版四川省住院病历质量评价标准基本要求优秀PPT.ppt

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1、20162016年版四川省病历年版四川省病历质量评定标准质量评定标准基本要求基本要求目目 录录病案首页病案首页基本要求基本要求01入院记录入院记录基本要求基本要求02病程记录病程记录基本要求基本要求03出院（死亡）出院（死亡）记录基本要求记录基本要求05知情同意书知情同意书基本要求基本要求06协助检查协助检查基本要求基本要求0704手术相关记手术相关记录基本要求录基本要求08医嘱及病历书医嘱及病历书写基本要求写基本要求病案首页基本要求病案首页基本要求m1、首页项目填写完整、正确、规范、首页项目填写完整、正确、规范m2、患者基本信息完整、正确、规范、患者基本信息完整、正确、规范m3、门门（急急）

2、诊诊诊诊断断、出出院院诊诊断断、病病理理诊诊断断、损损伤伤、中中毒毒的的外外部部缘缘由由、手手术术、操操作作名名称称等等需需写全称，英文诊断要有中英文比照写全称，英文诊断要有中英文比照m4、出院诊断准确、依据充分，主次排列有序、出院诊断准确、依据充分，主次排列有序m5、手术及操作名称正确、主次排列有序、手术及操作名称正确、主次排列有序m6、入院时状况、出院状况按要求填写、入院时状况、出院状况按要求填写病案首页基本要求病案首页基本要求m7、药药物物过过敏敏、血血型型，输输血血反反应应、输输血血品品种种逐逐项项细致填写细致填写m8、麻醉方式、切口愈合等级按实际状况填写、麻醉方式、切口愈合等级按实际

3、状况填写m9、有病理诊断报告首页应填写、有病理诊断报告首页应填写m10、医医师师签签名名体体现现三三级级医医师师负负责责制制，应应由由各各级级医师亲自签名医师亲自签名m11、首首页页其其他他项项目目填填写写完完整整规规范范，如如：诊诊断断符符合合状状况况、抢抢救救次次数数、成成功功次次数数、随随诊诊、随随诊诊期期限。限。m12、首页费用信息精确、完整、首页费用信息精确、完整入院记录基本要求入院记录基本要求m1 1、主主诉诉要要突突出出病病人人主主要要症症状状+体体征征+持持续续时时间，简明扼要，能导出第一诊断间，简明扼要，能导出第一诊断m2 2、现现病病史史必必需需与与主主诉诉相相关关、相相符

4、符；能能反反应本次疾病应本次疾病m1 1）发发病病状状况况：起起病病时时间间、缓缓急急、有有无无发发病病缘由和诱因缘由和诱因m2 2）主主要要症症状状特特点点、发发生生的的部部位位、性性质质、持持续时间、程度及病情变更的发展状况。续时间、程度及病情变更的发展状况。入院记录基本要求入院记录基本要求m3 3）伴伴随随发发病病症症状状：病病情情进进展展状状况况与与主主要要症症状状的的关关系系，以以及及有有鉴鉴别别诊诊断断意意义义的的阴阴性性症症状及阳性症状。状及阳性症状。m4 4）发发病病以以来来诊诊治治经经过过及及结结果果：曾曾作作过过何何种种特殊检查，诊断，治疗以及疗效。特殊检查，诊断，治疗以及

5、疗效。m5 5）一一般般状状况况：如如精精神神、饮饮食食睡睡眠眠、大大小小便便等。等。m6 6）描描述述必必需需符符合合规规范范性性语语言言要要求求，有有鉴鉴别别诊断资料。诊断资料。入院记录基本要求入院记录基本要求m3 3、既既往往史史：是是指指患患者者过过去去的的健健康康和和疾疾病病状状况况。内内容容包包括括既既往往一一般般健健康康状状况况、疾疾病病史史、传传染染病病史史、预预防防接接种种史史、手手术术外外伤伤史史、输输血史、食物或药物过敏史等。血史、食物或药物过敏史等。m4 4、个个人人史史：记记录录诞诞生生地地及及长长期期居居留留地地，生生活活习习惯惯及及有有无无烟烟、酒酒、药药物物等等

6、嗜嗜好好，职职业业与与工工作作条条件件及及有有无无工工业业毒毒物物、粉粉尘尘、放放射射性物质接触史，有无冶游史。性物质接触史，有无冶游史。入院记录基本要求入院记录基本要求m5 5、婚婚育育史史、月月经经史史：婚婚姻姻状状况况、结结婚婚年年龄龄、配配偶偶健健康康状状况况、有有无无子子女女等等。女女性性患患者者记记录录初初潮潮年年龄龄、行行经经期期天天数数 、间间隔隔天天数数、末末次次月月经经时时间间（或或闭闭经经年年龄龄），月月经经量量、痛痛经及生育等状况。经及生育等状况。m6 6、家家族族史史：父父母母、兄兄弟弟、姐姐妹妹健健康康状状况况，有有无无与与患患者者类类似似疾疾病病，有有无无家家族族

