高血压伴糖尿病血压控制范围.docx

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1、高血压伴糖尿病血压控制范围 治疗目标与原则 降压目标最新颁布的几个重要指南都建议高血压合并糖尿病或慢性肾病患者的血压应降到130/80 mmHg；如其尿蛋白排泄量达到1 g/24 h或以上，血压限制则应低于125/75 mm Hg。无上述并发症的高血压患者的血压应降到140/90 mmHg。 降糖目标空腹血糖应限制在4.46.1 mmol/L；餐后2小时血糖应限制在4.48.0 mmol/L；糖化血红蛋白应限制在6.5(2002年亚太地区2型糖尿病政策组制定的标准)。 非药物治疗是指对行为和生活方式的优化应当成为高血压合并糖尿病治疗的基础和早期血压上升的干预措施。非药物治疗包括饮食管理、减重、

2、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动，这些措施对糖尿病病人同样有效。 全部伴糖尿病各级高血压患者均应当接受抗高血压药物治疗；而且对于血压值高(130139/8089 mmHg)的糖尿病病人也应接受抗高血压药物治疗：对于有心血管疾病的糖尿病高血压患者应接受相应的处理。 对抗高血压药物的评价 利尿剂 常为抗高血压复方制剂的组成部分，大剂量噻嗪类利尿剂能够降低胰岛素敏感性，并对脂质的代谢有不良作用，还可引起电解质紊乱，主要是钾的丢失，对糖尿病限制不利。欧美很多临床试验通过应用小剂量噻嗪类利尿剂(如：氢氯噻嗪12.525mg/d)：发觉比大剂量更能明显降低脑卒中和冠心病事务的发生和逆转左室肥厚。它们干扰代

3、谢的不利影响可被其主动作用所抵消，例如降压效果准确、耐受性好(老年人亦然)、临床应用阅历丰富、价格低廉。但长期运用这类药物将会影响代谢，可能产生一些不良后果，尤其是对于年轻高血压患者。在大多数已发表的临床试验中，噻嗪类利尿剂是基本的抗高血压药物，降压和降脂预防心肌梗死临床试验证明利尿剂能有效地预防高血压引起的心血管并发症，再次确定了其作为一线降压药的地位。但这项探讨颇受争议，它可能过分强调了噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的地位，特殊是在美国。对于此类药物，美国高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会第七次报告(JNC7)举荐的强制适应证为：心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病和预防脑卒中复发。另外，

4、噻嗪类利尿剂还有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失。此类药物慎用于痛风或有明显低钾血症史的患者。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿作用外还有钙离子拮抗作用，降压温柔，疗效准确，对心脏有爱护作用，且对糖、脂质代谢无不良影响，为长效志向降压药。醛固酮拈抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症，应避开用于服药前血清钾超过5.0 mmol/L的患者。对于醛固酮拮抗剂，JNC7举荐的强制适应证为：心力衰竭和心肌梗死后。 受体阻滞剂 常与利尿剂或双氢吡啶类钙拮抗剂合用，有良好的降压效果。高血压病人常伴心率增快，受体阻滞剂具有有效地减慢心率作用。对于伴有糖尿病的患者，由于非选择性受体阻滞剂在阻断1受体时会阻断2受体，从

5、而阻断了2受体兴奋促使肌糖原分解的作用，引起糖尿病患者有时出现的低血糖不易复原，并可诱发血压明显上升。长期大剂量应用可降低胰岛素敏感性，增加肝糖输出，对糖代谢产生不利影响，。此类药物还有上升三酰甘油、降低高密度脂蛋白的不良反应。ALPINE探讨提示，受体阻滞剂(阿替洛尔)、噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪)以及二者联合用药可能会对代谢综合征(MBS)患者的代谢状况造成某些不良影响。但目，前认为小剂量选择性1受体阻滞剂对脂肪、糖代谢无明显影响，而且可降低糖尿病患者冠心病事务。对于此类药物，JNC7举荐的强制适应证为：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素和糖尿病。此类药物禁用于哮喘、II度或III度心脏传导

6、阻滞。受体阻滞剂治疗可能会增加体重，与磺脲类同服可降低其降糖作用。 钙拮抗剂(CCB) 这是一类具有强力扩血管作用的降压药，对代谢没有影响。二氢吡啶类CCB一个重要的不良反应是通过压力感受器反射性激活交感神经系统。现在运用的硝苯地平缓释或控释片，其反射性交感神经系统兴奋的作用不会对患者造成太大影响，因为这种剂型血管扩张作用出现缓慢，而且维持时间较长。起效慢、作用时间长的亲脂性CCB也是如此，例如拉西地平、乐卡地平和巴尼地平。假如CCB反射性兴奋交感神经系统的问题比较严峻，可加用受体阻滞剂对抗这种作用。其他类型的ccB例如维拉帕米和地尔硫革，并不引起交感神经兴奋，反而减慢心率，不过它们的降压作用

