脑卒中后抑郁患者的认知行为治疗 认知行为疗法抑郁案例.docx

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1、脑卒中后抑郁患者的认知行为治疗 认知行为疗法抑郁案例 摘 要：脑卒中后抑郁是患者常见的心理障碍,不仅影响患者生活质量，而且在肯定程度上延缓神经功能的复原。本文就脑卒中后抑郁的自我图式、认知状况及认知治疗等方面进行综述。 关键词：脑卒中 抑郁 认知 心理治疗 脑卒中包括脑出血和脑梗死，二者均可引起不同程度的抑郁，脑卒中后抑郁（Post-stroke depression， PSD）是脑血管疾病常见的并发症之一，可诱发或加重脑卒中患者并发症的发生1，2。探讨表明3，4:认知功能缺损是脑卒中常见的症状，其发生率为48.38%61%，PSD已成为临床上最常见的一个问题。若能早期识别PSD并赐予刚好恰当

2、的治疗，则能提高临床治愈率，但目前诊治的状况不容乐观，对PSD的总体相识水平较低，大多数抑郁症状认知功能缺损并未引起患者、家属及医师的重视，应提高对此的相识。 1.认知理论与抑郁自我图式 在抑郁的病因学探讨中，Beck创立了抑郁的认知理论。他指出童年的失败阅历使个体形成了消极自我的图式。该图式遇到压力，会产生负性自动想法，使抑郁者具有了认知三联症，即消极看待自己、世界和将来。负性自动想法导致了个体的消极心情，消极心情又会引发更广泛的负性自动想法，如此恶性循环，从而导致了抑郁障碍。 抑郁者是否存在消极的自我图式呢?探讨者发觉，消极自我图式是自动进行的，自我报告测验不适合评估认知图式或认知加工的存

3、在和运作。近年来起先应用认知试验的方法对抑郁自我图式进行深化探讨。总结起来，主要有以下几个范式。 自我相关编码任务（SRET）。该任务将呈现给被试主动词和消极词，要求被试推断该词是否可以描述自己。在全部词呈现完之后，进行偶发回忆任务，要求被试回忆刚才呈现的全部词。SRET供应了一种测量自我图式的方法。首先，用来描述自己的主动词和消极词的数目可以测量出自我图式中储存的主动和消极信息的相对比例。其次，由于图式可以使与图式一样的信息加工变得更简单，因此，被试做推断的反应时可以测量出图式是否存在。假如抑郁者具有消极图式，他们在推断和回忆消极形容词时会有更快的反应时5。 SRET范式得到了很多支持，但抑

4、郁组和正常组在对形容词认同上的差别可能是由于该形容词使抑郁心情更简单通达了，而不是由于它激活了自我结构中的消极内容6。于是，出现了可以区分心情状态和认知结构作用的新的试验范式。 Stroop颜色命名任务。该任务要求被试忽视词语意思，而命名呈现刺激词的颜色，以命名颜色的反应时为测量指标，更长的反应时表明须要更长时间的努力来解除词语意义的干扰，也就表明这些词与自我图式的内容一样。 Stroop启动任务。Stroop启动任务在Stroop颜色命名任务前增加了启动词，启动词和目标词的关系可以影响到对目标词颜色命名的反应时，反应时越长表明二者关系越亲密，因此Stroop启动任务可以用来探讨自我图式组织的

5、严密程度6。 认知负载任务。认知负载任务是指被试在执行某一目标任务的同时，还要执行另一个任务，这个任务的目的是占用被试的认知资源，使被试自动化的完成目标任务。通过评估被试在有认知负载条件下，和没有认知负载条件下，执行目标任务反应时的差异，可以推想被试对目标任务是否进行了自动加工7。 2. PSD的认知状况 多数学者认为抑郁与认知功能障碍有明显的关系，但二者的关系仍存在争议。一种观点认为，假设认知障碍引起PSD，认知障碍的缘由只能是卒中损伤，而不是抑郁。另一种观点认为，假设PSD引起认知功能障碍，卒中后各个时期的抑郁都应与认知功能障碍有关8。PSD与认知功能障碍亲密相关可能有以下两种缘由:（1）

