医疗机构自查报告_1.docx

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1、医疗机构自查报告医疗机构自查报告在人们越来越注意自身素养的今日，我们都不行避开地要接触到报告，多数报告都是在事情做完或发生后撰写的。一听到写报告就拖延症懒癌齐复发？下面是我收集整理的医疗机构自查报告，仅供参考，欢迎大家阅读。医疗机构自查报告1为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院比照医疗机构管理条例实施细则进行了严格的自查工作。现将有关自查状况汇报如下：一、领导重视，严密组织我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室根据各自的职责分工，严格比照医疗机构管理条例实施细则进行了仔细细致的自查自纠工作，取得了明显效果。二、

2、自查基本状况(一)机构自查状况：单位全称为“昆明汤池医院”，xx性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇;法人代表：高凯宏;主要负责人：xx。具有xx卫生局颁发的医疗机构执业许可证，执业许可证号：xx，有效期限至xx年xx月xx日。我院对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位xx张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科、检验科、影像科;业务用房面积xx平方米。(二)人员自查状况：我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过医学证明书;从未运用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内

3、设立了监督栏对外公开。(三)提高服务质量：根据卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实状况，确保医疗平安和服务质量，不断提高服务水平。(四)院内交叉感染管理状况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由.等组成，领导小组人员均取得上岗证。常常对有关人员进行教化培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清楚、完整、规范。(五)固体医疗废物处理状况：对全部医疗废物

4、进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”xx，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。(六)一次性运用医疗用品处理状况：全部一次性运用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有具体的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等状况。全部操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。(七)疫情管理报告状况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报状况发生。(八)药品管理自查状况：经查我院从未运用过假劣、过期

5、、失效以及违禁药品。三、存在不足一是由于经费不足，有些医疗设备得不到刚好维护或更新，肯定程度上影响了相关业务的深化开展，发展的后劲不足;二是受编制所限，人员惊慌，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，学问更新的周期长，肯定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。四、今后努力方向我院肯定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，仔细实行上级会议精神，严格遵守医疗机构管理条例，强化管理措施，优化人员素养，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。医疗机构自查报告2Xx医院医疗设备运用状况自查报告为保障人民群众的生命平安，提高人民群众的生活质量，本着：“以人为本，患者至上”的原则，

6、我们针对上级文件精神，在高新区卫生局的指导下，组织相关人员重点就全院医疗器械、设备进行了全面检查，现将详细状况汇报如下：一、加强领导、强化责任，增加质量责随意识。医院首先成立了以院长为组长、各科室主任为成员的平安管理组织，把医疗设备平安的管理纳入医院工作重中之重。加强领导、强化责任，增加质量责随意识。医院建立、完善了一系列医疗器械相关制度，以制度来保障医院临床工作的平安顺当开展。二、为保证购进医疗器械、设备的质量和运用平安，杜绝不合格医疗设备进入，本院特制订医疗设备购进管理制度。对购进的医疗设备所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格的规定。三、为保证入库医疗器械、设备的合法及质量，仔细执

7、行医疗器械入库制度，确保医疗器械的平安运用。四、为了精确、平安运用医疗设备，我院定期组织业务学习，请专业技术人员进行设备运用培训，并取得了良好的效果。五、做好日常保管工作，我院部分医疗设备比较珍贵，在我院技术人员定期自检维护的同时，定期请厂家技术员检查校正。六、加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入临床，我院特制订不良事务报告制度。如有医疗器械不良事务发生，应查清事发地点、时间、不良反应或不良事务基本状况，并做好记录，快速上报区药品医疗器械监督管理局。七、我院今后医疗器械工作的重点切实加强医院医疗器械平安工作，杜绝医疗器械平安事务发生，保证广阔患者的运用医疗器械平安，在今后工作中，我

8、们准备:1、进一步加大医疗器械平安学问的宣扬力度，落实相关制度，提高医院的医疗器械平安责随意识。2、增加医院医疗器械平安工作日常检查、监督的频次，刚好排查医疗器械平安隐患，坚固树立平安第一意识，服务患者，不断构建人民满足的医院。3、接着与上级部门主动协作，巩固医院医疗器械平安工作取得成果，共同营造医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。医疗机构自查报告3为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院比照医疗机构管理条例实施细则进行了严格的自查工作。现将有关自查状况汇报如下：一、领导重视，严密组织我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查

