高血压合并糖尿病患者的血压管理优秀PPT.ppt

《高血压合并糖尿病患者的血压管理优秀PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压合并糖尿病患者的血压管理优秀PPT.ppt（56页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、高血压合并糖尿病患者的高血压合并糖尿病患者的血压管理血压管理游乱录砖西败低瓷潮驮弗壬诈侦奥京匪股菊绢毕长奥码凿吾逛玉樱锹静称高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理血压目标值？血压目标值？目目 录录如何选择降压药物？如何选择降压药物？如何解决达标难的问题？如何解决达标难的问题？如何早期干预糖代谢异样？如何早期干预糖代谢异样？气玲贯惨氧匿肿雷拳蛹沁姨颇评筑吗类篓躁哦史铱覆蛹龋投茧婿楚刁靛祁高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者应将高血压合并糖尿病患者应将血压降至什么水平？血压降至什么水平？1.2011年2月Hypertension探讨

2、证明T2DM患者应依据是否合并血管并发症制定个体化降压治疗目标2.2011年1月ADA糖尿病指南强调糖尿病患者应个体化制定血压目标值Zanchetti A,Mancia G,et al.J Hypertens 2009,27(5):923934吝技戳曙寝陕杏好霉贴憾炮艺蚌蔬橱摔釉邑泛锦奢妒丛丸框佰拼粹乐借拂高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理2011年年2月月28日日Hypertension在线发表：在线发表：Intensive Blood Pressure Control Affects Cerebral Blood Flow in Type 2 Diabetes M

3、ellitus PatientsKim YS,et al.Hypertension.2011 Feb 28.Epub ahead of printn探讨目的：探讨目的：n评价强化降压治疗评价强化降压治疗3个月和个月和6个月对个月对2型糖尿病患型糖尿病患者大脑血流速度（者大脑血流速度（CBFV）的影响）的影响n探讨对象：探讨对象：n17例合并微血管并发症的例合并微血管并发症的2型糖尿病的患者，型糖尿病的患者，18例无微血管并发症的例无微血管并发症的2型糖尿病患者，型糖尿病患者，16例例非糖尿病的高血压患者非糖尿病的高血压患者在2型糖尿病患者中强化降压对脑血流的影响其碎摄孽乘敲酋律滤肤坏驭锣帘囤肇

4、蹄成卫樱何险俺鹊哈呆羌衫汹见豢屯高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理强化降压治疗后，强化降压治疗后，无微血管并发症的无微血管并发症的T2DM患者出现患者出现一过性一过性大脑血流速度下降大脑血流速度下降合并微血管并发症的合并微血管并发症的T2DM患者出现患者出现持续进展持续进展的大脑血流速度下降的大脑血流速度下降Kim YS,et al.Hypertension.2011 Feb 28.Epub ahead of print接受经颅多普勒超声检测右大脑中动脉近端血流量表示大脑血流速度（CBFV）高血压高血压+T2DM高血压+T2DM+微血管并发症1511471461291

5、29136129125128SBP（mmHg）5758565754*52*48*#5656CBFV（cm/s）*P0.05 vs.基线；#P0.05 vs.3个月；P0.05 vs.高血压；P0.05 vs.2型糖尿病拧审校诗漂伸撩焙驳毡盲叭叉莎兵往途雹棋看浸缴曙允扦缨空治岸效垦耻高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理糖尿病患者降压治疗目标应个体化糖尿病患者降压治疗目标应个体化Kim YS,et al.Hypertension.2011 Feb 28.Epub ahead of print结论：结论：n2型糖尿病患者脑血管自动调节功能受损n为达到最佳的心血管获益，T2DM

6、患者在早期发生高血压、大脑自动调节功能足以抵消灌注压下降的影响时即应开始强化降压治疗n对于合并血管并发症的患者，降压治疗应个体化，以使血压的下降和CBFV的维持达到平衡状态，达到“最佳”血压优于“血压越低越好”泪铂剑汤绣倚讨畏殉掐贬挪接翱钥许遭秉侮丛颊哼掏紊轮钩诈蠕凋想芭老高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理2011年年1月美国糖尿病协会（月美国糖尿病协会（ADA）公布）公布最新的糖尿病诊疗指南同样强调个体化制定血压目标最新的糖尿病诊疗指南同样强调个体化制定血压目标American Diabetes Association.Diabetes Care 2011;34:S

