４０例老年肺血栓栓塞症临床特点分析-肺血栓栓塞症治疗.docx

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1、例老年肺血栓栓塞症临床特点分析:肺血栓栓塞症治疗 摘要：目的提高对老年肺血栓栓塞症(PTE)的相识，削减误诊。方法对40例确诊的老年PTE病人的危急因素、临床表现、协助检查、诊断及误诊状况进行分析。结果老年PTE的危急因素主要是心脏病、恶性肿瘤、下肢静脉病变及制动。临床表现以呼吸困难最常见，易发生晕厥10例(250)；而胸膜性胸痛及咯血较少见。绝大多数动脉血气分析为低氧血症(占975)，D二聚体500gL(占1000)、螺旋CT肺动脉造影(CTPA)可作为主要诊断手段。老年PTE最常误诊的疾病是冠心病、肺炎、充血性心力衰竭等。老年PTE常合并多种疾病。结论老年人PTE临床表现多样，D二聚体有筛

2、选急性PTE的价值，CTPA可作为首要诊断方法。老年人PTE常合并多种疾病，应提高诊断意识，削减误诊。 关键词：老年人；肺栓塞；临床特点 中图分类号：R5635 R2561 文献标识码：C 文章编号：16721349(2007)06054402 肺血栓栓塞症以其常见、多发的特点受到人们越来越多的关注。其发病率、病死率随年龄的增长而上升，且老年人的肺血栓栓塞症生前诊断仅为三分之一。尽管老年人PTE发病率、病死率、漏诊率均较高，但如能正确诊断和刚好治疗，病死率仅为28。所以分析老年人PTE的临床特点，对提高刚好正确的诊断率，削减误诊尤显重要。 1资料与方法 11一般资料选取1999年1月2006年

3、9月在本院诊断的年龄60岁的急性PTE病人40例，其中男29例，女11例，年龄60岁85岁(692岁61岁)。 1.2诊断标准依据2001年中华医学会呼吸学分会肺栓塞的诊断与治疗指南制定的诊断标准，采纳3项确诊手段：核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影(CTPA)、选择性肺动脉造影，其中一项阳性即可诊断。 13危急因素下肢深静脉血栓形成(DVT)、下肢静脉曲张、静脉炎24例(600)，超过2周以上卧床10例(250)，恶性肿瘤7例(175)，近期有外科手术史3例(75)，长期吸烟者22例(550)。老年PTE同时伴有的基础病依次为高血压病27例(6 75)，冠心病12例(3 00)，糖尿病7例(

4、175)，慢性堵塞性肺疾病(COPD)4例(100)，4例病人除年龄外无明显危急因素。其中具备1个危急因素的20例(500)，有2个或2个以上危急因素的16例(400)。 14临床表现本组病人症状、体征多样化，缺乏典型的特异性。其中呼吸困难39例(975)，晕厥10例(除外神经系统病变)(250)，咳嗽、咳痰16例(400)，胸痛6例(150)，咯血4例(100)。有2种症状的18例(450)，3种及3种以上症状的2例(50)。体征主要有：一侧下肢水肿或双侧下肢不对称水肿21例(525)，呼吸急促4例(100)，心动过速4例(100)，低血压6例(150)，肺部湿音24例(600)，颈静脉怒张

5、3例(75)，胸腔积液体征8例(200)。 15协助检查 动脉血氧分压低于80 mmHg(1mmHg0133 kPa)39例(975)，动脉二氧化碳分压低于35 mmHg31例(775)；应用酶联免疫分析方法测定血浆D二聚体500gL 40例(1000)；心电图SIQT6例(150)，胸导T波倒置15例(375)，右束支传导阻滞10例(250)，正常心电图9例(225)；超声心动图：肺动脉高压24例(600)，右房右室扩大10例(250)。40例病人全部进行CTPA检查，提示肺动脉段以上充盈缺损或肺栓塞症36例(900)。核素肺通气灌注扫描10例，提示有通气灌注不匹配的9例(900)，肺动脉造

6、影2例，均发觉肺动脉内血栓。 16 入院时诊断 PTE12例(300)，疑似PTE8例(200)。本组误诊20例(500)。入院时误诊的疾病是：冠心病8例(200)，肺炎6例(150)，充血性心力衰竭2例(50)，慢性堵塞性肺疾病(COPD)2例(50)，胸膜炎1例(25)，脑血管病1例(25)。 2探讨 PTE是严峻威逼人类健康的疾病之一，是静脉血栓性疾病最严峻的并发症。随着对肺栓塞重视程度的提高和确诊手段的出现和发展，使肺栓塞发生率明显上升。但仍存在着严峻的漏诊和误诊状况，特殊是老年人以其高危因素多、临床表现多样而不典型更显突出。 21危急因素老年本身就是发生PTE的危急因素。因随年龄增长