7、比较缓和。有探讨显示除短效的二氢吡啶类CCB，外，其他CCB对早期糖尿病肾病患者均能削减微白蛋白尿，爱护肾功能。对于此类药物，JNC7举荐的强制适应证为：冠心病高危因素和糖尿病。 血管惊慌素转化酶抑制剂(ACEI)通过抑制AngII的生成，阻断肾素一血管惊慌素系统(RAS)达到降低循环血压的目的。此类药物除具有较强的降压作用外，还能爱护心血管，逆转血管壁、心脏的不良重塑，复原其结构和功能，并能改善胰岛素反抗，对糖、脂肪等代谢无不良影响。采纳ACEI阻断RAS对高血压和正常血压的糖尿病患者均有好处。ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓I型糖尿病患者，特殊是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进

8、程，改善预后，同样对2型糖尿病也有肾脏爱护作用，可延缓糖尿病早期肾病(以微量蛋白尿为特征)向显性肾病(以蛋白尿为特征)和肾功能衰竭转化。临床试验表明ACEI降低蛋白尿并不依靠其对血压的降低作用。覆盖了JNC7举荐ACEI的适应证，有心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中复发。基于以上缘由，ACEI对于糖尿病高血压及糖尿病肾病患者应作为首选，即使无高血压的糖尿病患者也应服用小剂量ACEI，使血压适度下降或不下降，均可以预防并发症的发生。有肾功能损害的患者应选用双通道排泄的ACEI。此类药物的主要不良反应是干咳，有时还会导致高钾血症，这在糖尿病患者中应引起留意。此类药物

9、不适于有血管性水肿病史的患者及打算怀孕的妇女，禁用于孕妇。 AngII受体拮抗剂(ARB) 其作用效果与ACEI大致相同。ARB拮抗AngII受体较ACEI对RAS的阻断作用更为干脆。其在AT1受体水平阻断血管惊慌素和受体耦联，且同时加强了AT2受体作用，包括增加降压效应及订正不良重塑等。此类药物对RAS的酶解过程无干脆的干扰作用。与ACEI不同的是， ARB并不影响Ang II的产生和缓激肽的代谢。这种靶向明确的作用机制是其耐受性极好的缘由，不良反应少，不引起干咳。JNC7明确指出高血压患者伴糖尿病、心力衰竭和慢性。肾病是ARB的强制适应证。此类药物不适于打算怀孕的妇女，禁用于孕妇。LIFE

10、探讨提示，氯沙坦具有促进尿酸排泄的作用，高尿酸血症可能是一种有害的生化指标，代谢综合征MBS常与之有关。促进尿酸排泄的作用仅见于氯沙坦，而非AT1阻滞剂的类效应。ALPINE探讨提示，ARB(坎地沙坦)与CCB(非洛地平)联合用药不会对MBS患者的代谢状况造成不良影响，甚至还有肯定的改善作用。 1受体阻断剂 能平安有效地降低血压，对代谢有肯定的好处，例如降低胰岛素反抗，提高葡萄糖耐量，以及轻度改善血脂状况。此类药物不损害或甚至能改善肾功能。多沙唑嗪是1受体阻断剂中最重要的药物。另外，1受体阻断剂还有一个优点，即松弛前列腺平滑肌，因此对于合并良性前列腺增生症(BPH)的老年高血压患者，可以缓解他

11、们的排尿困难症状。运用1受体阻断剂可能出现首剂反应，尤以直立性低血压多见，长期应用可能出现耐药现象，系1受体长期阻断所致。是否将该类药物包括在一线治疗药物中依旧存在争议，因为，ALLHAT试验发觉虽然这种药物不增加死亡率，但比其他药物简单引起心力衰竭。 降压药物与新发糖尿病大规模降压治疗探讨显示，降低血压能够防止心血管意外、冠心病以及脑卒中的发生。但是进一步分析发觉，各类降压药物对代谢/内分泌的影响存在明显差异，尤其是新发糖尿病。最近Opie和Schall就各类降压药物对代谢尤其是新发糖尿病的影响进行了具体阐述，并将降压药物分为“老药”和“新药”。噻嗪类利尿剂和受体阻滞剂被划分为“老药”，而CCB、ACEI和ARB则归于“新药”。通过对7项大规模临床干预试验、共58010位患者进行分析，比较这两组降压药物，随访期4年，重点视察新发糖尿病。结果发觉，ACEI和ARB可使糖尿病新发病例削减20，CCB组削减16，而“老”降压药组糖尿病新发病例数明显上升，可能是4倍。现有资料还不足以定论“新型”降压药物能否防止糖尿病的发生，也不能确定降压“老”药是否简单引发糖尿病，这又待于进一步的视察和探讨。