2022医疗安全管理自查报告_1.docx

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1、2022医疗安全管理自查报告医疗平安管理自查报告1为了加强医疗平安管理，防范各类事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深化开展“三好一满足”、“医疗质量万里行”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动方案的要求，我院开展了医疗质量平安自查自纠活动，现将自查状况汇报如下：一、规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院根据医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。组织学习了卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们

2、先后开展了执业医师法护士条例、传染病防治法等卫生法律法规，通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解驾驭了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我爱护意识，增加依法执业的自觉性。二、严抓医疗质量，确保医疗平安。加强了平安生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格遵守江西省基本药物制度，加强抗菌药物临床合理运用管理；强化了医院感染管理；加强急救工作，配强急救技术力气，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治实力和水平；进一步规范了医院临床输血管理。各科严格根据专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗平安。严格执行三级医生查房制度，并须要在病

3、情记录上进行具体的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗安排记录等。严格落实执业医师管理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必需做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。三、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解。仔细落实知情同意书的签署，入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通，落实医疗行为的刚好到位，各种检查刚好进行，患者病情的改变是否得到刚好处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。四、建立了医疗平安事务报告制度和应急处置预案，为进一步加强监测管理工作，深化思想，提高相识。结合本单位实际，建立和完善相应的管理组

4、织和制度，落实配备专（兼）职人员，并担当管理工作职责，加强领导，实行。经过此次医疗平安状况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务看法、增加了服务技能。依据存在的问题和整改措施仔细完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗平安事务发生，为群众供应平安、放心的医疗环境。但是，由于各种主客观条件的限制，我们的工作确定还有很多不足之处，在此恳请上级赐予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的为辖区群众服务。医疗平安管理自查报告2为了加强医疗平安管理，防

5、范医疗平安事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深化开展“三好一满足”活动方案的要求，我院开展了医疗质量平安自查活动，现将自查状况汇报如下：一、院领导高度重视。做好宣扬动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及平安制度，遵遵守法律律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗平安。强化内部平安管理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患沟通，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的冲突，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法

6、权益。二、规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院根据医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。组织学习了卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了执业医师法护士条例、传染病防治法等卫生法律法规，通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解驾驭了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我爱护意识，增加依法执业的自觉性。三、严抓医疗质量，确保医疗平安。加强了平安生产工作，严格落实了医疗护理

7、核心制度，严格遵守基本药物制度，加强抗菌药物临床合理运用管理；强化了医院感染管理；加强急救工作，配强急救技术力气，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治实力和水平；进一步规范了医院临床输血管理。各科严格根据专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗平安。严格执行三级医生查房制度，并须要在病情记录上进行具体的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗安排记录等。严格落实执业医师管理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必需做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。四、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解。仔细落实知情同意书的签署，

8、入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通，落实医疗行为的刚好到位，各种检查刚好进行，患者病情的改变是否得到刚好处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。五、建立了医疗平安事务报告制度和应急处置预案。我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，刚好发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，主动开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特别检查和治疗、输血及运用血液制品前必需获得患者书面知情同意。实行一日清单制。存在的问题：1、制度建设需加强。2、个别科室记录本有缺项。3、医护人员履职实力、沟通实力与基础学问还需加强。改进措施：1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和

9、平安制度，如法律法规和常规培训考核制度、临床用血制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。2、加强医务人员三基学习考试，增加医务人员基本技能，强化医务人员基础学问，防止发生因理论学问缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。3、常常性地进行医德医风教化，强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着整齐，用语文明，上班在岗，仔细负责履职。加强学习，阅历沟通，提高职工与病患者的沟通实力，加强与病人进行沟通，多做细致耐性的说明工作，消退不必要的医疗纠纷。4、通过宣扬栏等多种形式对医疗信息进行刚好公开，定责任人，定相关制度，保证能够更新内容，让病患者能够刚好了解相关信息，避开因互不了解而发生纠纷。医疗平

10、安管理自查报告3XXX有限公司成立于20xx年10月，属小型药品批发企业。经营场地位于X号，注册资金310万元，是集药品批发、配送、经营为一体的医药物流企业。主营中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中药饮片、保健品及二、三类医药器械等批发配送业务。公司经营医疗器械设有办公室、医疗器械质管科、医疗器械销售科、医疗器械储运科，从事质量管理人员4名：质量管理员1名、内审员1名、验收员1名、养护员1名，医疗器械专库面积210。公司于20xx年1月取得了医疗器械经营企业许可证，在医疗器械经营管理方面严格执行医疗器械监督管理条例和医疗器械经营管理制度相关的规定要求。对所经营的医疗器械产品进行全

