中西医内科笔记（2）.pdf

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1、消化系统急性胃炎最主要的病因：急性应激急性胃炎最主要的病因：急性应激腐蚀性胃炎急性发作期禁忌行胃镜检查慢性胃炎慢性胃炎B型胃炎HP幽门螺旋杆菌感染是最主要的病因。A型胃炎因自身免疫病，影响维生素B12吸收，导致恶性贫血。胃镜检查：浅表性胃炎：多为局限性，红白相间，黏膜粗糙不平萎缩性胃炎：黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，呈弥漫性，黏膜变薄，有上皮细胞增生和明显的肠化生。治疗：根除幽门螺杆菌消化性溃疡消化性溃疡HP感染和服用非甾体类抗炎药是它的并列病因。直接原因是胃酸、胃蛋白酶，自身消化。Du多发生于十二指肠球部，Gu以胃角和胃窦小弯常见临床表现：Du空腹夜间痛，Gu餐后痛。3.幽门螺杆菌检测3.

2、幽门螺杆菌检测（1）侵入：胃镜取材，包括快速尿素酶试验（简单、费用低，为首选方法）、组织学检查和幽门螺杆菌培养；（2）非侵入：13C 或 14C 呼气试验，粪便检测及血清学检查。13C 或 14C 尿素呼气试验敏感且特异性高，无需胃镜，用于根治后复查首选。特殊类型的消化性溃疡：特殊类型的消化性溃疡：复合性：同时发生。幽门管溃疡：缺乏周期和节律，餐后剧烈，制酸疗效差，易出现幽门梗阻。球后溃疡：十二指肠球部以下，夜间和背部放射痛，内科疗效差。巨大溃疡：大于 2cm老年性溃疡：无症状多见，以巨大溃疡多见。并发症中，穿孔的细节：剧痛，膈下游离气体。诊断学易考：肝浊音界消失幽门梗阻幽门梗阻秒杀词：呕吐，

3、宿食，振水音。抗酸：PPI，奥美拉唑。常用三联疗法的抗生素克拉霉素，甲硝唑，阿莫西林。胃癌胃癌早期往肉里面长，有一点点突起仅粘膜及粘膜下。中期变平，晚期到达浆膜层。内科癌症多淋巴转移，妇科大多直接蔓延。早期胃癌早期胃癌型（息肉样型）；型（息肉样型）；型（浅表型）最常见，包括型（浅表型）最常见，包括a a 型（浅表隆起型），型（浅表隆起型），b b 型（浅表平坦型）型（浅表平坦型）c c 型（浅表凹陷型）。型（浅表凹陷型）。型（溃疡型）：黏膜糜烂比型（溃疡型）：黏膜糜烂比c c 型深，但不超过粘膜下层。型深，但不超过粘膜下层。肝硬化肝硬化病理重点在假小叶。临床表现及并发症（一）代偿期临床症状较轻

4、，肝大及质地改变，部分有脾肿大、肝掌和蜘蛛痣。肝功能正常或有轻度异常。（二）失代偿期（肝损+门脉高压）1.肝功能损害表现全身症状：乏力、体重下降消化系统症状：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀出血倾向：牙龈、皮肤出血、紫癜，女性月经过多内分泌：雌激素的灭活功能减退，男性乳房发育，女性月经失调, 闭经、不孕、蜘蛛痣 ，肝掌肝细胞性黄疸2.门静脉高压三大症状1、门体侧支循环开放，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉扩张等2、脾大3、腹水：肝硬化最突出的临床表现。 白蛋白低，球蛋白增高，白比球比例降低或倒置（正常A/G为1.52.5：1），出现蜘蛛痣。肝硬化的腹水一般来说是漏出液，除非并发感染（腹膜炎）为渗出液。血性

5、腹水则暗示癌症中医辨证：朝宽暮急等于朝轻暮重，脉无力说明必有虚。中医辨证：朝宽暮急等于朝轻暮重，脉无力说明必有虚。原发性肝癌原发性肝癌强调进行性肝大，疼痛。考试易考：肝癌的筛查选用超声（2cm以上），强调小选用造影，强调特异性选用甲胎蛋白。溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎特点：弥漫性、连续性结肠癌发生于左边时，影响大便，右边时不影响。鉴别诊断：菌痢，阿米巴，血吸虫都能找到病原体；克罗恩可见非连续性、非弥漫性病变，且非血便。病情严重程度：轻型腹泻4次/日，便血轻或无，无发热，贫血无或轻，血沉正常；中型4-6次；重型腹泻频繁（6次日），有明显黏液脓血便，有发热（体温38）、脉速等，血沉加快、血红蛋白下降。