9、领导小组，各业务科室根据各自的职责分工，严格比照医疗机构管理条例实施细则进行了仔细细致的自查自纠工作，取得了明显效果。二、自查基本状况（一）机构自查状况：单位全称为“昆明汤池医院”， 性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇；法人代表：高凯宏；主要负责人： 。具有 卫生局颁发的医疗机构执业许可证，执业许可证号： ，有效期限至年月日。我院对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位 张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科、检验科、影像科；业务用房面积xx平方米。（二）人员自查状况：我院现有主治医师 名，住院医师 名，主管药剂师 名，检验师 名，主管护

10、师 名，护师 名，技师（放射） 名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过医学证明书；从未运用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。（三）提高服务质量：根据卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实状况，确保医疗平安和服务质量，不断提高服务水平。（四）院内交叉感染管理状况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由孙承启、于爱英、王可福、崔建春等组成，领导小组人员均取得上岗证。常常对有关人员进行教化培训，建立和完善了医疗

11、废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清楚、完整、规范。（五）固体医疗废物处理状况：对全部医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防” ，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。（六）一次性运用医疗用品处理状况：全部一次性运用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有具体的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等状况。全部操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设

12、备。（七）疫情管理报告状况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报状况发生。（八）药品管理自查状况：经查我院从未运用过假劣、过期、失效以及违禁药品。三、存在不足一是由于经费不足，有些医疗设备得不到刚好维护或更新，肯定程度上影响了相关业务的深化开展，发展的后劲不足；二是受编制所限，人员惊慌，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，学问更新的周期长，肯定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。四、今后努力方向我院肯定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，仔细实行上级会议精神，严格遵守医疗机

13、构管理条例，强化管理措施，优化人员素养，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。xxxx医院20xx年x月x日医疗机构自查报告4为了进一步提高本单位的管理水平，保证人民群众用上平安有效的药品，依据县药监局的文件要求，为了抓好药房规范化管理的工作，我们依照(药品管理法实施条例)和(药品经营质量管理规范)等有关文件要求仔细进行了自查自纠。现将有关状况报告如下：一.基本状况我院位于xx县xx乡xx村，是一家公办的非营利性医疗机构，担当着全乡6000多人口的疾病防控，健康教化及基本医疗服务，药品运用范围严格根据“基本药物书目”和“省补书目”的相关规定和制度实施。我院自成立以来即秉承一切

14、以病人为中心的服务理念，坚持诚信为本，依法经营优质优价的办院原则，无药品违法经营行为，所经营药品无质量事故发生。药房在岗执业人员一人主要从事药品质量管理，验收及日常养护工作。药房运用面积为40平方米布局合理，设备完善达到了药品分类存储的要求。成立了以院长为组长的规范化管理小组，制定了各种规章制度，不断加强学习培训，提高了药房管理人员的素养。坚持依法经营，加强内部管理，建立了药品管理的长效机制，确保了药品质量，为保证患者平安有效用药做出了主动贡献。二.主要实施过程和自查状况1.加强管理我院成立了以院长为组长的药品管理领导小组，明确各人员的职责，制定了规章制度，使我院的药品质量管理工作做到了有据可

15、依，有章可循。2.加强教化培训提高药品从业人员的整体素养。3.依据相关要求我院增加了药品货柜，冷藏柜等设施，药房地面平整，门窗严密，阴凉通风，基本符合相关要求。4.严把药品购进关，仔细执行网上招标选购的相关规定，确保选购药品的合法性，与供货单位签订了质量保证协议书，药品购进凭证完整真实，严把药品选购质量关。附供货企业具体状况表：5.仔细抓好药品的养护严格按药品的理化性质和存储条件进行存放，确保药品质量完好。6.特别药品严格根据相关规定管理，严格核对资料后发放。7.药房严格根据有关法律法规和本院的质量管理制度进行销售活动，仔细核对处方和药品的规格，有效期，服用方法，留意事项及患者姓名等必要信息确