7、遗遗传传倾倾向向的疾病。的疾病。入院记录基本要求入院记录基本要求m7 7、体体格格检检查查：项项目目齐齐全全；要要求求全全面面、系系统统地地进进行行记记录录；有有专专科科或或重重点点检检查查。特特殊殊对对诊诊断断有有关关的的阳阳性性体体征征和和阴阴性性体体征征要要有有记记录。录。m8 8、协协助助检检查查：与与本本次次疾疾病病相相关关的的主主要要检检查查及及其其结结果果。应应分分类类按按检检查查时时间间依依次次记记录录检检查查结结果果如如系系在在其其他他医医疗疗机机构构所所作作检检查查，应当写明该机构名称及检查号。应当写明该机构名称及检查号。入院记录基本要求入院记录基本要求m9 9、初初步步诊

8、诊断断是是指指经经治治医医师师依依据据患患者者入入院院时时状状况况，综综合合分分析析所所作作出出的的诊诊断断。如如初初步步诊诊断断为为多多项项时时，应应当当主主次次分分明明。对对待待查查病病例例应应列列出出可可能能性性较较大大的的诊断。诊断。m1010、再再次次或或多多次次入入院院记记录录，是是指指患患者者因因同同一一种种疾疾病病再再次次或或多多次次住住入入同同一一医医疗疗机机构构时时书书写写的的记记录录。主主诉诉是是记记录录患患者者本本次次入入院院的的主主要要症症状状(或或体体征征)及及持持续续时时间间；现现病病史史中中要要求求首首先先对对本本次次住住院院前前历历次次有有关关住住院院诊诊疗疗

9、经经过过进进行行小小结结，然然后后再再书书写写本本次次入入院院的的现现病病史史。（再再次次或或多多次次入入院院记记录录评评分分标标准准同同入院记录）入院记录）入院记录基本要求入院记录基本要求m1111、入入院院诊诊断断：上上级级医医生生首首次次查查房房确确定定的的诊断。诊断。m1212、初初步步诊诊断断及及入入院院诊诊断断的的疾疾病病名名称称规规范范，主主次次排排列列有有序序，诊诊断断有有变变更更应应随随时时修修正正诊诊断。断。m1313、有有医医生生亲亲笔笔签签名名（记记录录者者和和批批阅阅者者），入入院院记记录录（或或再再次次入入院院记记录录）由由经经治治医医生生在患者入院后在患者入院后2

10、424小时内完成小时内完成病程记录基本要求病程记录基本要求m1 1、首首次次病病程程记记录录突突出出病病例例特特点点、拟拟诊诊探探讨讨（诊诊断断依依据据及及鉴鉴别别诊诊断断)、诊诊疗疗支支配配,记记录录由由经经治治医医师师或或值值班班医医师师在在患患者者入院后入院后8 8小时内完成。小时内完成。病程记录基本要求病程记录基本要求m2 2、日日常常病病程程记记录录是是指指对对患患者者住住院院期期间间诊诊疗疗过过程程的的常常常常性性、连连续续性性记记录录。由由经经治治医医师师书书写写，也也可可以以由由实实习习医医务务人人员员或或试试用用期期医医务务人人员员书书写写，但但应应有有经经治治医医师师签签名

11、名。书书写写日日常常病病程程记记录录时时，首首先先标标明明记记录录时时间间，另另起起一一行行记记录录具具体体内内容容。对对病病危危患患者者应应当当依依据据病病情情变变更更随随时时书书写写病病程程记记录录，每每天天至至少少1 1次次，记记录录时时间间应应当当具具体体到到分分钟钟。对对病病重重患患者者，至至少少2 2天天记记录录一一次次病病程程记记录录。对对病病情情稳稳定的患者，至少定的患者，至少3 3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。病程记录基本要求病程记录基本要求m 3、疑难病例探讨记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不准确病例

12、探讨的记录。内容包括探讨日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、具体探讨看法及主持人小结看法等。探讨应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思索过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，对治疗中的难点进行分析探讨。病程记录基本要求病程记录基本要求m 4、病程记录刚好记录各种检查结果的临床意义、有分析、处理看法及效果。m5、重要诊疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录病程记录基本要求病程记录基本要求m6 6、有有创创诊诊疗疗操操作作记记录录是是指指在在临临床床诊诊疗疗活活动动过过程程中中进进行行的的各各种种诊诊断断、治治疗疗性性操操作作(如如胸胸腔腔穿穿刺刺、腹腹腔腔穿穿刺刺等等)的的记记录录

13、。应应当当在在操操作作完完成成后后即即刻刻书书写写。内内容容包包括括操操作作名名称称、操操作作时时间间、操操作作步步骤骤、结结果果及及操操作作后后患患者者一一般般状状况况，记记录录过过程程是是否否顺顺当当、有有无无不不良良反反应应，术术后后留留意意事事项项及及是是否否向向患患者者说说明明，操操作医师签名。作医师签名。病程记录基本要求病程记录基本要求m 7、上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发觉，刚好反映上级医师查房和会诊医师的看法，对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体看法，能反映三级医师查房看法。m8、长期住院病人每月应写一次阶段小结m9