6、上消化道出血上消化道出血屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰管和胆道等病变引起的出血。出血量：五的倍数阳（5ml）黑（50100ml）呕（250300ml）心（400500）周（1000ml）慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）病理：双肾一致性双肾一致性的肾小球病变。蛋白尿蛋白尿：尿蛋白多在 13g/d肾病综合征肾病综合征1.临床症状：“三高一低”是经典的NS症状。大量蛋白尿；低蛋白血症；水肿；高脂血症。糖皮首选应用注意起始足量每公斤一毫克每天，时间要长，缓慢减药，糖皮不行就抑制免疫。检查：1.尿常规及24小时尿蛋白定量：尿蛋白定性多+，定量3.5g/24h。2.血浆白蛋白3

7、0g/L。3.肾活检是确定肾组织病理类型的唯一手段尿路感染尿路感染感染途径：上行感染尿路感染的主要途径，约占95%，大肠杆菌为主。（革兰阳性菌以葡萄球菌最为常见）（1）尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感=急性膀胱炎（2）高热寒战+尿路刺激征+腰痛+脓尿、白细胞管型=急性肾盂肾炎（3）急性肾盂肾炎史+间歇性尿频、排尿不适+腰痛+低热=慢性肾盂肾炎三、检查：1.尿常规：尿沉渣镜检白细胞5个/高倍视野称为白细胞尿。2.尿细菌培养：真性菌尿（确诊意义）新鲜中段尿细菌培养计数105ml；膀胱穿刺尿培养阳性。无症状性菌尿=无症状但有菌尿道综合征：有症状但无菌慢性肾衰慢性肾衰心衰是最常见死亡原因血液系统：红细胞生

8、成素（EPO）缺乏，导致肾性贫血。其他可理解为关格的表现。骨骼：骨性肾病。急性肾损伤：肾前性（血）、肾性（肾实质）、肾后性（尿路梗阻）急性肾损伤：肾前性（血）、肾性（肾实质）、肾后性（尿路梗阻）血液系统血液系统缺铁性贫血缺铁性贫血主要原因：丢失过多即慢性失血特殊表现：异食癖检查：铁代谢总铁结合律升高大于64.4umol/L，游离原卟啉升高大于0.9umol/L，血清铁蛋白低于12微克每升，血清铁小于8.95umol/L，转铁蛋白饱和度降低，小于15%。新考纲提出除口服铁剂外还可以注射右旋糖酐铁：注射用铁量（mg）=（需到达的血红蛋白浓度-患者血红浓度）x 0.33 x 患者体重（kg）继发性再

9、障继发性再障雷老师拓展知识巨核细胞是血小板的前身，白细胞主要以中性粒为主，网织红细胞是红细胞前期。继发性再障最常见病因是氯霉素，化学因素苯最多见。诊断公式：贫血貌+出血倾向+感染+三系减少=再障1.非重型再障：三系减少2. 重型再障血象：网织红细胞绝对值小于 15x109/L中性粒细胞小于0.5x109/L血小板小于20 x109/L重型再障治疗尽早使用免疫抑制剂，环孢素，抗淋巴/胸腺细胞球蛋白等。骨髓移植是根治最佳方法。非重型再障首选雄激素：康力龙、丙酸睾酮等。白细胞减少症与粒细胞缺乏症白细胞减少症与粒细胞缺乏症概述：外周血白细胞数低于4.0109/L称为白细胞减少症；中性粒细胞绝对值低于2

10、.0109/L为粒细胞减少症，低于0.5109/L时为粒细胞缺乏症。急性白血病（AL）分为急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓细胞白血病（AML）两大类。临床表现：贫血、发热，早期表现。出血全身各处，M3易并发DIC；颅内出血是最常见死亡原因。急性白血病急性白血病诊断公式发热+出血倾向+贫血+胸骨压痛+骨髓象原始和幼稚细胞达20%以上=急性白血病临床表现：白血病细胞浸润症状（1）淋巴结和肝脾大（2）骨痛：胸骨下段压痛。特异性体征（3）中枢神经系统白血病（CNSL）：白血病最常见的髓外浸润部位检查：骨髓象（确诊价值）：多增生活跃，原始和（或）幼稚细胞占20以上（WHO分类），白血病性原始细胞形态

