工伤赔偿协议书范本12篇 关于工伤赔偿协议书.docx

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1、工伤赔偿协议书范本12篇 关于工伤赔偿协议书下面是我收集的工伤赔偿协议书范本12篇 关于工伤赔偿协议书，供大家参阅。工伤赔偿协议书范本1甲方：滨江路北段施工队乙方：（班组长）董 建丙方：（伤者） 陈 霞 （家属）许长军因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际状况，在合理合法、互让互谅、同等自愿的基础上，达成如下协议：第一条 本协议是依据国务院工伤保险条例、四川省工伤保险条例、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的说明及其他相关规定达成，甲、乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清晰乙方工伤的赔偿项目及数额。其次条 伤者

2、系甲方工地木工班组临时雇员，在20xx年3月15日在工地受伤，经资阳市脑科医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用xx元，现已痊愈出院。第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币45400元，乙方清晰并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的养分费、被扶养人生活费、以及因康复护理、接着治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。第四条 各方的身份状况及保证状况：1、甲方向各方陈述和保证如下：履

3、行本协议；（2）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；（3）督促乙方向丙方支付本协议内所支付的款项。2、乙方陈述和保证如下：（1）刚好向丙方支付一次性经济赔偿款总额45400元；（2）办理丙方的出院手续。3、丙方向各方陈述和保证如下：（1）其有权进行本协议规定的行为，并已实行全部必要的行为签订和履行本协议，供应相应身份证明；（2）乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在同等自愿的状况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主见其他任何补偿；（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；第五条 违约责任：甲、乙、丙各方方必需遵守以上条款，如有一方

4、违约，由违约方支付守约方违约金人民币5万元整。第六条 保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。第七条 该次赔付为乙方对丙方的终结赔付，丙方不得以任何理由再向甲、乙方及其他任何人主见任何权利，并放弃诉权。第八条 本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自三方签字盖章后生效，均具同等法律效力。甲方：乙方：丙方：20xx年xx月xx日20xx年xx月xx日20xx年xx月xx日工伤赔偿协议书范本2甲方：_公司法定代表人：_，职务：_乙方：1、_，_之妻。身份证号码：。2、_，_之子，

5、身份证号码：。3、_，_之父。身份证号码：。4、_，_之母。身份证号码：。乙方_之夫_系甲方工人，因工作缘由于_年x月x日发生工伤事故，因医治无效于_年x月_日死亡。_，性别，岁，身份证号码：_x，供给亲属及直系亲属身份状况：父亲：_，年龄：_岁，诞生日期：_x年_月_日，家庭住址：;母亲：_，年龄：_岁，诞生日期：_x年_月_日，家庭住址：;配偶：年龄：_岁，诞生日期：_x年_月_日，家庭住址：;子女：年龄：_岁，诞生日期：_x年_月_日，家庭住址：;为妥当解决_死亡善后事宜，甲、乙双方依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法律法规，本着同等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议

6、：一、赔偿金额：甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照工伤保险条例甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供给亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主见任何赔偿或补偿费用。乙方及其近亲属自愿放弃基于_x工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本领件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。二、付款方式和期限：甲方于_年x月_日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具

7、收款收条。该款项在乙方的安排方式为：_x人民币元，_x人民币元，_x人民币元，_x人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。三、违约责任：1、甲方拖延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。3、乙方保证在签署本协议时，确认其为_x的全部直系亲属，并已得到全部近亲属的授权及认可，已清晰了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题询问相关专业人士，并清晰明白，甲、乙双

8、方在自愿的基础上签订本协议。四、其他1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。甲方(签章)：乙方签字：_年_月_日_年_月_日工伤赔偿协议书范本3甲方：xxxxx公司乙方：性别：年龄：身份证号：住址：联系电话：乙方于_年_月_日发生损害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清晰的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公允合理、互谅互让、诚恳守信的原则，经自愿、同等协商