16、保药品精确付给，符合相关规定，建立完整的购销记录。8.对药品不良反应发生状况进行跟踪检测，一旦发觉刚好上报国家药品不良反应监测网并刚好追回药品对患者进行跟踪服务保证药品平安有效及患者的用药平安。三.始终以来在药监局的关怀指导下，经过全体职工的共同努力完善了药品质量管理体系，加强了自身建设，经过自查认为基本符合药品主管部门的规定条件，但仍有不足之处，在以后的工作中尽量做到完备无缺，尽善尽美，为xx的父老乡亲用上平安药，有效药，放心药而努力奋斗。医疗机构自查报告5为进一步规范我县医疗机构依法执业行为，主动实行执业医师法、母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗卫朝气构医疗废物管理方法等法律法规，保障医疗

17、平安，加强医疗废弃物监管，切实保障人民群众的健康权益和就医平安，在20xx年我县以着力长效监管机制建设为工作目的，通过开展医疗机构“依法执业报健康”行动、公立医疗机构专项监督检查、医疗机构不良执业行为记分管理等有效措施，进一步提高了我县医疗卫朝气构依法执业水平，并取得了肯定的成效。现将我县工作开展状况汇报如下：一、我县现状我县目前共有各类医疗卫朝气构34家，其中县属医疗卫朝气构5家（包括3家县属医疗机构和2家公共卫朝气构），乡镇卫生院7家，村卫生室17家，个体诊所1家，学校、企业医务室5家。从事医疗卫生服务工作的卫技人员共448名，其中执业医师132名，执业助理医师33名，乡村医生21名，执业

18、护士139名，药剂人员39名，医技检验人员29名，其他卫技人员55人。辖区内有医疗废物集中处Z单位1家，主要负责本岛内医疗机构医疗废物的集中处Z，其余乡镇医疗机构废物自行焚烧处Z。7家乡镇卫生院中医疗废物管理达到规范级指标的共6家，规范率为85。71%。二、主要工作开展状况（一）提高相识，落实监管职责我县历来重视对医疗市场秩序的维护和监管，县政府、卫生局两级领导紧密结合医药卫生体制改革的要点，将医疗机构依法执业作为规范医疗市场秩序，保障医疗平安，维护社会和谐稳定，促进我县社会经济又好又快发展的高度来相识，依据省、市下达的工作要求，由局医政科、疾控监督科和卫生监督所紧密合作，齐抓共管，切实落实监

19、管职责。（二）强化监管，规范执业行为在日常监管中，我县以乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）、个体诊所、村卫生室作为监管重点对象，以医疗机构许可证管理、人员依法执业状况、医疗广告发布状况为重点检查内容，通过严把许可校验、强化医务人员法制意识等方式方法，进一步规范医疗机构执业行为。一是严把医疗机构执业许可校验关。在医疗机构执业许可年审校验时，将医疗机构开设诊疗科目是否与核准科目相符，名称与核准名称是否一样，医护人员是否持证执业等作为审核关键要素，发觉有违规违法现象的一律不予校验。二是加强对医护人员法律法规学问培训，提高依法执业意识。一方面对医疗机构负责人进行培训，强化责随意识，另一方面医疗机构内部

20、对医护人员进行培训，提升医疗机构整体法制意识。三是加大日常监管力度，对非法、违法行医行为进行刚好查处。特殊是对聘用非卫技人员、跨专业执业、开设未核准诊疗科目等状况进行肃穆处理。四是进一步巩固和提高我县中小型医疗机构执业分级监管工作，建立长效管理机制。目前除县属4家医疗机构外，应开展依法执业分级监管的中小型医疗机构共31家。已开展31家，量化分级实施率100%，其中2家为规范级，29家为合格级。（三）注意实效，推动医废处Z规范化建设我局主动从我县实际动身，注意实效，实行监督执法与加强整改相结合的原则，逐步规范我县医疗机构医疗废物的处Z行为。一是重点加强了对乡镇卫生院医疗废物处Z的规范化建设，严格