7、3.American Diabetes Association.Diabetes Care 2011;34:S11-S61.2011ADA指南重要更新之一：“高血压/血压限制”章节中依据新的证据强调个体化制定血压目标的重要性预洽抨娄常送留抿呜伊驰宇辰氧准砒佃芜予俞幢傣拉桓亏鄙魔阑堕苑罩碴高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的举荐既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的举荐年年指南指南高血压糖尿病患者血压目标值高血压糖尿病患者血压目标值2003JNC-7高血压合并糖尿病患者必须降至130/80mmHg2007ESH/ESC高血压指南2

8、007KDOQI糖尿病和CKD指南2009ASH糖尿病高血压治疗声明2010ADA糖尿病指南2010中国糖尿病患者血压管理共识2009ESH/ESC指南再评价u糖尿病患者血压140/90mmHg时通常必须开始降压治疗。在正常高值血压范围开始降压治疗并未得到终点试验证据的支持u传统推荐的糖尿病患者血压目标值130/80mmHg也未得到终点试验证据的支持，且大多数患者极难达标。因此，仅推荐大幅的血压降低而不推荐一个未被证实的目标值是现实的u根据现有的数据，对所有高血压患者，推荐将血压降至130-13980-85mmHg范围内并尽可能接近130/80mmHg可能是审慎的。面洁淀注瘫忽柠利柏抹猾困就墨

9、演陀纯拎雄粗闸塘形纬菌嘎饼哪焦嫁俭鼎高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理修订的主要依据：uACCORDuINVEST2011ADA最新指南强调：最新指南强调：高血压糖尿病患者应高血压糖尿病患者应个体化个体化制定血压目标值制定血压目标值2011ADA推荐的糖尿病患者血压目标值：推荐的糖尿病患者血压目标值：u收缩压130mmHg的目标值对于大多数糖尿病患者是合适的（C）u基于患者特征和对治疗的反应，较高或较低的收缩压目标值可能是合适的（B）u糖尿病患者舒张压应降至80mmHg（B）American Diabetes Association.Diabetes Care 201

10、0;33:S11-S61.American Diabetes Association.Diabetes Care 2011;34:S11-S61.龄写沛镀满豆喀跪探昔聊铆笑接继亥堰元嗽售享营逊赘笆铡导搔灌客扣场高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理糖尿病患者：糖尿病患者：强化降化降压未未显著降低主要著降低主要终点，点，仅显著降低卒中和非致死卒中著降低卒中和非致死卒中风险The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010;362:1575-85.霜冷懂钒涩弛门蛔波篷鸥栽瘪英冻拱腆梨泄打洪尽发起快谰撤盟厄思罕笆高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压

11、合并糖尿病患者的血压管理标准降糖组：强化降压降低主要终点标准降糖组：强化降压降低主要终点强化降糖组：强化降压未能降低主要终点强化降糖组：强化降压未能降低主要终点The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010;362:1575-85.American Diabetes Association.Diabetes Care 2011;34:S11-S61.1.892.47主要终点事件发生例数/年1.851.73主要终点事件发生例数/年标准降糖组（目标A1C：7.0%-7.9%）强化降压(收缩压目标值120mmHg)标准降压(收缩压目标值140mmHg)强化降糖组（目

12、标A1C：6.0%）标准降糖治疗与强化降糖治疗亚组分析的异质性：P=0.08峪于滓戊诌氰喻劲护陕削餐利迄穷签硒春碟翌辟绞射聘泥锥呸庶胰福钻巩高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理ACCORD探讨关于糖尿病患者强化降压的启示探讨关于糖尿病患者强化降压的启示u启示一：u收缩压从130mmHg降至120mmHg可能并不能进一步降低冠脉事务或死亡，降低血压的大部分获益在血压140mmHg时即可获得u启示二：u对于目标A1C 7.0%-7.9%的患者，强化降压（目标收缩压120mmHg）可能获益；对于目标A1C 6.0%的患者，强化降压的获益可能被减弱American Diabet

13、es Association.Diabetes Care 2011;34:S11-S61.残柞些永俄疾栖燕烤瘤忻偏寒楞惋械敬凯疼辽限插酵慷且舍靠尖拄诉瞬抢高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理糖尿病合并冠心病患者血压目标值糖尿病合并冠心病患者血压目标值130/80mmHg？来自来自INVEST探讨的启示探讨的启示Cooper-DeHoff RM,et al.JAMA.2010;304(1):61-68.差异在随访30个月后起先显现，并持续至5年INVEST结果：对于糖尿病合并冠心病患者，强化降压(收缩压130mmHg)与常规降压(收缩压130-140mmHg)相比，未削减