14、、治疗用药或手术适应症选择合理病程记录基本要求病程记录基本要求m1010、更改重要医嘱要记录更改缘由及效果、更改重要医嘱要记录更改缘由及效果m1111、交交班班记记录录、接接班班记记录录、转转入入记记录录、转转出出记记录录,交交(接接)班班记记录录、转转科科记记录录可可代代替替阶阶段段小小结结。会会诊诊记记录录应应在在规规定定时时间间内内填填写写完完整整并并有有会会诊诊标标识识，住住院院时时间间超超过过3030天天应应有有阶段小结。阶段小结。m1212、新新诊诊断断的的确确定定或或原原诊诊断断的的修修改改，说说明明理由并记录理由并记录病程记录基本要求病程记录基本要求m1313、有有病病人人托托

15、付付书书的的填填写写记记录录，凡凡特特殊殊治治疗疗和和服服务务的的病病人人（如如：输输血血、放放疗疗、化化疗疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录m1414、有抢救医嘱时应有抢救记录、有抢救医嘱时应有抢救记录m1515、自自动动出出院院者者，应应记记录录注注明明，并并有有病病人人及其托付人或家属的签名及其托付人或家属的签名病程记录基本要求病程记录基本要求m 16、死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参与抢救）及死亡探讨综合看法，是否尸检告知。抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。病程记录基本要求病程记录基本要求m 17、输血治疗知情

16、同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署看法并签名、医师签名并填写日期。已输血病例病程记录中应有输血前9项检查结果记录，明确同意输血次数。输血或运用血液制品应有“输血前评估记录”、“输血中记录”、“输血记录”，内容包括输血缘由、输注成分、血型、数量、有无输血反应，输注后效果评价等，手术输血病例还应当记录输血量和出血量是否一样。病程记录基本要求病程记录基本要求m 18、病危(重)通知书是指因患者病情危、

17、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重状况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。放弃抢救、自动出院应有患者或患者家属签字确认。m 19、产科新生儿应有诞生记录。手术相关记录基本要求手术相关记录基本要求m 1、术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必需有病程记录;术前探讨；手术风险评估记录要有主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后刚好完成。术后当天的病程记录要刚好完成术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。手术相关记录基本要求

18、手术相关记录基本要求m 2、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般状况、简要病史、与麻醉相关的协助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需留意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。手术相关记录基本要求手术相关记录基本要求m 3、手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术起先前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术运用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行

19、核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。出院（死亡）记录基本要求出院（死亡）记录基本要求m1 1、出出院院记记录录或或死死亡亡记记录录于于患患者者出出院院或或死死亡亡2424小小时时内内完完成成，内内容容包包括括主主诉诉、入入院院状状况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、目目前前状状况况、出出院院诊诊断断、出出院院医医嘱嘱。死死亡亡记记录录还还应应记记录录病病情情演演化化、抢抢救救经经过过、死死亡亡缘缘由由、死死亡亡时时间间具具体体到到分分，应应有有死死亡亡证证明明书书，死死亡亡病病例例探探讨讨内内容容符符合合规规范范，在在患患者者死死亡亡一一周周内内完完成成，同同时应

20、有死亡患者尸体处置以及尸检告知书。时应有死亡患者尸体处置以及尸检告知书。出院（死亡）记录基本要求出院（死亡）记录基本要求m 2、出院医嘱要具体，出院带药要记录清晰运用方法和剂量，用药时间、减药、停药等留意事项。知情同意书基本要求知情同意书基本要求m 1、运用自费项目、特殊用药、高值耗材应有患者签署看法并签名的知情同意书（应有是否进口、国产和价格范围的选择）m 2、患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”。m 3、选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署看法并签名的医疗文书。知情同意书基本要求知情同意书基本要求m 4、每位患者必需签署离院责任书m 5、患者外出检查应签署患者外出检查风险

21、告知书。m 6、非患者签名的应签署授权托付书协助检查基本要求协助检查基本要求m 1 1、住院、住院4848小时以上要有血尿常规化验结果小时以上要有血尿常规化验结果m 2 2、肿瘤病人应有病理报告单、肿瘤病人应有病理报告单m 3 3、手手术术病病例例前前未未完完成成常常规规检检查查（肝肝功功、肾肾功功、出出凝凝血血时时间间、HBSAGHBSAG、血血常常规规、尿尿常常规规、血型、心电图、胸片等）血型、心电图、胸片等）协助检查基本要求协助检查基本要求m 4、所开具的协助检查医嘱应与检查报告单回报一样。m 5、住院期间检查报告单完整无遗漏医嘱及病历书写基本要求医嘱及病历书写基本要求m 1、字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼法、缩写正确清晰，不允许有任何涂改。m 2、病史、病程记录语言通顺，运用术语正确m 3、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项目、签名等病人基本信息）。医嘱及病历书写基本要求医嘱及病历书写基本要求m 4、各种签名要清晰能分辨m 5、医嘱内容应当清晰、完整、规范，每项医嘱应有明确的开具或停止时间，并有医师的亲笔签名，禁止有非医嘱内容。m 6、病历书写应符合医保相关政策的要求m 7、病历书写应严格依据行业准入条件（机构、人员、技术和设备)执行。