21、根据医疗废物管理条例、医疗卫朝气构医疗废物管理方法的要求，监督乡镇卫生院落实对医疗废物的管理职责，规范分类收集和运输程序，规范建设医疗废物的短暂储存设施、设备。杜绝医疗废物的随意流失、泄露和扩散现象。二是对县属医疗机构医疗废物收集、运输、贮存、处Z等重点环节开展监督检查。三是对医疗废物集中处Z单位加强指导和监管。对医疗废物集中处Z单位的处Z实力进行评估，全面驾驭处Z设施建立和运行状况。（四）加强自查自改，落实整改要求我局领导班子高度重视医疗机构依法执业规范状况，在市卫生局上半年督查后，刚好召集卫生局、卫生监督所和各医疗机构相关负责人，依据督查发觉的问题，共同商讨整改方案，落实各项整改责任，明确

22、了以卫生局督查整改、卫生监督所指导整改、医疗机构落实整改的任务要求。一是严格执行各项工作制度、流程，完善台账资料。进一步建立健全了相关工作制度、流程及规章制度，且制度、流程在相应的诊室上墙明示，使医务人员工作有章可循，操作有据可依，加强了医务人员的工作责任心和卫生平安意识，切实落实“定人、定岗、定职责”的三定原则。完善医疗废物交接登记、院感防控监测登记、医疗器械消毒登记、医务人员院感防控学问培训记录等台帐资料，对格式不正确、登记不具体的登记表格进行修改，做到每项工作均有记录。二是现场指导整改，刚好跟踪整改进程。依据市卫生局医疗机构依法执业督查状况的通报以及督查组现场检查整改看法，我局刚好对存在

23、问题进行逐项督促整改。县卫生监督所担当指导整改职责，依据执业医师法、医院消毒供应中心管理规范、医疗机构医疗废物处Z规范、发热门诊设Z规范等法律法规、规章的规定，到各医疗机构进行现场指导。在医疗机构现有条件下，充分利用可利用的人力、物力资源，与医疗机构切实解决存在的问题。同时加大对医疗机构的监管力度，跟踪整改进程。至目前，相关医疗机构已完善了部分设施设备，如县中医院已将注册地址与执业地址不符的医务人员进行重新注册，对医疗废物处Z加强管理，规范院内医疗废物运转流程，暂存处警示标示进行改正，增设暂存处防蝇设施，建立医疗废物应急预案;县人民医院加强了对内镜室、口腔科的消毒管理，制定相关工作制度和工作流

24、程，加强对医务人员院感防控学问培训，对消毒供应室进行整改，设Z污染区与清洁区之间的缓冲区，安装防尘防蝇设施。（五）转变监管模式，落实不良行为记分管理依据省、市文件要求，我县充分领悟上级文件精神，结合我县实际，主动开展医疗机构不良执业行为记分管理工作。一是加强学习，提高相识。局领导班子高度重视医疗机构不良执业行为记分管理工作，仔细学习文件，领悟精神实质，统一思想相识，制定我县医疗机构不良执业行为记分管理工作实施方案和内容。二是落实职责，明确分工。县卫生局确定县卫生监督所作为县属医疗机构的记分管理详细部门，刚好将医疗机构不良执业行为和记分状况上报县卫生局医政科，由县卫生局定期向社会公布。做好信息的

25、上下沟通、收集、报告等工作。县卫生局相关科室、县卫生监督所根据责任分工实施医疗质量管理、监督执法。三是加强监管，促进提高。县卫生局相关科室、卫生监督所将实行日常监管、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行随机监督检查，并将记分管理将作为卫生行政部门对医疗机构进行校验的重要依据，不良执业行为记分状况作为医疗机构年度校验必需提交的材料之一。通过监管，提高医疗机构的质量水平、管理水平、服务水平，提高群众满足度。三、存在问题和困难经过开展系列整治和有效监管，使我县的医疗机构依法执业和医疗废物规范处Z状况得到进一步规范。但是因为人员编制、工作经费、交通等缘由，还是存在以下几点问