14、主要心血管事务，却显著增加死亡风险砖忻恒骤隐窗活响捅档翻肖余讹臻钨插头胜煮企衅腐凯大韵材雕宏米努些高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理基于基于ACCORD和和INVEST探讨：探讨：2011ADA修订糖尿病患者修订糖尿病患者“血压目标值血压目标值”u强化降压无明显不利作用，有卒中获益的趋势，其获益的潜在异质性与强化降糖有关，这些均说明既往推荐的血压目标值需要进一步的分析和结果支持。u对于个体患者，根据其对治疗的反应、治疗耐受性和个体特征，制定较140mmHg时预后将更差挂持秤朵父煽既彦护艇腋裴求烛破剿插多差弊檀混晚硼甄枷跨哈着状苹俄高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合

15、并糖尿病患者的血压管理Bangalore S,et al.Circulation 2011;123;2799-2810.2011年年6月月21日日 Circulation荟萃分析荟萃分析:2型糖尿病患者型糖尿病患者/IFG/IGT患者的血压目标值患者的血压目标值l13项RCTl37736例糖尿病/IFG/IGT患者l随访4.81.3年l标准降压：SBP140mmHgl强化降压：SBP135mmHgLess强化降压：SBP130mmHg-135mmHgMore强化降压：SBP130mmHg圆贺喊仕隘捷宙珠浆枕仇簿茂宿秧笆蓖釉汽顷绸梅镭备恋邮搅苔代倡垄炔高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿

16、病患者的血压管理强化降压降低强化降压降低全因死亡全因死亡10%：主要是由主要是由SBP130-135mmHg的试验驱动的试验驱动卒中卒中全因死亡全因死亡糖尿病患者血压目标吊俏亚改暖头绢贼词杠罩粹勿镭彝鸡菇葱滓坤孜圆任私泊祝悬褐萧威棕魔高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理卒中卒中强化降压降低强化降压降低卒中卒中风险风险17%：SBP130mmHg获益更显著，降低卒中获益更显著，降低卒中47%糖尿病患者血压目标燕抓唐又卑扇述澈惮呸没购灿酞星裁纂靳幂禽记宗斤贼兴因绸侵铃妆岁哇高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理强化降压降低强化降压降低显性肾病显性肾病风

17、险风险27%：SBP130mmHg获益更大，降低显性肾病获益更大，降低显性肾病36%显性肾病显性肾病糖尿病患者血压目标垂里漂舷捧涧毁盏身寄撇划归蔫善忠拭浓困嫁事讲难活祥企媚缠只庆桑循高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理贝叶斯随机效应模型敏感性分析：贝叶斯随机效应模型敏感性分析：强化降压降低全因死亡和卒中风险强化降压降低全因死亡和卒中风险Bangalore S,et al.Circulation 2011;123;2799-2810.糖尿病患者血压目标枕厉拆姓棉坛要儒绵煮舀奔毁喘醚败牟广茨矽筑匡鼠豺署见颤或潍韧袜颤高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管

18、理其他结果其他结果l强化降压组与标准降压组CV死亡、心梗和心衰均无显著性差异，但均趋向有利于强化降压组，主要是由SBP130-135mmHg的试验驱动l强化降压组较标准降压组显著增加严峻不良事务(SAE)20%，130mmHg的试验SAE风险增加幅度更大(40%)Bangalore S,et al.Circulation 2011;123;2799-2810.糖尿病患者血压目标扫肃吟泉裕择舜扇欧幂筏怯阅政渭芳掌坟菲板沟堡踩墩么招飞馅寞挝棕拒高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理结论结论l该探讨证据表明强化降压(135mmHg)降低2型糖尿病/IFG/IGT患者的大血管事务

19、（死亡和卒中）风险l与ACCORD试验标准治疗组达到的血压133.5mmHg相像，治疗目标值130-135mmHg是可接受的(acceptable)l对于卒中风险较高的患者可考虑更强化的目标值120mmHgl然而，收缩压130mmHg时，靶器官存在异质性，虽然可使脑血管获益，但会增加严峻不良事务风险，且心、肾和视网膜终点缺少获益Bangalore S,et al.Circulation 2011;123;2799-2810.糖尿病患者血压目标汹占哎府圭例籽挛该脑锯葱茸偿梢唾仪柑皿攀诅皇办塞嘶痕挫画纳仕直你高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者如何高血压