11、方位、全流程质量监控，保证消费者的用械平安。日前，针对换证工作，我公司根据要求主动打算，并进行严格的自查。先将自查状况汇报如下：（一） 机构与人员：1、公司设有合理的组织架构（详见附表XX有限公司组织机构设置与职能框图）。2、XX有限公司法人及企业负责人XXX，熟识国家有关医疗器械监督管理法规，规章并具备相应的专业学问。3、公司设有质量管理科，负责对产品选购审核、入库质量验收、储存养护管理等流程进行监控；对所经营的医疗器械按时或不定时的收集质量标准和国家的有关技术标准，并指导公司业务购进和质量验收；对公司制定的医疗器械管理制度执行状况进行检查和考核。从而保证了公司经营质量平安实施有效的监控。（

12、二）经营场所与仓储设施状况1、公司具有与经营规模和经营范围相适应的相对独立且集中的经营场所，且具有产权。经营面积300，环境整齐、光明、卫生，并配备有办公桌椅、电话、文件柜、电脑等办公设备。2、公司医疗器械库相对独立与经营规模和经营范围相适应，仓库面积达210。3、仓库内整齐卫生，墙壁、顶和地面平整、干燥、无脱落物，门窗结构严密并设置必要的地垫和货架；设置有符合平安要求的照明设施；消防和通风设施；设有避光、防尘、防虫、防鼠、防潮、防污染等设施；设置有需阴凉、冷藏的设备及温湿度监测仪和温湿度调控设备。公司仓库划分了“五区”并实行色标管理：待验区（黄色）、合格品区（绿色）、不合格品区（红色）、发货

13、区（绿色）、退货区（黄色）。另外还有效期产品明显标记。4、库房四周环境整齐、干燥、无积水、无粉尘、无污染与办公生活区隔离。（三）制度与管理1、公司制定了符合自身实际的管理制度并严格执行，质量管理制度包括企业组织机构和有关人员的管理职能；首营企业、首营品种审核制度；效期产品管理制度；产品售后服务制度；产品选购、验收、保管（养护）、出复核和销售管理制度；不合格产品管理制度；退回产品管理制度；质量跟踪管理制度；不良事务报告制度；质量信息收集管理制度；质量事故报告制度；计量器具管理制度；质量问题查询投诉管理制度；教化培训管理制度；安装修理管理制度；售后服务管理制度；卫生和健康状况管理制度；用户访问联系

14、管理制度；计算机管理制度等。2、公司质量科收集了和保存了与经营有关的医疗器械法规、规章以及所经营产品有关的运用标准或相关的技术材料。3、公司建立有真实、全面的质量管理记录，以保证产品的可追溯性。质量管理记录包括：医疗器械首营企业、首营品种审核记录、产品购进、验收、保管养护、出库复核和销售记录；温湿度记录；出入库单据；不合格产品、退回产品、质量信息、不良事务、质量事故、查询投诉的报告及处理记录；效期管理、售后服务等环节的质量跟踪管理，始终保证产品的可追溯性。（四）购进与验收公司购进医疗器械严格根据医疗器械购进制度的规定和程序进行。对供货单位、购入产品合法性严格审核，与供货单位每年签订质量保证协议

15、，并明确质量条款。购进药品均有合法票据，并建立了购进记录，票、帐、货相符。对购进的医疗器械，验收人员熟识公司所经营产品的质量性能，并依据有关标准、原始凭证及质量验证方法逐批验收，同时还对医疗器械说明书、标签和包袋标示以及有关证明文件、合格证和随机文件进行检查，验收合格后方可入库储存销售，对于质量异样、标签模糊的医疗器械予以拒收。医疗器械质量验收要有验收记录。验收记录记载有到货日期、供货单位、品名、规格型号、数量、注册证号、生产批号、生产厂家、质量状况、验收结论等内容，验收记录要保存至产品有效期后2年。另外，售后退回产品，验收人员按进货的规定验收，并注明退货缘由。（五）储存与保管1、医疗器械按规

