作用。此类药物起效时间在13周,主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰和氟伏沙明,被称作“五朵金花”,均有较好疗效,并且依从性好、药物副反应轻。Sondor等5曾报道用帕罗西汀治疗788例抑郁病人显效率达93.1%,且依从性好。Wiart等6在一项卒中后抑郁随机、双盲比照的探讨中证明氟西汀有效,而且可以促进神经

5、缺损及认知功能的改善。其对组胺和肾上腺素受体抑制作用稍微,抗胆碱能副反应和心血管副反应比TCAS少而轻,尤其适用于抑郁病人。 综上所述,详细治疗时宜结合实际状况选择药物。国内抑郁药物应用渐渐以新型抗抑郁药物为主流7,应用排在前10位的药物依次为氟西汀、阿米替林、文拉法新、多虑平、帕罗西汀、 氯丙咪嗪、麦普替林、曲唑酮、丙米嗪和米氮平,抗抑郁效果好而副反应少将成为将来抑郁药的探讨方向。 2 消遣疗法 也称文体疗法、文娱疗法,在国内也有称其为休闲消遣疗法、体育消遣疗法等等。依据美国消遣治疗协会的定义,消遣疗法是指通过各种方法、系统和技术,最大程度发掘患者现存技能、激发患者的爱好,以利于其学习、日常

6、生活和完成社区功能所需的新技能,促进失能患者在躯体、认知、情感及社会功能等多方面的复原8。消遣疗法的内容极为丰富,包含各种体育文娱活动、轮椅技能训练(轮椅基本技巧一轮椅体育运动一社会实践检查)、适应社会环境的活动( 如商场购物、 旅游及欣赏戏剧、球赛等)及各种运动会、联欢会等9。消遣疗法强调患者参加的集体氛围和爱好导向。可依据实际状况选择不同方法。脑卒中病人常出现认知障碍,有探讨显示,认知功能障碍是脑卒中后抑郁的缘由10。因而通过休闲消遣康复能明显改善知障碍,缓解脑卒中患者的负性心情,改善抑郁症状。与药物治疗结合能更好促进抑郁症状的复原。 3 心理治疗 当抗抑郁药疗效差或不能耐受药物副作用被迫

7、停药时,心理治疗成为唯一的治疗选择。对药物疗效较好的患者,联合应专心理治疗亦常获得更佳疗效。对不同患者,不同临床特点及不同特性特征的患者应选用不同的心理治疗方法。现在心理治疗越来越引起人们的重视,认为有效的心理治疗是减轻脑卒中后抑郁病人症状起到重要的作用11。 4 物理疗法 4.1 电惊厥疗法( ECT) 其作用机制不明。目前,国内外学者一样认为,电惊厥疗法治疗重症内源性抑郁疗效最佳,对严峻的拒食、拒饮的亚木僵患者及有自杀行为的患者首选,其比药物有效。Bruce等12探讨表明,通过对29例卒中后抑郁患者进行电惊厥治疗,15%患者出现发作性意识模糊和遗忘,故其平安性尚需进一步探讨。随着近年来对脑

8、卒中后并发的抑郁的相识,前关于 ECT治疗 PSD有效性的探讨只有两项回顾性报道得出结论,其有效性有待进一步验证13。 4.2 针刺疗法( Acupuncture therapy ) 中医学认为,脑卒中后并发的抑郁主要由脑窍闭塞引起,因此应在醒脑开窍的基础上调整气机,改善脏腑功能,从而达到行气解郁、宁心安神之功效,针灸在这方面也有作用。 4.3其他 如电休克治疗(ECI)、重复经颅电磁刺激治疗( Reetitive transcranial magnetic stimulation,RTMS)等,对不同的病人也可应用。 5 展 望 将来探讨包括卒中前存在的皮质下萎缩与的脑卒中后抑郁准确关系、脑

9、卒中后抑郁准确的发病机制、是否存在两种或两种以上类型,确定分型的因素,抗抑郁治疗如何促使神经功能的康复等等。随着脑成像技术的发展,将有助于对脑卒中后抑郁的探讨。 1 陆雪松,陆兵勋,周曙.卒中后抑郁的药物治疗J.临床神经病学杂志,2007,20(1):68-69. 2 Paolucci S,GandolfoC.The italian multicenter observational study on post-stroke depression(DESTRO)J.Neurol J,2006,253(5):556-562. 3 Townend BS,Whyte S.Longitudinal p

10、revalence and determinants of early mood disorder post-strokeJ.Clinical Neuroscience J.2007,14(5):429-434. 4 张凤菊,刘鸿雁.脑卒中后抑郁症临床分析J.中国康复理论与实践杂志,2007,13(2):139-140. 5 Sondor H,Zsolt K.Clinical effectiveness and safety of paroxetine in post-stroke depressionJ.Hetil J,2006,147(50):2397-2404. 6 wiart L,Pe

11、tit H,Joseph PA,et a1.Fluoxetine in early post-stroke depreesed :a double-blind placebo-controlled studyJ.Stroke,2000,31(8):1829-1832. 7 司天悔,舒良,于欣,等.抑郁障碍患者药物治疗的流行病学调查J.中国神经精神疾病杂志,2004,30(2):81. 8 American therapeutic recreation association.What,who,and how of recreational therapyA.Alexandria(VA):The

12、 Association,1997:64-66. 9 金宁.文体疗法学M.北京:华夏出版社,2005:68-72. 10 Murata Y,Kimura M,Robinson RG.Does cognitive impairment cause poststroke depression ?J.Am J Geriatr Psychiatry,2000,8(4):310-317. 11 徐烨.认知心情治疗对脑卒中抑郁患者功能预后的影响J.中国康复理论与实践杂志,2007,13(2):143-144. 12 Bruce ML.Depression and disability in late life:directions for future research J.Am J Geriatr Psychiatry,2001,9(2):102-112. 13 Kimura M,Robinson RG,Kosier J T.Tre atment of cognitive impairment after post-stroke depression:a double-blind treatment trialJ.Stroke,2000,31(7):1482-1486.