26、题：一是乡镇卫生院执业医师、执业护士人数不足，个别乡镇卫生院还是存在“一人多用”跨专业执业的现象。二是医疗机构对医护人员法律法规学问培训力度和次数不够，医护人员法制意识须要提高。三是县内医疗废物集中处Z单位虽然持有经营许可证，但许可项目中不包括医疗废物处Z。集中处Z单位焚烧炉趋于老化，对处Z实力带来肯定影响。四是本岛以外的乡镇卫生院由于交通不便利，医疗废物不能集中处Z，各乡镇卫生院自行焚烧销毁处Z不规范，如医疗废物产生量少，存在暂存日期超过两天的现象。四、下一步工作准备（一）加强领导，提高相识，结合医药卫生体制改革，进一步提高医务人员依法执业自觉性，落实院感防控和传染病防治相应措施。（二）进一

27、步实行执业医师法、母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗卫朝气构医疗废物管理方法等法律法规，规范医疗机构执业行为。（三）坚持标本兼治，着力长效监管机制建设。结合浙江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行方法，探究对医疗机构的长效监管模式。（四）维护医疗市场秩序，加大对有证医疗单位的监管力度，对中小型医疗机构依据已评定的量化分级等级，实行分类监管。（五）加强医疗卫生法律法规学问宣扬，提高群众自我爱护意识，通过各种形式扩大投诉举报电话知晓率，形成全社会对医疗机构监管氛围。医疗机构自查报告6洋县博爱综合门诊部法人代表苏新春，主要负责人王小军，核定诊疗科目为内科、儿科、中医科。我门诊部仔细贯彻医疗法规，依法行

28、医，提高服务质量。依据医疗机构管理条例的有关要求，仔细贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员仔细学习贯彻执业医师法、药品管理法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、护士管理管理方法、门诊工作制度及各级各类医务人员职责、诊疗规范等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、门诊医师负责制、病例探讨制度。门诊还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的学习，全体医护人员按医疗法规要求做到了刚好注册持证上岗。校验期内，卫生局、卫生监督所多次对我门诊部的工作进行检查指导，对检查中发觉的问题进行了刚好整改。在卫生局的正确领导下，我门诊部仔细实行国务院医疗机构管

29、理条例、卫生部医疗机构管理条理实施细则、卫生部医疗机构基本标准等重要文件精神，紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，依法开展医疗卫生服务工作，在加强医疗质量管理的同时，也改善了医疗、护理、药房的服务工作，无医疗纠纷发生，确保了医疗工作的平安运行，医疗废物管理方面，严格根据规定，成立了特地的暂存处，建立各项工作制度及操作流程。在校验期内，无超范围执业状况，未聘用非卫生专业技术人员，未发生医疗事故，无医疗民事纠纷。特此报告医疗机构自查报告7为了提高医疗服务质量和技术服务水平，临城街道社区卫生服务中心根据医疗机构管理条例实施细则、薛城区20xx年基层医疗机构集中整顿实施方案组织相关人员进

30、行了严格的自查自纠工作。现将有关自查状况汇报如下：一、领导重视，仔细组织我们召开了医疗机构整顿工作会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了自查领导小组，各业务科室根据各自的职责分工，严格根据医疗机构管理条例实施细则、薛城区基层医疗机构集中整顿实施方案进行了仔细细致的自查自纠工作。二、自查基本状况（一）机构自查状况：临城街道社区卫生服务中心是薛城区中医院延长举办的城市社区卫生服务机构，辖4个社区卫生服务站、5个行政村卫生室，服务临城街道10万城乡居民。全部机构均按要求办理了医疗机构执业许可证，并按规定的范围开展执业活动。（二）人员自查状况：临城街道社区卫生服务中心现有工作人员76人，副主任医师

31、1名，主治医师7名，执业医师12名（含助理医师），主管护师6名，护师24名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过医学证明书；从未运用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。（三）重视医疗平安，提高服务质量：根据卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实状况，确保医疗平安和服务质量，不断提高服务水平。参照病历管理规定，完善门诊登记制度，规范门诊登记。加强处方的管理与运用，建立处方点评制度，开展处方点评工作，规范抗生