6、在左半球受损的抑郁患者中，定向、语言和视觉以及执行功能受损；（2）在疾病的慢性阶段，PSD可由于认知功能障碍、生活不便等导致病后生理、心理平衡失调而出现反应性抑郁症状。Starstein等9发觉脑卒中患者既有抑郁症状又存在认知功能损害，两者可能单独存在或彼此间存在相互影响。部分患者经抗抑郁药物治疗，抑郁和认知损害均有所改善10。一般认为，认知功能障碍与脑卒中有关，PSD患者认知功能损害更重。但在大多数探讨中，认知功能评定仅仅采纳一些量表，有探讨认为，量表测定不足以筛选认知功能缺陷11。在一个随访的探讨中，Kauhanen等12运用较完整的神经心理学检查，发觉PSD在全部认知功能评定方面均比非抑

7、郁患者差，宋永斌等13应用事务相关电位P300对脑卒中和PSD患者进行比照探讨发觉，PSD患者的P300电位中，N2、P3波潜藏期和P3波幅较脑卒中患者显著延长和降低，表明PSD患者的认知损害较脑卒中明显。Berg等14报告神经心理学测验反映出PSD患者有更多的认知功能损害，但是在线性回来分析显示认知因素并非是抑郁发生的独立因素。随着卒中后时间的不同，抑郁与认知功能障碍的关系也在动态改变之中。 3. PSD的认知行为治疗（CBT，Cognitive Behavioral Therapy） 20世纪80年头，贝克宣称认知治疗已经达到“系统心理治疗”的地位15。因为:（1）借助于牢靠阅历发觉的人格

8、和心理病理学等理论支持其基本的假设；（2）融合了一系列心理病理学理论的原理和策略，建立了心理治疗的模式；（3）在临床预后探讨的基础上获得的证据支持其有效性。 3.1 CBT的治疗焦点 治疗焦点是了解患者歪曲的思维和信念，并应用认知行为技术变更功能不良的思维，及伴有的情感和行为。在治疗过程中，留意放在来访者没有意识到的思维和信念体系上，即认知图式。 3.2 CBT的治疗原则 以患者系统的、习惯性的、适应不良的认知图式为重点，发觉构成这一认知图式的思维方式，包括自动思维，核心信念和中间信念。认知治疗要求良好的治疗性联盟及来访者的合作与主动参加，其治疗的重点是现在，用认知行为治疗理论界定问题和制定目

9、标，目的是教会患者成为自己的治疗师，识别、评价自己的功能不良的想法和信念，并对此做出反应。治疗具有结构性和操作性，并具有时间限制，绝大多数患抑郁的患者需治疗4次14次，过程中教会患者用不同的技巧变更思维、心情和行为。 CBT从20世纪60年头初就被用于抑郁症的治疗，经过这么多年的发展，已经在概念化技巧的敏锐性、治疗技能种类上丰富发展，但其核心强调认知过程在确定心情和行为中的重要作用没有变。 3.3 CBT的治疗过程 认知行为治疗产生于20世纪70年头，该疗法认为不恰当的认知方式是造成抑郁的根源:负性自动性思维可能导致抑郁，抑郁反过来增加负性自动性思维，使功能失调更加严峻，形成恶性循环。只要矫正

10、了不正确的思想，其派生的不良心情和行为也随之矫正。治疗过程包括:建立信任感，以负性心情为线索，在治疗师帮助下探究患者的自动想法、失调性假设；通过辩论变更失调认知，建立功能性认知；通过行为训练，如家庭作业等来巩固有建设性的认知，维持良性心情16。详细技术包括苏格拉底对话、检验信念利弊、角色扮演、意象限制等17。 3.3 CBT的治疗实践 徐烨18筛选80例PSD患者，随机分为治疗组和比照组，比照组予以抗凝、扩张脑血管（脑出血应用脱水、降颅压药物）等神经内科常规治疗，治疗组在此基础上赐予认知行为心理治疗（包括建立信任感、引出负性心情、识别自动想法、变更不良认知、行为巩固强化）（30 min/次，