16、定的储存条件和要求分类存放，储存中做到：效期产品专区存放，一次性无菌类与其他医疗器械分开存放，医疗器械与非医疗器械分开存放；医疗器械与仓库地面、墙、顶之间要留有相应的距离或隔离措施；医疗器械按产品分类相对集中存放；有温湿度储存要求的医疗器械按其温湿度的要求储存与相应的储存区域或设备中。2、库内产品摆放有明显的状态标识，状态标识实行色标管理，分绿、黄、红三色：合格品为绿色；不合格品为红色；待验或销售退回为黄色。3、储存保管中发觉质量问题，悬挂明显标记并暂停发货，并尽快通知质量科予以确认，并按确认看法处理。（六）出库与运输1、产品出库时，保管人员根据销售单或配货凭据对实物进行质量检查、数目、项目核

17、对，正确无误后方可发货出库。如发觉质量问题，应停止发货，并上报质量部门处理。2、运输医疗器械时，针对运输产品的包装状况、道路状况和运输工具，实行相应的爱护措施，防止产品在运输过程中产生质量问题。在运输有温度求的产品，实行相应的保温或冷藏措施。（七）销售与售后服务1、公司依据有关法规、规章的.要求，医疗器械应销售给具有合法资质的单位。不经营未经注册、无合格证明、过期、失效或淘汰的产品。2、销售医疗器械开具合法票据，并按规定建立销售记录，做到票、账、货相符。销售记录包括：销售日期、客户名称、产品名称、销售数量、生产单位、型号规格、生产批号、开票业务员等内容。销售记录要保存至产品效期后满2年。3、因

18、特别缘由须要从供方直调给用户的医疗器械，公司需对产品质量进行确认，并做好相关的记录。4、公司定期收集质量信息，刚好上报、处理和反馈。对已销售产品如发觉质量问题，要刚好召回。并上报药械监管部门，并做好相关记录。5、公司按国家有关医疗器械不良反应报告制度的规定和公司相关的制度，刚好收集由本公司售出医疗器械的不良反应事务状况。如发觉经营的产品出现不良事务时，按规定刚好上报有关部门。6、对质量查询、投诉和销售过程中出现的质量问题查明缘由，分清责任，实行有效的处理措施，并做好记录。医疗平安管理自查报告4依据“惠州市加强医疗平安管理和风险防范专项整顿工作方案的通知”精神要求 ，我院领导高度重视，成立专项整

19、顿工作领导小组，参照医疗质量管理方法对我院的医疗质量和成在的平安隐患进行了仔细检查，现就自查结果及整改措施汇报如下：一、我院医疗质量、平安管理基本状况回顾：(一)我院有健全的平安管理体系，建立了院科两级责任制，职责明确，责任到人。 制定了与医疗平安质量相关的各项医疗管理职责制度。建立了每月定期召开科主任医疗平安质量管理例会、每季度定期召开中层干部医疗平安质量管理例会，医疗平安质量管理由科室自查和医院医疗质量管理委员会检查相接合。医院医疗质量管理委员会定期深化科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗平安管理的持续改进。(二)加

20、强了医疗质量和医疗平安教化，医务人员的平安意识不断提高。通过召开大会和领导下科室参与晨会及建立医院微信平台的形式，对全员进行医疗质量平安教化，并与各科室有关人员签定平安责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量平安”等培训。平安检查检查结束后，院质量限制科刚好召开会议，仔细探讨分析检查中发觉的问题，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，根据年初制定的院内医学接着教化培训考核安排，定期进行“三基三严”培训考核，参考率、合格率务达95%以上。(三)健立了 “传染病管理小组”、“药事委员会”

21、、“院内感染管理小组”、“抗菌药品分级管理制度”和“突发事务的应急预案”，并配备有兼职传染病、药品不良反应及死亡病例的网络直报人员。并建立了“不良事务采集制度”和“医疗纠纷防范和处理制度”。二、存在问题：(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方：个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例探讨制度等核心制度有时不能很好的落实，病例探讨还有应付的状况。患者病情评估制度不健全。(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象：个别医务人员抗菌药物运用不合理，一般感冒也运用抗生素，抗生素应用时间过长。(三)住院病历书写中还存在不少问题:1、病程记录中阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水

22、帐。2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。三、整改措施：(一)进一步加强医疗质量平安教化，提高医务人员的平安、质量意识。进一步加强对医务人员胡医疗质量平安教化，增加平安意识，提高医疗质量。加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训，仔细组织学习医疗质量管理方法。(二)进一步加强监督检查力度，确保各项制度胡落实，特殊是核心制度的落实。1、进一步加强监督检查力度，确保各项制度，特殊是核心制度的落实。2、加强三基训练与考核，提高医务人员的技术水平。3、进一步加强医院感染的监控。4、进一步加强抗菌药物的运用管理。5.进一步加强传染病的管理。(三)进一步加强职业道德教化，切实提高医