9、一样，依据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费元;其他费用元，共计元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。二、乙方应将涉及本领故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主见任何权利，甲方也不再担当任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。三、违约责任：因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。甲方：乙方：时间：时间

10、：工伤赔偿协议书范本4甲方：xx有限公司扬州分公司乙方：陈xx身份证号码:3210281955012xxxx7乙方陈xx于20xx年 07 月17日在甲方的泰州怡和花园工地不慎受伤，现已治愈。就其医疗费，补助费等经甲乙双方协商一样，达成如下协议：一、甲方一次性支付给乙方一次性补偿金人民币 35000 元大写叁万伍仟元，自本协议签字生效后5日内付清。二、甲乙双方签定此协议后，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主见任何权利，甲方也不再担当任何义务，双方再无任何纠纷。三、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体

11、出现任何问题均与甲方无关。四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。甲方：乙方：协议签字生效日：年月日工伤赔偿协议书范本5甲方：托付代表人：乙方：，男，汉族，年龄岁，身份证号码：因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合思索乙方的家庭状况和甲方的实际状况，在合理合法、互让互谅、同等自愿的基础上，达成如下协议：第一条：本协议是依据国务院工伤保险条例、广东省工伤保险条例、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的说明及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的资料，清晰乙方工伤的赔偿项目及数额。其次条：乙方系甲方工地

12、雇员，在年月日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。第三条：双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清晰并同意上述赔偿款已包括但不仅仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的养分费、残疾赔偿金、残疾协助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、接着治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。第四条：各方的身份状况及保证状况：1、甲方向各方陈述和保证如下：（1）其是一家依法设立并有效存续

13、的有限职责公司；（2）其有权进行本协议规定的行为，并已实行全部必要的公司行为授权签订和履行本协议；（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。2、乙方向各方陈述和保证如下：（1）其有权进行本协议规定的行为，并已实行全部必要的行为签订和履行本协议；（2）乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在同等自愿的状况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主见其他任何补偿；（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；第五条：违约职责假如任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，假如一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而

14、使其他各方遭遇损失，则其他各方有权要求予以赔偿。第六条：保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人保密负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。第七条：本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。甲方：乙方：托付代表人：_年_月_日_年_月_日工伤赔偿协议书范本6甲方（单位）：四川省冕宁县劳务有限责任公司代表人：乙方（工人）：，男，岁，家住，身份证号：乙方于年月日发生损害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥当解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着同等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：1、自乙

15、方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的误工费、交通费、伤残补助等各项费用（后称“一次性补助金”）共计人民70000元（大写：柒万元整），在本协议签订之日由甲方负责支付，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索要前述期间发生的任何费用。2、本协议签订后1日内，甲方先向乙方支付人民币40000元（大写：肆万元整），余款人民币30000元（大写：叁万元整）于20xx年4月15日付清，支付地点为广南路GN19合同段项目部。3、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方安排、处理前述费用的方式由乙方自行确定，后果由乙方自行担当

16、，并且将受伤期间的所有手续、单据以及证明全部交由甲方处理。4、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或担当任何责任。5、若甲方拖延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每拖延一周甲方应向乙方支付一次性补助金的3作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的10%。6、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本领宜所支付的全部费用，并担当因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的10%的违约金。7、本协议为双方同等、自愿协商的结果，是双方

17、真实意思的表示，并且公允、合理。8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议书，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方代表签字：时间：（附件：双方身份证复印件）时间：乙方签字：工伤赔偿协议书范本7甲方：省第一建筑有限公司、乙方：工亡职工父亲：工亡职工母亲：工亡职工配偶：工亡职工儿子：代理律师：李西涛，河南奥博律师事务所律师鉴于甲方职工在履行工作职