32、素、激素等药品的运用。（四）院内交叉感染管理状况：成立有院内交叉感染管理领导小组，常常对有关人员进行教化培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清楚、完整、规范。（五）固体医疗废物处理状况：对全部医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。（六）一次性运用医疗用品处理状况：全部一次性运用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收

33、集，进行无害化消毒、焚化处理，并有具体的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等状况。全部操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。（七）疫情管理报告状况：临城街道社区卫生服务中心建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展自查，无漏报或迟报状况发生。（八）药品管理自查状况：临城街道社区卫生服务中心全部运用国家基本药物，所辖服务站和卫生室药品供应由社区中心统一网上选购配发，全部零差率销售，从未运用过假劣、过期、失效以及违禁药品。三、存在不足（一）、由于政府投入不足，有些医疗设备未能配备或得不到刚好维护与更新，阻碍了相关业务的深化开

34、展，发展的后劲不足。（二）、受编制及人员经费所限，工作人员普遍配备过少工作量较大，外出进修的机会不多，学问更新的周期长，影响了服务水平向更高层次提高。（三）、临城街道社区卫生服务中心及所辖的卫生服务站、村卫生室业务用房均为租赁，面积相对较小，除中心、福泉外均未能做到诊断室与治疗室、输液室分开，输液室亦不能做到分区管理。（四）、为协作公共卫生工作中心设立了口腔科，须要增加相应的诊疗科目。（五）、临城街道辖区除北城、古井村卫生室达到了标准化卫生室的要求，北二、张桥、西丁均未达到要求，东丁、绳桥、挪庄尚属空白村，新建的临山公寓、永泰花园、燕山社区亦无相应的社区卫生服务站。（六）、部分医护人员无菌观念

35、淡薄，不能做好消毒隔离及自我防护工作。临城街道社区卫生服务中心肯定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，仔细实行薛城区20xx年基层医疗机构集中整顿实施方案会议精神，严格遵守医疗机构管理条例，强化管理措施，优化人员素养，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。医疗机构自查报告8为进一步加强遂宁市医疗机构依法执业，保障人民群众健康权益，依据市卫生和安排生育委员会关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知和我省依法治医工作要求，近日全市城区范围内开展了一次医疗机构依法执业专项监督检查，现将有关状况总结如下：一、 高度重视，细心组织市支队及各区县对此项工作高度重视，均制定

36、了具体检查方案，对辖区各类医院进行拉网式检查，市支队根据辖区划分对将支队监督员分成3个检查小组，由市卫计委副主任、综合监督科科长和支队副支队长各带一组，并抽派医学检验、医学影像等相关专家帮助，分别对全城区的全部综合医院、专科医院及门诊部进行拉网式检查;各区县均成立了领导小组，分管领导带队参与检查。二、详细检查状况1、检查的基本状况在监督检查期间，全市共出动监督员461人次，车辆128台次，对全市各级各类医院143家进行了依法执业专项监督检查。主要检查了以下内容：一是医疗机构资质是否合法，运用卫生技术人员资质是否合法;二是医疗执业行为是否合法。是否严格根据执业登记范围开展诊疗活动;三是精麻药品管

37、理、临床用血等是否规范，是否按规定运用保管书写病历、处方等;四是开展医疗技术是否合法，是否严格根据核准范围开展相应的医疗技术，医疗设备及器械的运用、维护、清洗消毒、卫生防护、质量检测等是否根据国家规定要求，医疗机构出具检查、检验报告是否真实规范。五是医疗平安工作：医用电梯的维护，医用氧气瓶运用及存放，饮食平安等工作是否按要求执行，整改担心全隐患。大英县在这次检查中，除了检查上述必检内容外，还结合本年度重点检查工作安排对各类医院的综合管理、医疗文书质量、合理用药以及院内公共场所管理进行了检查，并对检查状况在全县进行了通报。2、存在的问题（1）医疗机构资质方面全市各级医院绝大部分医疗机构具备较强的