11、4周的住院期间2次/周，出院后1次/周，共进行24周）， 6个月后两组患者的神经功能均有复原，并且治疗组的汉密尔顿抑郁量表评分明显低于比照组，提示认知行为治疗对改善PSD患者的心情和功能预后有效。 姚晓波等19将64例PSD患者随机分为探讨组和比照组，均运用西酞普兰抗抑郁治疗，探讨组合并认知行为治疗，运用认知七栏对比表（情景、心情、自动思维、支持证据、反对证据、替代思维、重新评估心情）、辨识心情并为其打分、引出自动思维和麻烦思维、找寻支持与反对证据、创建替代行为，最终产生心情变更。疗程12周，在治疗第4、8、12周，进行汉密尔顿抑郁量表评分，结果提示抗抑郁药物合并认知行为治疗的疗效优于单用抗抑

12、郁药物。宋晓灵等20选择348例发病在6个月以内的中、轻度PSD患者，随机分为治疗组、比照组，都赐予常规治疗。治疗组在此基础上赐予认知行为治疗，于治疗前、治疗第4周后分别进行斯堪的那维亚卒中量表和汉密尔顿抑郁量表评分，两组评分有极显著性差异，证明认知行为治疗可显著改善患者的神经功能，并降低PSD的发生率。 参考文献： 1陈君.脑卒中患者自主神经功能评价J.国外医学物理医学与康复分册，2003，23（1）:30 2 Tokgozolu SL，Batur MK，Topuoglu MA，et al.Effects of stroke localization on cardiac autonomic

13、 balance and sudden J.Stroke，1999，30（7）:1307 3 Spalletta G，Caltagirone C.Global cognitive level and antidepressant efficacy in post-stroke depressionJ. Psychopharmacology（Brel），2004，175（2）:262 4 Talelli P，Ellul J，Terzis G，et al.Common carotid artey intima media thickness and post-stroke cognitive im

14、pairmentJ.J Neurol Sci，2004，223（2）:129 5Haaga DAF， Dyck MJ. Empirical status of cognitive theory of depression， Psychological Bulletin， 1991，110（2）:215-236 6Segal ZV， Hood JE， Shaw BF， et al. A structural analysis of the self-schema construct in major depression， Cognitive Therapy and Research， 1988

15、，12:471-485 7Bargh JA. Tota ME. Context-dependent automatic processing in depression: Accessibility of negative constructs with regard to self but not others， Journal of Personality and Social Psychology，2001，54:925-939 8龙洁，刘永珍，蔡焯基，等.PSD的发生率及相关因素探讨J.中华神经科杂志，2001，34（3）:145 9 Starstein SE.Affective di

16、sorder and cerebral-vascular diseaseJ.Br Jpsychiatry，1989，154:170 10 Larushima K，Chan KL，Kosier JT，et al.Does cognitive recovery after treatment of post-stroke depression last? A 2-year follow-up cognitive function associstaed with poststroke depressionJ. Am J Psychiatry，2003，160（6）:1157 11刘焯霖，张成，陶思

17、祥，等.第13届国际帕金森病会议纪要J.中华神经科杂志，2000，33（2）:124 12 Kauhanen M，Korpelainen JT，Hiltunen P，et al .Poststroke depression correlates withcognitive impairment and neurological deficitsJ.Stroke，1999，30（9）:1875 13宋永斌，郝玉洁，张富洪，等.脑卒中后的事务相关电位探讨J.卒中与神经疾病，2000，9（4）:237 14 Berg A，Palomaki H，Lehtibalmes M，et al.Poststro

18、ke depression:an 18-month follow-upJ.Stroke，2003，34（1）:138 15 贝克J.S.认知疗法:基础与应用M.翟书涛，译.北京:中国轻工业出版社，2001. 16 刘哲宁，姚树桥.认知行为治疗J.中国临床康复， 2002， 10（6）: 3159-3160. 17 Judith S.认知疗法:基础与应用M.瞿书涛（译）.北京:中国轻工业出版社， 2001: 87-269. 18 徐烨.认知心情治疗对脑卒中抑郁患者功能预后的影响J.中国康复理论与实践， 2007， 13（2）: 143-144. 19 姚晓波，宋晓灵，蒲晓波.西酞普兰合并认知疗法治疗脑卒中后抑郁的疗效视察J.四川精神卫生， 2007， 20（2）: 83-85. 20 宋晓灵，曾蜀江，张中念.认知行为治疗对脑卒中后抑郁、神经功能缺损的疗效视察J.四川精神卫生， 2008， 21（1）: 24-25.