医院委托书格式范文.docx

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1、医院委托书格式范文医院托付书格式范文（精选5篇） 医院托付书格式范文 篇1 医院托付书兹患者_因_的确无法亲自办理病历复印资料申请，特托付_代为向贵院申办。此致医院受托人：身份证号：电话：托付人： 身份证号： 电话：年 月 日医院托付书格式范文三：患者授权托付书托付人(患者本人)： 性别 年龄有效证件号码： 住址：受托人： 性别 年龄 联系电话：有效证件号码： 住址： 与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 挚友 其他本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中须要签署的一切知情同意书，本人慎重托付由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，

2、并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被托付人的签字视同本人的签字。托付人签署同意书后所产生的后果，由患者本人担当。患者签名： (手印) 年 月 日受托人签名： (手印) 年 月 日 医院托付书格式范文 篇2 住院病人授权托付书兼住院承诺书科室 床号 住院号: 患者姓名: 性别: 年龄 岁，因 来医院诊治，依据我本人的诊疗状况和健康状况，我同意接受医生关于住院进一步诊治的建议。住院期间我托付 负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、照实向医院供应有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，帮助协作诊疗，接受医方询问，签署相关文件。2、代我了解病情，并在我本人无法单独确定时全

3、权代理我选择或同意诊治方案。3、患者丢失行为实力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝运用自费、珍贵药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。 代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人担当，与医院无关。同时，我和我的托付人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、丢失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致

4、住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行担当责任。本托付授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。在我完全可以自由选择医院的状况下，自愿作出上述承诺。患者签名(手印)： 身份证号： 住址：联系电话：签具日期： 年 月 日 时 分代理人签名(手印)： 身份证号： 住址：联系电话： 与患者关系：签具日期： 年 月 日 时 分 医院托付书格式范文 篇3 建筑工程消防审验托付书委 托 人： (联系电话： ) 被托付人： (联系电话： ) 托付事项：托付有效期限，自 年 月 日至 年 月 日年 月 日(托付单位和托付人盖章)注：托付事项包括下列项目：建筑工程消防选址、建筑工程消防审核、建筑室内装修工

5、程审核、建筑消防验收、建筑室内装修工程验收 医院托付书格式范文 篇4 建筑消防工程设计托付书托付单位(公章)：20 年 月 日工程名称:一、建筑平面图 1.有 2.无二、建筑防火分隔(防火门、防火卷帘) 1.有 2.无三、消防供水设施(消防泵、消防水池、高位水箱) 1.有 2.无四、消火栓系统。 1.有 2.无五、火灾自动报警系统。 1.有 2.无六、消防应急及疏散指示系统。 1.有 2.无七、手提式灭火器。 1.有 2.无八、防排烟系统。 1.有 2.无九、气体灭火系统。 1.有 2.无设计图纸范围： 依据以上范围，总建筑面积： 平方米，、 每平方米： 元;合计： 元。设计依据：一、建筑设计

6、防火规范GB50016-20xx二、高层民用建筑设计防火规范 GB50045-95三、火灾自动报警系统设计规范 GB50156-98四、火灾自动报警系统施工及验收规范 GB50166-92五、自动喷水灭火系统设计规范 GB50084-20xx (20xx版)六、自动喷水灭火系统施工及验收规范GB50261-96(20xx版)七、建筑灭火器配置设计规范 GB50140-20xx八、山东省地方标准 DB37/242-20xx设计托付方方案确认后，应首付设计费用的 %做为图纸设计定金，余额在设计图纸全部完成交付托付方时由托付方一次性付清。设计方对所设计的有关消防图纸应由消防建审部门审核合格为准。补充

7、说明：‘ 医院托付书格式范文 篇5 托付人：姓名、性别、诞生年月、民族、工作单位、职业、住址。(托付人为单位的，写明单位名称)被托付人：姓名、性别、诞生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被托付人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)托付人因(写明案件性质及对方当事人)一案，托付为(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：(托付刑事案件的辩护人，只写为被告人(姓名)一案第X审进行辩护)(托付经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特殊授权的，应写明授权的详细范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签 收法 律文书等)托付人：(签名或盖章)被托付人：(签名或盖章)X年XX月XX日