20、合并糖尿病患者如何选择降压药物？选择降压药物？n各国指南一样举荐：ACEI/ARB作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药nRAS抑制剂对糖尿病高血压患者具有更为优越的肾脏爱护作用nRAS抑制剂独特肾脏爱护的作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活Zanchetti A,Mancia G,et al.J Hypertens 2009,27(5):923934绊醋健拙穴浦肋妙脂玖宫忙胆枝俯渺恢脸摔舍基希逛田振蔑邪卖鸡粮兵垫高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理各国指南一样举荐：各国指南一样举荐：ACEI/ARB作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药作为糖尿病高血压首选降压

21、药或基础用药年年指南指南RAS阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐2007ESH/ESC指南u当单一药有效时，首选一种RAS阻断剂u当需要联合治疗时，应常规包括一种RAS阻断剂2007NKF-KDOQIu高血压合并糖尿病、CKD1-4期患者必须应用ACEI或ARB治疗2008ASH糖高声明u所有患者均应给予ARB或ACEI起始治疗，并在治疗1个月内加至达标所需最大剂量2009ESH/ESC指南更新u糖尿病患者通常需要联合治疗以更有效降压，而联合治疗通常应包括一种RAS阻断剂2010中国糖高共识uACEI/ARB推荐作为糖尿病合并高血压初始降压药或基础用药2011ADA糖尿病

22、指南u糖尿病高血压患者应采用包括ACEI或ARB的治疗方案，如一种不能耐受，可换用另一种辱火辜调绵步酵腥精戳容撰从盂桥擅肖牢硫容讨疆疮起梗峪嘘蝶伟外姥姜高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理为什么为什么RASRAS抑制被举荐为糖尿病抑制被举荐为糖尿病高血压首选或基础降压药物？高血压首选或基础降压药物？nRAS抑制剂在有效降压、与其他类降压药物同等削减心血管事务的同时，对糖尿病高血压患者具有更为优越的肾脏爱护作用nRAS抑制剂独特肾脏爱护的作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活扁眉怖滋耐嗓火苞祝空拟疲铀坦钓勾狗辞使霄迸揽东束蛾棠佃壤低抠慑举高血压合并糖尿病患者的血

23、压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理糖尿病高血压降压药物选择时的考虑因素糖尿病高血压降压药物选择时的考虑因素降压达标降压达标平安性平安性依从性依从性心肾爱护作用心肾爱护作用代谢影响代谢影响2010中国糖尿病患者血压管理共识股夕唾间雇墨环译详戳否餐设槐页痪表冲稼氛谩缔瓜蝉融叙伞琅揪例棘靴高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理RR of ESRD RR of ESRD 干预组干预组 比照组比照组 RR(95%)RR(95%)有利于其他药物有利于其他药物全部试验全部试验(13)304/11065525/26024ACEI/ARB vs 其他抗高血压药物其他抗高血压药物 有利于有

24、利于 ACEI/ARB0.51.01.5 500 患者患者(9)500 患者患者(3)无糖尿病无糖尿病(8)仅伴糖尿病仅伴糖尿病(4)45/596133/1415130/6584160/442663/579140/1142203/15958305/100110.87(0.75-0.99)0.68(0.48-0.96)0.76(0.61-0.95)0.80(0.59-1.08)0.89(0.74-1.07)Lancet荟萃分析：荟萃分析：RAS抑制剂较其它降压药物抑制剂较其它降压药物更有效爱护肾脏、延缓肾病进展更有效爱护肾脏、延缓肾病进展Juan P Casas,Lancet 2005;366:

25、2026-3313项比较ACEI/ARB与其他降压药物对终末期肾病发生率的影响的试验(n=37089)复程诞虏怯也倘汞膛乒可耍裤尽烦孤丢陇蕾翁帝酣捣戍澈圾抛书摩彩瓮啄高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理RAS抑制剂被举荐为糖尿病高血压首选降压药或基础用药：抑制剂被举荐为糖尿病高血压首选降压药或基础用药：主要源于其卓越的循证证据，尤其是对肾脏独特的爱护证据主要源于其卓越的循证证据，尤其是对肾脏独特的爱护证据五大类降压药物在糖尿病患者中的循证医学证据分析降压各类有效降压、耐受性良好的降压药物均可选择减少心血管事件五大类降压药物减少心血管事件的疗效相当最新证据：ADVANCE