7、，心肌梗死、心力衰竭及恶性肿瘤等疾病的发病率明显增多，致使病人制动及疾病本身导致高凝状态，使PTE发生率明显上升。本组40例中有36例(900)具备年龄以外的危急因素，依次为心血管病、下肢静脉病变、恶性肿瘤，且吸烟也是不能轻视的危急因素，本组有550的病例有重度吸烟史。老年人因肌张力降低和血管的退行性变更使静脉血流淤滞、血液高凝状态和静脉壁损伤，导致静脉血栓形成。静脉血栓形成是恶性肿瘤存在的信号，肿瘤侵害组织，激活人体的炎症反应，肿瘤相关的抗磷脂抗体及化疗时中心静脉插管可诱导凝血酶的合成，从而血栓得以形成。吸烟易促进血管的痉挛及微小血栓的生成。危急因素还包括慢性堵塞性肺疾病及糖尿病等基础病的存

8、在，使老年人发生PTE更简单。 22临床特点 老年人急性PTE的临床症状和体征多种多样，最主要的临床表现是不同程度的呼吸困难，本组占975，其次是咳嗽、咳痰。这与国内外相关报道一样。典型的呼吸困难、咯血、胸痛三联征在本组中只有2例(50)，其发生率与非老年组比较明显降低，肺梗死三联征多提示肺四周动脉的栓塞，并不提示病情的严峻。胸膜性胸痛发生率低，可能与老年人胸膜对难受的敏感性降低有关。有文献报道晕厥在老年组发生率为三分之一，本组发生晕厥占250，晕厥发生率高，老年人急性右心室衰竭，影响左心室充盈，使心排血量下降，脑供血削减，肺栓塞加重心脏负荷，导致快速或缓慢心律失常，出现晕厥。临床多见的体征有

9、：肺部湿音、下肢不对称水肿及胸腔积液，分别是600，525，200。提示应对老年人的临床特点进行综合分析，以免将其视为心肺基础疾病，而不能作出正确的诊断。 23对协助检查的评价PTE的筛查和确诊检查许多，一般X胸片的特异性表现不多；心电图多样，其表现有典型的SIQT、胸前导联T波倒置、右束支传导阻滞及心动过速的占775，但其也可见于其他疾病，特异性并不高，要结合临床特点分析心电图表现，更要留意其动态改变。超声心动图主要提示右心室扩大及肺动脉高压，须要与其他引起相同变更的疾病进行鉴别。本组病例中动脉血气分析、D二聚体及CTPA的检测，其阳性率达975，1000，900。血氧分压500gL在本组中

10、占1000，但由于老年人合并多种疾病，D二聚体水平极少正常，主要作为解除PTE的诊断有很好的筛查价值。CTPA有肺动脉的充溢缺损及肺栓塞症为诊断老年人急性PTE供应了很有价值的依据，临床应用便利，削减了创伤。对于肺段以下的PTE还要进行肺通气/灌注扫描诊断。老年人心肺功能下降，选择性肺动脉造影有风险，临床上不易推广，特殊是基层医院技术不娴熟，设备条件相对简陋。 24误诊分析本组肺栓塞误诊率高达500。误诊疾病依次为冠心病、肺炎、充血性心力衰竭及COPD、胸膜炎，分别占200，150，50，50及25，与文献报道相比。冠心病与肺炎在本组探讨中占误诊的700，应特殊关注。PTE在心血管疾病中发病率仅次于冠心病与高血压，是常见病，二者的症状与心电图均有重叠现象，很易混清。由于PTE可导致肺组织的缺血或坏死，影像学上会出现楔性阴影，加上放射科医师或临床医师缺乏相应的阅历，故极易被诊断为肺炎。本组探讨中的高误诊率，提示基层医院的医师对诊断PTE的意识尚存不足，加之老年人PTE临床表现及协助检查的多样性，诊断缺乏特异性是造成误诊和漏诊的主要缘由。应提高诊断PTE的意识，要重视与活动相关的呼吸困难、胸闷，特殊是同时伴有心率和呼吸频率增快；重视DVT的体征；细致视察心电图的改变，对有晕厥的病人，应高度怀疑有肺栓塞的可能，以便削减误诊，及早作出正确诊断，降低死亡率。