38、依法执业意识，机构和相关人员基本都具备合法资质，能做到严格根据执业范围开展诊疗活动，射洪县发觉1家医疗机构运用非卫生技术人员从事医疗技术工作，目前已经立案调查，射洪县部分一般乡镇卫生院未取得母婴保健技术执业许可证，对06岁儿童健康管理服务和孕产妇健康管理服务。大英县发觉5家乡镇卫生院医疗机构执业许可证未刚好进行校验，且未亮证、悬挂在医院醒目位置，。（2）医疗执业行为方面各级各类医疗机构均严格根据执业登记范围开展诊疗活动，精麻药品管理较为规范，做到了专人管理，开具精麻药品的医师均通过了培训，考核，取得了处方资格，个别乡镇卫生院、民营医院未建立特地精麻药品出入库登记薄;临床用血方面，各临床用血单位

39、均成立了由相关领导任组长，相关科室负责人为成员的临床用血管理委员会，临床用血相关工作制度较完善，均制订了临床用血管理制度手册。但部分医疗机构特殊是二级以下的医疗机构，例如部分乡镇卫生院和民营医疗机构存在临床用血管理委员会履行职责不到位的现象，主要表现在：未定期召开临床输血专题会议，没有总结、通报本单位临床用血状况，没有开展临床合理用血、科学用血的教化和培训，没有临床用血会诊、指导用血记录。临床用血无有效安排，未结合实际用血状况科学合理贮血等。医疗文书方面，绝当部分医疗机构出具检查、检验报告等医疗文书真实规范。但也存在个别医疗机构文书书写不规范，比如项目填写不齐全，处方字迹潦草、医生签名无法分辨

40、或漏签名等。部分医院外科手术病人未签署授权托付书;风险告知内容没有条理性，起不到知情谈话预防风险的作用。医疗机构放射科、检验科方面，射洪县发觉1家医疗机构涉嫌未取得放射诊疗许可证开展放射诊疗活动，执法人员发觉个别医疗机构放射科防护设备未正常运用，一些医疗机构特殊是部分乡镇卫生院的检验科设备未按国家规定要求校准和年度强制核定，检验科阳性标本处置不规范。医疗废物处置不规范，未运用专用容器。另外部分医疗机构门诊候诊大厅未办理公共场所卫生许可证。针对存在的问题，监督员均发出了卫生监督看法书，责令其限期整改到位，并对8家涉嫌违法的医疗机构进行调查取证，目前全市共计对8家涉嫌违法的机构进行立案调查。下一步

41、，全市卫生监督机构还将接着加大医疗机构依法执业检查的力度，特殊是对医疗机构的检验科、影像科、妇科、医疗美容科、不孕不育专业等重点科室的执法力度，发觉违法行为将严厉查处，进一步提升各级各类医疗机构依法执业的意识，不断促进医疗服务市场的规范化，为保障人民群众的的就医平安保驾护航。医疗机构自查报告9市卫生局：为进一步加强我区新农合定点医疗机构管理，规范诊疗服务行为，限制医药费用不合理增长，保障新农合基金平安，推动新农合精细化管理，促进卫生系统行评工作，依据省卫生厅办公室关于开展定点医疗机构新农合服务行为检查活动的通知文件精神，区卫生局下发了关于开展定点医疗机构新农合服务行为检查活动的通知(点卫发55

42、号)文件，对我区的定点医疗机构新农合服务行为检查活动进行了支配部署，各医疗机构进行了自查，区卫生局组织专班，于9月5日至9日对辖区各级医疗机构进行了专项检查。现将检查状况活动开展状况总结如下：一、取得的成果区人民医院、各乡镇卫生院高度重视新农合工作，强化内部管理，严格执行新农合政策，全力服务参合群众，确保了新农合各项工作顺当推动，确保了参合群众受益水平提高，确保了新农合基金平安。主要表现如下：(一)内控机制基本建立各乡镇卫生院均建立了新农合层级管理体系，职责分工明确;强化基础管理，完善规章制度，严格考核奖惩，确保了各项制度规定落到实处。(二)住院费用稳中有降推行住院按床日付费改革后，各乡镇卫生