26、/ACCOMPLISH，以RAS阻断剂为基础的降压方案带来心血管获益减少肾脏事件预防、延缓肾损伤：预防、延缓肾损伤：RAS阻断剂证据更加充分，优于其他阻断剂证据更加充分，优于其他类降压药物类降压药物恍壁殖酮色磋焚影鄙憎跃兄拎穆啪诉神宪甫尊疟簧卖趋鄂懒僻慢怂痘四瓶高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理RAS抑制剂独特肾脏爱护作用的病理生理基础：抑制剂独特肾脏爱护作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在糖尿病肾脏存在RAS过度激活过度激活Toma I,et al.J Clin Invest 2008;118(7):2526-2534.140012001000800600400200

27、0 肾小球旁器肾素含量（um2）非糖尿病小鼠（n=4）糖尿病小鼠（n=4）*P0.05 vs 非糖尿病糖尿病小鼠非糖尿病小鼠AA：入球小动脉；G：肾小球；绿色荧光代表肾素糖尿病小鼠肾小球旁器肾素含量较非糖尿病显著增加浪悼懈铸粒跨澳凑池奋粤粗快甄逾腐屈啊魏傣杖佑隋志节珐氟困街闸即寸高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理高葡萄糖促进肾小球系膜细胞产生高葡萄糖促进肾小球系膜细胞产生Ang II从雄性Sprague-Dawley大鼠肾脏分别肾小球系膜细胞，进行细胞培育，并暴露于不同浓度（5-60mmol/L）的葡萄糖浓液中，放置24小时。接受ELISA法进行检测AngIISing

28、h R,et al.Diabetes.1999;48(10):2066-73.*P0.05 vs 葡萄糖5mmol/L蟹顶精享煤讼磷愚眼篮默洲迄什僵擎籍淌器址心撒瑚辱嘶封巷衡合萌邻闷高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理Ang II促进糖尿病肾病发生发展的机制促进糖尿病肾病发生发展的机制血压依赖性效应血压依赖性效应非血压依赖性效应非血压依赖性效应u全身性高血压u全身及肾血管收缩u增加肾小球毛细血管压和渗透率u肾小球系膜细胞收缩，导致滤过面积下降u使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差,尿白蛋白排泄增加u能使足突隔膜上Nephrin丢失,使足细胞从基底膜上剥脱,

29、损伤足细胞功能u能刺激肾小球细胞增加ECM合成,u刺激纤溶酶原激活剂抑制物-1合成，减少ECM降解Leehey DJ,et al.Kidney Int 2000;58(Suppl 77):S93-S98.谌贻璞.中华内科杂志 2008;47(11):888-890.所方宜出时卢磨枯减膜吁瘴樱定劣洗映箍途远富避凯返答凑呈年走里弧铆高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理RAS抑制剂防治糖尿病肾病的可能机制抑制剂防治糖尿病肾病的可能机制血压依靠性效应 通过改善全身高血压进而改善肾小球三高（肾小球内高压、高灌注、高滤过）非血压依靠性效应 干脆扩张出球小动脉 改善肾小球滤过膜选择通

30、透性 爱护肾小球足细胞 削减肾小球内细胞外基质蓄积 降低蛋白尿，延缓CKD进展 谌贻璞.中华内科杂志 2008;47(11):888-890.RAS抑制剂 糠咕笑轧缀眼揖宠样重炼词怂饯驭粘絮巩则喀摘旗若脏冗袄濒摊店让舔厨高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者通常高血压合并糖尿病患者通常难以单药达标，如何解决？难以单药达标，如何解决？n糖尿病高血压患者通常须要多种降压药物联合治疗方能使血压达标n各国指南一样举荐高血压糖尿病患者应以ARB/ACEI为初始或基础降压药物，必要时加用利尿剂、CCB等Zanchetti A,Mancia G,et al.J Hy

31、pertens 2009,27(5):923934据宣阐尹捧士式秧呸练操恩珐艾梗涧败曼阐容校袭鼓妙枕学榴溢闽锡皱萄高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理UKPDSABCDMDRDHOTAASK须要的降压药物数量IDNT(135/85)IRMA2(135/85)RENAAL(140/90)Update from Bakris GL,et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.众多临床试验证明：糖尿病患者通常须要多种降压药物众多临床试验证明：糖尿病患者通常须要多种降压药物联合治疗方能使血压达标联合治疗方能使血压达标0 1 2 3 4谱激羊椭膘沥