23、务人员的服务水平。依据卫生部医务人员医德规范及实施方法的要求，对医务人员进行医德教化，提高医务人员的服务水平和责任心，构建和谐的医患关系。医疗平安管理自查报告5为加强我们门诊部平安管理，防范各类医疗事故的发生，为了保障人民群众生命及财产平安，我门诊根据“医疗质量管理年”活动方案的要求，对我门诊医疗平安工作进行仔细自查，现将自查状况汇报如下：一、高度重视，加强领导。中心领导班子极为重视，刚好召开动员大会，开展医疗平安教化培训，提高全体医务人员平安意识。同时成立了以曹全德主任为组长的领导小组，各相关科室负责人为成员的领导小组，分工明确，仔细逐项进行检查，确保检查不走过场。二、完善制度，强化落实为使

24、自查工作落到实处，中心实行以下措施：一是仔细贯彻卫生法律法规，建立健全各项规章制度，将医疗管理、医疗平安、医疗规范等核心制度进行强化培训，确保各项制度落实到位；二是建立医疗纠纷防范和处理机制，完善报告制度。刚好处理和妥当解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉的，未根据规定刚好上报的要追究科室负责人的责任；三是落实医疗平安责任制。根据平安工作“从上到下，一级抓一级，从下到上，一级保一级”的原则，层层落实，详细到人。三、全面检查，消退隐患中心检查小组对重点科室、重点环节的医疗平安开展大检查，查找漏洞刚好补救，防患于未然。一是检查临床科室。临床科室专业队伍稳定，急救设备氧气瓶安放在储存室里

25、运用不便利，今后将配备两个氧气袋，一个放在注射室，另一个放在接种室，放在运用便利而小孩不易接触的地方。急救药品缺少不利于抢救，近日配备齐抢救药品，分放在注射室和接种室。二是检查药房。药房布局、设施和工作流程合理、管理规范，能为患者供应平安、刚好、有效的药学服务，中药确保不生虫、霉变，西药确保不过期，定期检查，确保正规进药渠道，另外易过敏的青霉素和头孢类针剂已暂停运用，部分药品已退回；三是检查消毒供应室。消毒供应室工作流程合理、符合预防和限制医院感染的要求；四是检查护理管理工作。严格根据护士条例规定实施护理管理工作、制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证明施；五是检查院感

26、管理工作。中心成立交叉感染管理领导小组，常常对有关人员进行培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清楚、完整、规范；六是强化提高服务质量。根据卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实状况，确保医疗平安和服务质量，不断提高服务水平。通过此次专项检查行动，中心对查出的问题马上进行整改，并实行相关措施加以规范。此举不但进一步增加了全体医护人员的医疗平安意识，

27、规范了医疗行为，同时也改进了医疗平安管理，提高了医疗服务质量，实现了为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗卫生服务的目标。医疗平安管理自查报告6一、健全组织、完善制度成立了医院医疗废弃物管理小组，明确了职责任务。制定了医疗废弃物管理制度、专用运输工具的消毒制度、医疗废弃物收集人员个人防护制度，医疗废弃物专职收集人员职责。医疗废物转移交接本。保障医疗废弃物平安处置的正常运行。二、分类收集管理分类收集规范，严格医疗废弃物分类收集（感染性废物、传染性废物、损伤性废物、传染损伤性废物），杜绝医疗废弃物与生活垃圾混装。将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内

28、，不得再取出。医疗废物达到3/4满时，做到有效封口，贴上标签。传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并刚好密封、贴上标签。三、收集转运及专业人员管理运输医疗废物专职人员在运输时，必需穿戴防护服、口罩、帽子、手套、防护鞋等，运输医疗废物人员每天按规定的时间、路途运输至暂存地。收集转运医疗废弃物时，运用指定电梯，禁载人和运输医疗废物同时进行，电梯运输医疗废弃物后要马上进行消毒处理。运输车辆运输结束，刚好清洁消毒。四、暂存设施及医院医疗废物暂存地医院暂存点的警示标识清晰、交接记录完整、消毒记录刚好。采纳有效氯消毒剂进行浸泡或喷雾消毒。医院医疗废物暂存点有专人管理，有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。对医疗废物时间、去向、经办人签名等内容进行登记，登记资料保存3年。