43、院强化费用限制，强化医疗服务，实现了费用有下降，服务不打折的良好成效。20xx年1-8月，联棚乡卫生院住院例均费用为1200元，比去年同期下降272元，下降幅度为18.48%。(三)门诊总额预付成效显著实行门诊总额预付支付方式改革后，各乡镇卫生院均加强了门诊统筹管理，制定了管理方案，并加强日常管理，严格监管考核，确保了参合群众受益、门诊基金平安。桥边镇卫生院强化系统监管、季度考核、入户稽查，1-8月共核减村卫生室违规补助资金4140.80元，有效遏制了虚构诊疗套取基金的现象，确保了门诊总额预付基金运用平安有效。二、存在的问题(一)区人民医院一是内部新农合管理体系还需进一步健全。由于区人民医院纳

44、入宜昌市中心医院的一体化管理，区人民医院没有独立完善的新农合层级管理组织，医保办的新农合管理职能有待进一步强化，内部管控与考核机制有待进一步完善。二是入院标准执行不严。区人民医院在执行“社区首诊”、“逐级转诊”制度上存在先入院、后转诊的现象;入院标准驾驭不严，存在门诊转住院、小病大治现象。三是合理用药有待加强。区人民医院运用的是三级医院的药品书目，整体药品价格偏高，抗菌药物运用没有严格执行分级运用管理规定。四是合理检查有待规范。区人民医院加强了彩超、CT等大型检查的管理，检查的针对性、合理性有所提高，但仍存在与主要疾病无关的特别规要求的检查、对诊断治疗意义不大的不必要的检查等过度检查行为。(二

45、)乡镇卫生院各乡镇卫生院的新农合门诊管理基本规范，基药政策落实，补偿刚好到位，无虚构医疗服务套取基金现象，参合群众满足度较高，社会反响良好。各乡镇卫生院在新农合住院管理上主要存在以下问题：一是个别卫生院的急危重病人比例过高。1-8月，土城卫生院按急危重管理的病人比例达28.78%，高于全区平均水平近10个百分点。二是乡镇卫生院整体服务实力不足。由于人才、设备、技术、管理等因素的影响，乡镇卫生院的医疗服务实力呈下降态势，一些农村常见病、多发病不能在基层医疗机构治疗，病人外流比例呈上升态势，影响了参合农夫受益水平和新农合基金平安。三是部分乡镇卫生院例均费用偏高。与去年同期相比，艾家镇卫生院、联棚乡

46、卫生院例均费用明显下降，新农合按床日付费改革成效比较显著。土城乡卫生院例均费用达1583元，相对较高。四是合理检查还需规范。一些检查与主要疾病无关，一些检查(如血糖)过于频繁重复。(三)村卫生室一是基药政策执行不到位。非基药在村卫生室仍旧存在，由于不能纳入补偿，影响了参合农夫受益。二是部分村卫生室中药未纳入报销。三是部分乡镇门诊总额预付基金运用率偏低。1-8月艾家镇的基金运用率为72.93%，联棚乡的基金运用率为70.25%，基金沉淀过多，参合农夫受益率较低。四是虚构医疗服务现象仍旧不同程度存在。部分村卫生室未执行小票签字制度，随意乱收费;少补多报、虚构人次等套取基金现象难于从根本上杜绝。三、

47、整改要求(一)加强领导，落实责任。区人民医院要正确处理医院发展与群众利益的关系，切实加强新农合管理职责，理顺关系，建立完善内控机制，将控费责任落实到科室、落实到医生。各乡镇卫生院要进一步落实院长负总责，分管院长抓落实的领导体制，将管理职责落实到科室，延长到村卫生室，并严格责任追究制。(二)建章立制，规范行为。区人民医院、各乡镇卫生院要从制度建设入手，推行精细化管理，规范新农合服务行为，提高参合农夫受益水平。区人民医院要建立符合江南院区实际、突出区人民医院职责的相关管理制度，从入(出)院标准、规范诊疗、合理控费等方面加强制度管理，把例均费用、平均床日费用、药品构成比、大型检查阳性率、实际补偿比、书目外药品运用率、平均住院日纳入考核内容。各乡镇卫生院要建立与支付方式改革相适应的各项制度，确保改革取得预期成效。(三)强化监管，肃穆纪律。新农合基金是参合群众的救命钱，严禁各级医疗机构和医务人员违规骗取、套