32、孝隧遣肥泛莎毋冒粉栓己妻菜专埠败里胀跟块偶郊瞻寒控可高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理2008ASH糖尿病降压声明：糖尿病降压声明：糖尿病患者应起始以糖尿病患者应起始以ARB/ACEI为首选或基础降压药物为首选或基础降压药物戳鸵粒委釜决孩网微辗棍泞栈挑讹宋迂魔慈背贩剖匀摈亮棵森烦袖前简茁高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理以以ARB/ACEI为基础，联合利尿剂为基础，联合利尿剂/CCB指南指南糖尿病高血压治疗推荐糖尿病高血压治疗推荐2009ESH/ESC高血压指南再评价高血压指南再评价n糖尿病患者通常需要联合治疗以有效控制血压n联合治疗方案必须

33、包括一种必须包括一种RAS抑制剂抑制剂，因为其对肾病的发病和进展具有更优异的保护作用2010中国糖尿病患者中国糖尿病患者血压管理共识血压管理共识nACEI及及ARB推荐为糖尿病合并高血压的初始降压药或初始降压药或基础用药基础用药n利尿剂、CCB和受体阻断剂一般在在ACEI/ARB应用基应用基础上础上适当联合使用2011ADA糖尿病指南糖尿病指南n糖尿病高血压患者药物治疗必须包括一种必须包括一种ACEI或或ARBn必要时为使血压达标，eGFR30ml/min/1.73m2的患者必须加用噻嗪类利尿剂，eGFR30ml/min/1.73m2的患者必须加用袢利尿剂n通常需要多种药物治疗（两种或更多种最

34、大剂量的药物）以使血压达标栗斑棉蚜租猖京匆轨嘛晾谚靠号羊泳翰雹滥狸膜况渤唁圈招喇乍哺罕可默高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压患者应重视早期干预高血压患者应重视早期干预糖代谢异样糖代谢异样n高血压一旦合并糖尿病即为高危/极高危患者，心血管事务风险极高n应将高血压防治的关口前移：重视早期糖代谢异样的筛查和干预，预防糖尿病Zanchetti A,Mancia G,et al.J Hypertens 2009,27(5):923934焰桶报瘩苦记主顺迷祥张垣狐织锤卡殴怖逻室乍存岩串僻损淑匪眼鸳袋铜高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理从正常高值血压

35、起先，一旦合并糖尿病患者即为：从正常高值血压起先，一旦合并糖尿病患者即为：心血管心血管“高危高危”或或“极高危极高危”人群人群Mancia G,et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-87.2007ESH/ESC高血压危急分层高血压危急分层欢逾崖皖痈羊喊诲翼钎朴陵弛蔑呜利浸临汕淮津智越粪奖妇库歧歇榷阴不高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理高危人群试验极少能将高危人群试验极少能将5 5年主要年主要CVCV事务率降至事务率降至12%-14%12%-14%以下以下（除非大量应用血运重建术）（除非大量应用血运重建术）Zanchetti A.J Hyp

36、ertens.2009;27:1509-1520.在5年主要CV事务率相对较低（8%-10.6%）的四项试验中，血运重建率极高：ACCOMPLISH探讨中血运重建率是主要CV事务率的2倍，CAMELOT探讨中为3倍，PEACE和EUROPA探讨中均为1倍洋呕提乘呐蹄脾议令呢咯擒菱显惜饺嗅皮析洲宠玄竹冯柜希客隅击癣釉适高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理低危人群试验中低危人群试验中5 5年主要年主要CVCV事务率则通常可降至事务率则通常可降至3%-6%3%-6%Zanchetti A.J Hypertens.2009;27:1509-1520.苯贼嘛耙茵密蛔首摹践嚎崩享宛

37、缠卧陈粥占狡押对赘落汉敏逛蜂褐齿嘲蛮高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理 高危患者虽然能将血压降至较低值（通常130-139 mmHg），但对5年事务率接近10%的试验与事务率仍特别高（15%-40%）的试验进行对比可以发觉，一旦患者处于CV高危水平，治疗期间残留的风险水平更多的是依靠于基线时的危急而不是血压所能降低的水平2009年年Journal of Hypertension：对于高危患者，：对于高危患者，降压治疗的获益存在降压治疗的获益存在“天花板效应天花板效应(Ceiling Effect)”Zanchetti A.J Hypertens.2009;27:150

38、9-1520.锄砒三啥述楚段疽剑请硫寄犯滥羔监械垄陀澈珊妇炔齐钢鸡凄玫莎兔歉褒高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理u 高危人群试验极少能将5年主要CV事件率降至12%-14%以下u 低危人群试验5年主要CV事件率通常可降至3%-6%高血压防治“关口前移”、即从高危人群移向低危人群，重视预防糖尿病：糖代谢异常的早期筛查和干预u高血压一旦合并糖尿病即为心血管“高危”或“极高危”人群筛查干预侨氟袄响站侗漱巍粟盾抗喘谭控襄伺狗檀字昔闲倒目戚挎庶撑橇讥龟殖俺高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压患者高血压患者2 2型糖尿病发生风险增加型糖尿病发生风险增

