病理科三甲复评工作汇报（共5篇）.docx

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1、病理科三甲复评工作汇报（共5篇）第1篇：三甲复评工作汇报三甲复评工作汇报迎接“三级甲等中医院”复评工作状况汇报一、概况我院始建于1955年10月，现有占地面积.3平方米，总建筑面积.1平方米。现有职工535人，其中高级职称95人，中级职称139人。有省名中医、名中西医结合专家6人，市名中医13人，有市政府有突出贡献专家及享受政府津贴专家4人，有“333”工程培育对象3人，市“135”医学重点人才4人，市“111”人才培育对象6人，南京中医药高校硕士探讨生导师5人。床位编制400张，设临床一级科室18个，二级临床科室14个，医药技科室6个。有国家级重点专科建设单位1个，省级重点专科2个，省重点专

2、科建设单位2个，有市级临床重点专科8个。有市“135”工程医学重点学科2个。全院固定资产总值亿元，其中医疗设备总值万元。2023年门急诊诊疗量人次，住院病人人次。全年业务总收入亿元。近5年获省市级科技进步奖36项，其中省新技术引进奖2项，省级鉴定成果2项，市级科技奖25项，市新技术引进奖9项，编著出版医学专著5部。近年来，我院结合开展医院管理年活动，围绕迎接“三级甲等中医院”复评工作，溧化内部运行机 制改革，狠抓内涵质量，推动中医药特色建设，使各项事业有了长足发展。二、迎评状况近几年来，我院不断巩固创建“三级甲等”中医院的成果，在医院管理、技术建设、科研教学、中医特色等方面加强内涵建设，不断三

3、、三年来主要工作状况（一）医院运行机制改革。从2023年起先全面实施综合配套改革以来，我院依据内外发展改变的形势，不断对医院内部运行机制改革方案进行充溢、调整。在甫卫生局每年与我院签订自主经营目标责任制合同的基础上，建立了院内目标责任分解体系，与各科室签订综合目标责任书，实行院、科两级负责制。年终，院领导、中层干部分别向全院不同层次的人员述职。近年来，在人事制度改革上，对全院全部中层干部实施了两轮竞聘上岗；对全院职工开展了两轮双向选岗、专业技术职务评聘分开竞争上岗。依据因事设岗，岗薪对应原则，为实行专业技术职务评聘分开，在全院职工中推行了三级十二等岗位工资。在安排制度改革上，将每个人的工资构成

4、分成基础工资、岗位工资、考勤工资、绩效工资四大块，使档案工资与实际酬劳分别。2023年在部分病区实行了主诊医师负责制，进一步调动医务人员的主动性。在此同时，不断完善成本核算系统，取得了胜利阅历。经济运行质量也得到提高。2023年，我院药品收入占业务收入比例低于省控5 0cyo的指标，在药品价格连年下调的状况下，毛收益率仍达到%，比3年前上升个百分点。（二）硬件及基础设施建设。自2023年以来，我院共投入4000多万 元，先后购置了超级伽玛刀、磁共振、dr、血透机、电子胃镜、肠镜、icu及脑外科、耳鼻喉科手术设备以及一批中医药特色医疗仪器设备，进一步增加医院的综合实力，提高病员的信任度。2023

5、年，按国家gpp标准，改建了制剂楼，引进了一批中药生产设备，现正常生产57个剂型的特色中成药制剂。作为国家对重点地市级中医院建设项目的平方米门急诊楼工程，2023年批准立项，列入市政府2023年为民办实事工程，2023年破土动工，争取2023年底投入运用。（三）重点专科建设。近几年，我院始终坚持实施品牌战略，分层次有步骤地开展了专科专病建设。确立以“省内一流、市内领先”为目标，要求全院各临床科室十一，五期间必需都达到市级以上重点专科或重点专病门诊水平，并根据先国家，后省级，再市级的梯次，选择有基础、有特色的科室，区分不怜悯况，分别制定五到十年的专科发展规划，骨批、分期，逐层推动，细心培育。儿科

6、是我院最早成为省级重点专科的科室，消化内科是我院其次个省级重点专科，近几年，他们发挥全院重点专科建设的引领作用，在人才梯队、特色优势病种、临床科研成果等方面不断提升内涵，规模不断扩大。通过几年的重点专科建设，目前，我院已形成以省级重点专科儿科、脾胃科、肿瘤科为龙头，以骨伤科、肛肠科、心血管内科、肝胆内科、胸外科、神经内科为主力的一批优势专科。特殊是肿瘤科，近几年在手术治疗、化疗、放疗、介入、中医中药等方面的综合治理手段不断丰富，设立了肿瘤内科治疗中心、肿瘤外科治疗中心、肿瘤放化疗中心，在本地区形成了较强的技术优势，2023年被国家中医药管理局确定为国家级重点专科建设单位。我院的专科建设在市内外

7、已相继形成较大的品牌效应和社会影响，对周边市、县具有较强的业务辐射实力。每年外市县病人慕名前来就诊专科的患者逾万人次。儿科年门诊诊疗病人从5年前的余人次增加到余人次，出院病人从500余人次，增加到2000人次；肿瘤科年治疗病人从5年前的3000余人次增加到余人次。（四）中医特色建设。近年来，我院把中医药特色建设，作为树 立医院品牌，增加医院竞争力的重点，不断总结挖掘特色优势，提中学医药学术水平和防病治病实力。二是重视中医传承，总结拓展优势病种。在重点专科对中医药特色诊疗病种和特色疗法进行了进一步葸结，形成了完整系统的一批具有显著中医药特色的优势病种和特色疗法方案。全院正常收治病种数522个，其