18、务过程中因事故导致死亡，日前已进入工伤认定程序，现甲方与乙方就死者工伤事故事宜，经双方友好协商，达成如下一样协议：一、双方确认由甲方一次性支付乙方全部赔偿、补偿款项共计人民币玖拾捌万元整（￥980000元），该款项包括丧葬补助金、给养亲属抚恤金、一次性工亡补助金（含社保部门支付部分）等款项。详细项目金额为：1、依国家规定，甲方一次性赔偿乙方工伤死亡补偿金436200元（按上年度全国城镇居民可支配收入的20倍计算）；2、依国家规定，甲方一次性赔偿乙方丧葬费用25830元（按6个月当年度州地区职工月平均工资计算）；3、依国家规定，工亡职工之子的扶养费160404.3元；4、甲方自愿补偿乙方来回差旅

19、食宿费15000元；5、基于乙方因家庭贫困，恳求赐予法定补偿额之外再予补偿的意愿，鉴于工亡职工在公司工作六年来，一贯仔细负责、和谐团结、业绩优秀的事实，甲方出于情意和人道主义，在征得职工代表大会同意的状况下，愿再一次性帮助和补偿乙方人民币342565.7元，其中包括工友自愿捐助的款项68000元。二、乙方同意在签订本协议后协作甲方至劳动行政部门办理与工伤认定及工亡待遇领取等相关的各项手续，协作供应包括家庭关系证明原件、火化证明原件、户口注销证明原件、医学死亡证明原件、抢救病历原件、继承人身份证原件、子女户口薄原件、抚养费一次性申领申请等因办理上述手续所需的全部相关资料。三、本协议签订后，甲方先

20、支付给乙方现金人民币80000元，以便于乙方来往花费和办理工亡职工丧葬事宜，余款900000元待甲方在经劳动行政部门确认已办理完全部工亡待遇领取手续后五日内将本协议第一条约定之款项一次性转入乙方共同指定以下账户：户名：代理律师：李西涛开户行：中国建设银行州支行账号：乙方代理律师在确认收到上述款项的同时，需向甲方供应乙方全部人员签名捺指印的收款收据。四、乙方收取上述款项后，安排保管应自行或托付律师处理，如发生任何纠纷均不得再与甲方纠缠。五、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，本领故双方签字确认后即全部了结，乙方不得再向甲方主见任何权利。如甲方违约，应多赔付乙方叁拾万元人民币，如乙方违约则无权恳

21、求甲方支付本协议第一条第五项补偿款中的274565、7元。六、本协议自甲方盖章、乙方签字后生效。七、本协议一式肆份，甲乙双方各执一份，乙方代理律师存档一份，劳动社保部门备案一份。甲方：代表人：乙方：代理律师：李西涛执业证号：14105202310179577联系电话：1360862086320xx年9月18日工伤赔偿协议书范本8甲方：乙方：，身份证号：乙方于20xx年10月16日晚20：00时左右在工作时不慎发生损害事故。事后，甲方将乙方送往医院治疗，经治疗后复查，乙方现已无碍并且拒绝进行劳动实力鉴定，为妥当解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着同等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：1、自

22、乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，共计人民币 元（大写： 元整）在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主见前述期间发生的任何费用。2、经甲乙双方协商同意解除劳动关系，甲方再向乙方一次性支付包括（伤残待遇、一次性伤残就业补助金，一次性工伤医疗补助金、误工费用以及因康复护理、接着治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费、精神补偿）等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 元(大写： 元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。3、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，自

23、觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方安排、处理前述费用的方式由乙方自行确定，后果由乙方自行担当。4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或担当任何责任。5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，不得以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求。6、本协议为双方同等，自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公允、合理。7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。8、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方

24、(负责人)签字： 乙方签字：日期： 日期：见证人附：乙方身份证复印件工伤赔偿协议书范本9甲方：xx公司乙方：身份证号：乙方托付代办人：身份证号：为了解决乙方工伤事宜，依据劳动争议调解仲裁法第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和工伤保险条例的相关规定，双方本着同等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：一、乙方被甲方聘为职工， 年 月 日乙方在试用期工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费元、生活补助元、共计元，上述款项已由甲方全部支付。二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。三、甲乙双方一样同意：由甲方一次性赔偿给乙