11、异常。Auer小体（奥氏小体）阳性急粒（AML），有独立诊断意义。阴性为急淋；治疗：化疗是主要方法，完全缓解后造血干细胞移植。慢性髓细胞性白血病【慢粒（CML）】慢性髓细胞性白血病【慢粒（CML）】曼丽屁股大中间低，在费城被枪击。曼丽：慢性粒细胞白血病。屁股大：巨脾。中间低：中性粒细胞碱性磷酸酶低。费城：费城染色体阳性。枪击：羟基脲治疗首选慢粒最典型和突出的症状：进行性脾肿大或巨脾。脾肿大分三级：轻度：伤寒 中度：肝硬化 重度：慢粒脾肿大分三级：轻度：伤寒 中度：肝硬化 重度：慢粒慢粒最典型和突出症状是进行性脾肿大或巨脾。检查中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）减低或阴性中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP

12、）减低或阴性：诊断慢粒治疗：着重于慢性期早期羟基脲一化疗首选：特异性抑制DNA合成其他：甲磺酸伊马替尼：着重于慢性期早期骨髓移植(异基因造血干细胞移植)根治原发免疫性血小板减少症(ITP)原发免疫性血小板减少症(ITP)病因1.感染2.免疫因素：自身抗体致敏的血小板被单核-巨嗜细胞系统过度吞噬破坏是ITP发病的主要机制。3.脾：脾脏是血小板抗体产生的主要部位,也是破坏的主要场所。4.其他：雌激素抑制血小板生成。检查1.血小板：急性型在20 x109以上，慢性型50 x109L2.骨髓象：急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常,幼稚巨核细胞增加。慢性型骨髓巨核细胞显著增加。巨核细胞发育成熟障碍有血

13、小板形成的巨核细胞显著减少。红系及粒、单核系统正常。诊断公式感染史+出血倾向+血小板降低,红白细胞计数正常=原发免疫性血小板减少症治疗(1)糖皮质激素：为一线药物。首选，泼尼松口服,严重者静滴地塞米松或甲泼尼松龙。(2)脾切除： 糖皮质激素治疗36个月无效。糖皮质激素需大剂量(30mg/d)以上维持者。使用糖皮质激素有禁忌者。51Cr扫描脾区放射指数增高(3)免疫抑制剂：不作首选。适用于糖皮质激素及脾切除疗效不佳或无反应者。如：环磷胺、长春新碱。(4)急症处理：常用方法： 血小板悬液输注。静注丙种球蛋白。血浆置换。大剂量甲泼尼龙。适应证： 血小板低于10 x109/L者。出血严重、广泛者。疑有

14、或已发生颅内出血者。近期将实施手术或分娩者。骨髓增生异常综合征（MDS）骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞,以血细胞病态造血,高风险向急性髓系白血病(AML)转化为特征。FAB将MDS分为5型：难治性贫血(RA) -贫血为主,进展慢环形铁粒幼细胞难治性贫血(RAS)-贫血为主,进展慢难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)-三系减少,易转为白血病难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB-t)-三系减少,易转为白血病慢性粒单核细胞性白血病（CMMI)一贫血为主，脾大几乎所有的MDS患者有贫血症状。慢粒前身必有检查：血象和骨髓象：持续性(6个月)一系或多系血细胞减少：血红蛋白110g/

15、L、中性粒细胞1.5 109L、血小板100 x 109L。骨髓增生度在活跃以上。治疗：支持治疗促造血诱导分化生物反应调节剂去甲基化药物：延迟向急性髓细胞白血病转化。联合化疗造血干细胞移植：目前唯一治愈 MIDS可能性。内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病甲亢GD患者：又称Graves，特点是抗体阳性（前面一个TgAB，后面是TPOAb）。体征：甲状腺弥漫性，对称性肿大，可有震颤并伴有血管杂音。（考细节）检查：FT3，FT4能直接反映甲状腺功能状态，敏感性更优。治疗：1.抗甲状腺药物硫脲类和咪唑类（丙硫氧嘧啶）2.辅助药物：洛尔和碘化物。去年考过抑制释放甲状腺素的是：碘化物。甲减甲减最常见的原因是

16、自身免疫损伤。临床表现：从年龄上背，年纪小的影响发育，大脑骨骼等；如果成人就是怕冷（阳虚象），黏液性水肿特殊表现。检查：FT4降低，TSH增高诊断必备指标。治疗：补左甲状腺素LT4为首选药。如果亚临床甲减TSH大于10mU/L，也要补LT4；如果昏迷要补LT3（提到即刻补充甲状腺素，首选LT3）。亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎最常见病因，柯萨奇病毒，特点是一侧肿大，只是个炎症，前期合并甲亢，后期合并甲减。临床表现特殊记：一侧肿大压痛明显，更强调痛。特殊记忆：检查中甲功表现为特征性分离：甲状腺腺泡破坏阶段，血清T3，T4水平一过性增高，甲状腺摄碘131率显著降低，呈特征性分离。治疗先治疗炎症，再治