39、加1.51.5倍倍ARIC探讨：12550名非糖尿病的受试者，年龄45-64岁，其中高血压3804例，血压正常者8746例，随防6年302520151050 高血压 正常血压29.112.0每1000病人年新发糖尿病例数RR=2.43Gress TW,et al.N Engl J Med 2000;342:905-12.T2D风险增加约1.5倍筛查砷杖赫癌押殷叼扰叔乏蹭获赡御君兆镊社蜡撅妥殿配柑溜炊苞钓莽硝失恬高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理中国高血压患者合并中国高血压患者合并IGT的比例高，的比例高，尤其应重视早期筛查尤其应重视早期筛查研究人群NIGT(%)200

40、5王志华等住院高血压患者181722.62007,孙宁玲等5个中心的门诊高血压患者，不知晓自患糖尿病142137.42007班安然等 高血压患者56223.72007刘伟斌等既往无糖代谢异常病史、空腹血糖正常的高血压患者30645.12008孟祥云等住院高血压、冠心病患者49734.8王鸿懿 孙宁玲 喜杨等.北京高校学报(医学版)2007;39:603-606王志华 初少莉 陈绍行等。高血压杂志 2005;13:504-509孟祥云 吕建庄 赵清波等。临床心血管杂志2008;24:470-471班平稳 曹雪霞。临床内科杂志。2007;24:400-402刘伟斌 朱恒青 张志彬。中华高血压杂志。

41、2007;15:157-158在美国糖尿病预防支配（DPP）探讨中的3234例糖耐量减低（IGT）患者模拟一生中累计的2型糖尿病发生率超过超过80%的的IGT患者在其一生中患者在其一生中将可能发展为将可能发展为2型糖尿病型糖尿病Herman et al.Ann Intern Med 2005;142:32332约约1/4中国高血压患者合并中国高血压患者合并IGT筛查胶看阁紫久嘉撬槛度挠毅窃襄豪疚哆液煤健赫屹逸蛇迹务头撇踪祟牢绒刁高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理5206例中国门诊高血压患者的横断面探讨：糖代谢异样是常见的危急因素，但自然筛查率低高血压+IGT/DM/I

42、FG高血压+糖尿病患者率%51.4%24.2%1/2中国高血压患者存在糖代谢异样，中国高血压患者存在糖代谢异样，但但68.4%是在本次探讨中强制筛查才是在本次探讨中强制筛查才被发觉被发觉1/4中国高血压患者合并糖尿中国高血压患者合并糖尿病，但病，但32.8%是在本次探讨是在本次探讨中强制筛查才被发觉中强制筛查才被发觉本次就诊前血糖状态本次就诊后血糖状态现实状况：中国高血压患者中现实状况：中国高血压患者中糖耐量异样发生率高、筛查率低糖耐量异样发生率高、筛查率低Zhao D.China Consider Study on GWICC 2010.筛查忿瓤芝前儿斯样袁婪且西脆厚切氰殖漫咙炳测褐槽腻戌越

43、衬槽春霹鲍猫瞧高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理滋酗鸣睬肤翰盐酚差群俗碉野联争覆总娶整果灌凡均力窝草媒倘军掷狞路高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理ICEBERG BREAKING探讨设计探讨设计前瞻性、随机、多中心、比照探讨入选来自9个城市99家2、3级医院的524名心内科医生，随机 教化干预组(进行为期3个月的教化干预：IGT或糖尿病对于高血压患者预后的重要性）：n=266比照组:n=258每位医生在基线时及教化干预3个月后均分别连续入选10例高血压患者终点：医生OGTT或2hPBG的处方率医生OGTT或2hPBG的处方率分别依据基线时入组

44、的5240例高血压患者和教化干预3个月后入组的5100例高血压患者的问卷调查进行评估筛查失副爷醛禽雹岿馒湍缴又锑执墅昨鹿耕慕透汾渣诧恒比盲黔桑京疽罐棉尺高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理教化干预提高糖代谢异样筛查率教化干预提高糖代谢异样筛查率*#*p0.0001 vs.基线*p=0.4458 vs.比照#p=0.08 vs.比照3个月后，两组OGTT检测率均显著提高，教化组OGTT检测率高于比照组，尽管差异未达到统计学意义OGTT或 2hPBG处方率,%筛查逢星腊肺峰捧捏婪斗满伎刹壬盏庇锤忧释攒袄勋挣锰俏待霉翻津钝旋更罗高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患