25、方工伤期间的各项补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的一切费用及一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等各项费用共计元整（大写）;该款于本协议签订一日内一次性付清。四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威逼等状况。本协议经双方签字生效，任何

26、一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议具有法律效力。八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字或盖章之日起生效。甲方：xx公司 年 月 日 乙方： 年 月 日乙方托付代办人： 年 月 日乙方托付代办人： 年 月 日工伤赔偿协议书范本10甲方：_法定代表人：_乙方：_，男，_岁，住_乙方于_年_月_日下午_分左右在甲方办公室打扫卫生，因地板较滑不慎在楼梯间滑倒，导致右胫腓骨骨折，甲方将乙方刚好送至_人民医院就诊，为让乙方得到更加刚好有效的治疗，甲方于_年_月_日将乙方转入专业的_骨科医院住院治疗，经治疗后复查，现已康复。为妥当解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着同等自愿、互谅互让的原则，

27、经友好协商达成如下协议：1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费等各项费用共计人民币_A1元(大写：_)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主见前述期间发生的任何费用。2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、后期治疗费用、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币_元(大写：_元整)。3、本协议签订前甲方已支付_元，本协议签订后五日内，甲方向乙方支付人民币_元(大写：_

28、元整)支付账号为：_开户行：_户名：_4、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方安排、处理前述费用的方式由乙方自行确定，后果由乙方自行担当。5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或担当任何责任。6、若甲方拖延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每拖延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的_作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本领宜所支付的

29、全部费用，并担当因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。8、本协议为双方同等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公允、合理。9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。10、本协议一式四份，甲乙双方各执二份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方签章：_乙方签字：_签订日期：_见证人：_工伤赔偿协议书范本11甲方：XXX乙方：XXX甲、乙双

30、方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、同等协商一样，签订本协议，并严格根据本协议书条款执行：1、乙方于今年进入甲方修理队任职杂工员工。于20xx年5月19日在深圳市XXXX工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严峻挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方刚好送往深圳市XXXXX人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。2、现乙方要求甲方就上述工伤事故赐予其赔偿并提出离职。双方经协商一样，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计

31、人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主见任何权利，甲方也不再担当任何义务。如乙方违反上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方修理队。4、本协议自签订时生效。甲方(签字)乙方(签字按手模)20xx年X月X日20xx年X月X日附:乙方身份证复印件工伤赔偿协议书范本12甲方：xxx公司法定代表人：，职务：乙方：1、，之妻。身份证号码：。2、，之子，身份证号码：。3、，之父。身份证

32、号码：。4、，之母。身份证号码：。乙方之夫系甲方工人，因工作缘由于xxxx年x月x日发生工伤事故，因医治无效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性别 ， 岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供给亲属及直系亲属身份状况：父亲：xx，年龄：xx岁，诞生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；母亲：xx，年龄：xx岁，诞生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；配偶：年龄：xx岁，诞生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；子女：年龄：xx岁，诞生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；为妥当解决死亡善后事宜，甲、乙双方依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法律法规，本着同等

33、协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：一、赔偿金额：甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元，该费用包含依照工伤保险条例甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供给亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主见任何赔偿或补偿费用。乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本领件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。二、付款方式和期限：甲方于xxxx年x月

34、xx日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的安排方式为：xxx人民币 元，xxx人民币 元，xxx人民币 元，xxx人民币 元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。三、违约责任：1、甲方拖延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币 元作为违约金。2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。3、乙方保证在签署本协议时，确认其为xxx的全部直系亲属，并已得到全部近亲属的授权及认可，已清晰了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题询问相关专业人士，并清晰明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。四、其他1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。3、本协议一式 份，甲乙双方各执 份，自双方签章之日起生效。甲方(签章)： 乙方签字：年 月 日 年 月 日附件：1.户口簿复印件；2.父母配偶身份证复印件。