17、疗甲亢。中医病名“瘿痈”慢性淋巴性甲状腺炎慢性淋巴性甲状腺炎最有意义的指标就是抗体阳性，这个病多伴甲减，最可靠的金标准就是细胞学检查。HT桥本（为代表），两侧肿，又硬抗体阳性（像橡皮那么硬，但是不痛）治疗：补甲状腺制剂。糖尿病糖尿病并发症有一堆时不时会考：急性并发症酮症酸中毒：深大呼吸烂苹果味。（诊断学基础里面但凡见到深大呼吸就是酸中毒。）慢性并发症心脑血管病，下肢动脉硬化闭塞症。检查：检查：诊断的主要依据是血糖测定FPG，如果无法确诊加做葡萄糖耐量实验OGTT，糖化血红蛋白GHbA1可反映取血前8-12周的平均血糖，强调监测！鉴别1型或2型糖尿病用胰岛素c肽，直接反映胰岛细胞功能。空腹咬定7

18、mmol/L，其他都是11.1 mmol/L，糖化血红蛋白GHbA16.5%治疗治疗：基础是控制饮食，内科用药四类：带个糖字（拜糖平）抑制小肠吸收糖磺脲类促进胰岛素释放减少胰岛素抵抗，增加敏感选xx酮，罗格列酮。双胍类药物（二型首选，三高应用）促利用。非磺脲类（瑞格列奈）用于二型餐后高血糖阶段。一型必选胰岛素，二型新诊断的，或口服降糖无效也用胰岛素。二、并发症（1）急性并发症：酮症酸中毒（呼吸深大，呼气有烂苹果味）酮症酸中毒（呼吸深大，呼气有烂苹果味）；高渗高血糖综合征（血糖33.3mmol/L，血浆渗透压升高，严重脱水和意识障碍）。（2）感染性并发症：皮肤化脓性感染、真菌感染（女性常见）、肺

19、结核肺结核、泌尿道感染。（3）慢性并发症：大血管病变主要为糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化闭塞症；微血管病变糖尿病肾病（1型患者死因）、糖尿病性视网膜病变、心肌病；神经病变周围神经病变（对称性，多见于下肢：感觉异常，手套感，袜套感），动眼神经、展神经麻痹及自主神经病变、中枢神经系统并发症等；糖尿病足。糖尿病酮症酸中毒：补液，补液，小剂量胰岛素（小剂量胰岛素（0.1U/kg.h0.1U/kg.h）慢性并发症血压应该控制在130/80mmHg130/80mmHg。若尿蛋白达1g/24h，血压应该控制在125/75mmHg125/75mmHg。首选A类。中医辨证论治“消渴”病位：肺、胃、肾，以

20、肾为关键。基本病机：阴津亏损、燥热偏胜阴津亏损、燥热偏胜；以阴虚为本，燥热为标阴虚为本，燥热为标。迁延日久，变生他症。血脂异常血脂异常高密度脂蛋白高点好，其他都要低！特殊表现：眼睛黄色瘤角膜环，和脂血症眼底病变眼睛黄色瘤角膜环，和脂血症眼底病变。用药首选他汀他汀类。二、检查二、检查1.血脂：（1）血清胆固醇TC6.2mmol/L为升高。（2）甘油三酯TG2.3mmol/L为升高。2.脂蛋白：（1）低密度脂蛋白-胆固醇LDL-C4.1mmol/L为升高。（2）高密度脂蛋白-胆固醇HDL-C1.0mmol/L为降低。高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风一、诊断1.（中年男性）+关节炎表现+血尿酸高+（

21、尿酸盐结晶）=痛风2.男性和绝经后女性血尿酸420mol/L（7.0mg/dl）、绝经前女性350mol/L（5.8mg/dl）=高尿酸血症。二、检查1.男性和绝经后女性血尿酸血尿酸420420mol/Lmol/L（7.0mg/dl7.0mg/dl）、绝经前女性）、绝经前女性350350mol/Lmol/L（5.8mg/dl5.8mg/dl）。）。2.尿尿酸3.滑囊液检查：穿刺或活检痛风石，发现尿酸盐结晶。为痛风诊断的“金标准”。四、治疗1.一般治疗：避免高嘌呤食物，戒酒类，每日饮水2000ml以上。2.急性期：秋水仙碱（特效药）；非甾体抗炎药（NSAID），消化性溃疡禁用；糖皮质激素。3.发作间歇期和慢性期治疗： 促进尿酸排泄（丙磺舒），抑制尿酸合成（别嘌醇）进尿酸排泄（丙磺舒），抑制尿酸合成（别嘌醇）。4.肾脏病变：碱化尿液，多饮多尿。避免使用噻嗪类利尿剂（速尿、利尿酸）