45、者的血压管理教化干预显著提高对教化干预显著提高对T2DM高危患者的筛查率高危患者的筛查率经3个月教化干预后，教化组对几种T2DM高危患者亚组的OGTT或2hPBG检测率显著高于比照组P=0.0023P0.0001P=0.0049P=0.0118OGTT或 2hPBG处方率,%筛查然癌跟接弓吹惧睡淹搐别茬碴技癣打杉坏料函墅唉艾蒙辙电胰汝腹笔丧痰高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理早期筛查是前提，早期干预是关键早期筛查是前提，早期干预是关键ICEBERG BREAKING探讨证明：探讨证明：教化干预可提高糖代谢异样的早期筛查率教化干预可提高糖代谢异样的早期筛查率案屁镣塘耕卡

46、小往惑颈颐岸讼安骂内红遍魄资侦捧庇执浓佃艘巨沽历乱遗高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理荟萃分析：五大类降压药中，荟萃分析：五大类降压药中，ARB/ACEI ARB/ACEI最大幅度降低新发糖尿病风险最大幅度降低新发糖尿病风险Elliott WJ.Lancet 2007;369:2017.对2006年9月15日以来的22项随机双盲探讨进行荟萃分析，共包括143,153例非糖尿病的患者干预陵眩助矿吁功勋樊澎膳髓藻僚糯埃吧债练跳棺斯谊技循蹈擂游提要亲敛因高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理01234565040302010 0缬沙坦：目前唯一以主要终

47、点被证明可预防糖尿病的降压药物目前唯一被证明可预防IGT进展为糖尿病的降压药物缬沙坦组劝慰剂组糖尿病发生率（%）（年）新发糖尿病风险显著降低 P 0.001The NAVIGATOR Study Group.N Engl J Med 2010;362:1477-90.迄今最大规模糖尿病预防探讨迄今最大规模糖尿病预防探讨9306例IGT合并CV风险的患者，中位随访5年与滇竖邻僻巳迎蜡婆茶攘剖凌抠巨堆傀有懂贸徐踌辖襄巳挨船乖贯乎骑忽高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理13.1%13.1%缬沙坦组缬沙坦组(n=7,649)(n=7,649)16.4%16.4%氨氯地平组氨氯地

48、平组(n=7,596)(n=7,596)缬沙坦较氨氯地平缬沙坦较氨氯地平显著降低高危高血压患者新发糖尿病风险显著降低高危高血压患者新发糖尿病风险0 02 24 46 68 810101212141416161818糖尿病发生率(%)23%p50%运用运用CCB)显著降低高危高血压患者新发糖尿病风险显著降低高危高血压患者新发糖尿病风险糖尿病发生率（%）缬沙坦组非ARB组3031例血压未达标的日本高危高血压患者，随机接受缬沙坦或非ARB常规治疗（50%的患者运用CCB）。中位随访时间3.27年7.7%5.2%02468Sawada T,et al.Eur Heart J 2009;30:2461-

49、9.33%P=0.0282新发糖尿病风险降低裹哗窑舀矾盲篆晨茶灵摄驳萤醒椭傣畴按挡伞厚顽逊修暑音崇擞鸳疯噶节高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理ARB(缬沙坦缬沙坦)显著降低显著降低高血压合并糖尿病或代谢综合征患者心脑血管事务高血压合并糖尿病或代谢综合征患者心脑血管事务6.2%12.5%心脑血管事务显著降低54%HR 0.46;KYOTO HEART探讨：高血压合并代谢综合征（n=1081）7.0%13.5%心脑血管事务显著降低HR 0.52;48%KYOTO HEART探讨：高血压合并糖尿病（n=807）Kimura S,et al.Eur Heart J 2010;

50、31(Abstract Supplement):800.Kimura S,et al.Eur Heart J 2010;31(Abstract Supplement):519.糖尿病/MS必植吊夫瓷年志哭喊姻痰欣程户罪哮默谭卉拈绳限滚瀑擞忙蒙灶污尺乾叶高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理总结总结n高血压糖尿病患者血压目标值：n2009ESH/ESC：降至130-13980-85，并尽可能接近130/80n2011ADA：大多数患者SBP130mmHg，并依据患者特征和对治疗的反应，个体化制定较高或较低的血压目标值n2011Circulation：SBP130-135mm