8、中，中医特色优势病种45个。儿科运用中医药技术治疗小儿病毒性脑炎、脑瘫、小儿顿咳、哮喘、顽固性腹泻等疑难重症疗效独特，研制的“痉咳静”等中成药与消化内科的“舒胃丸”、“管炎灵冲剂?整肠宁丸”等中成药，成为多年来病患者来我院求医问药的特色品牌。肿瘤科、肛肠科、心内科、肝胆内科、骨伤科等重点专科都形成了一套在本地区赢得广泛信任的独具特色的中医药优势疗法。还在重点中医专科和整体护理病区开展了独具特色的中医护理，将中医护理学问编入病员手册，作为康复和协助治疗的指导。我院的中医药特色在2023年l2月份接受治疗两名经省市专家的会诊确认的2023年三甲复评工作安排为协作医院做好迎接国家卫生部对三级综合医院

9、开展的医院等级评审工作，依据荆州市第一人民医院三级甲等医院复审工作方案，结合科室实际状况，做出以下工作安排：一、动员学习1.组织全科护士召开三甲复评2023年动员大会，全面学习并再次传达三甲复评文件精神，进一步提高对评审三级医院重要性的相识，鉴定创建三甲工作成功的信念，确保创建工作有条不紊的进行； 2.组织护士参与医院三甲复评培训；3.组织全科护士仔细学习三甲复评实施方案 。二、加强护士的增训1.培训护士礼仪的内容；2.娴熟驾驭核心制度并落实到工作中；3.将急救流程，应急程序等流程的学习支配在每个月的护士例会当中，让每个护士驾驭急救及应急流程； 4.加强专科学问及操作技能的培训，让护士能更好地

10、落实优质护理服务；三、自查自纠1.再次比照三甲复评评审标准要细微环节的要求，逐项检查科室护理工作，对不达标的内容刚好改进，完善；2.对医院模拟评审时发觉的问题，不达标的项目，仔细整改，完善直到全面达标为止；四、以病人为中心，强化人性化服务，加强护患沟通，提高患者满足度，避开医疗纠纷。五、护理质控小组按医院要求，突出执行力，加强监管考核及整改，责任追究，准确落实每一条每一项工作符合评审细则。全面把控科室护理质量，提高病人满足度，保证护理平安；六、仔细学习三甲复评文件，领悟其中重点：比照三甲医院的要求，逐条完善必需的工作制度后，同时合理支配时间组织全员仔细学习，梳理消化，并在模拟评审过程中实际操作

11、演练，发觉其中不足，接着持续改进，使科室在迎接三甲复评专家组时更加完备，争取能按标准100%通过模拟评审及三甲复评工作。十五、药事和药物运用管理与持续改进第2篇：三甲复评汇报(参考)规范医疗行为提升服务理念确保质量平安*“三甲复评”达标工作汇报2023年11月28日各位领导、各位专家：上午好！今日，*省卫生厅“三甲复评”专家组莅临我院，进行“三甲复评”工作检查指导，这是推动我院医疗服务质量再上新台阶的重要契机，也是我院工作开创新局面的崭新起点。在此，我代表全院职工对各位领导、专家的光临表示真诚的欢迎与诚心的感谢！我院始建于1945年春，是*市唯一一所综合性三甲医院。医院占地面积万平方米，编制床

12、位1000张，开放床位1200张，临床科室37个。我院康复科为国家中医药管理局脑病急症康复基地，入选“十一五”重点专科建设项目。现有市级重点学科4个，市级重点发展学科4个，市级特色专科7个。有博士生导师1人，硕士生导师4人，博士5名，硕士160名，正高专业技术人员96名，副高专业技术人员170名，全国杰出专业技术人才1人，享受国务院特别津贴专家5名，卫生部突出贡献中青年专家2名，省管中青年专家5名，省“三三三人才工程”专家1名，市优秀拔尖人才20名，拥有大型医疗设备300余台。被列为市首批医保定点医院、市工伤救治定点医院、交通事故评定、司法鉴定中心医院。2023年成为*医科高校附属医院，202

13、3年与北京安贞医院合作建立心血管病协作医院。2023年门诊量万人次，住院病人万人次，完成手术9874例，近三年完成科研成果111项，其中省二等奖1项,省三等奖2项，市一等奖5项，二等奖15项，三等奖11项。发表省以上学术论文626篇，核心期刊368篇。我院自1995年评为三甲医院以来，在市委市政府领导与省卫生厅、市卫生局的指导下，坚固树立落实科学发展观，不断提高医疗服务实力，深化内部运行机制，完善基础设施建设，各项工作均取得较好进展。2023年比照*省三级综合医院评审标准，全院主动开展“三甲复评”一系列工作，现将状况向各位领导专家简要汇报。一、高度重视，组织得力，确保实效*省三级综合医院评审标

14、准（2023年版）颁发后，我院高度重视，第一时间成立了三甲医院复评达标工作领导小组，开展了一系列扎实有效的复评工作。全院学习动员。召开了全院股级以上干部动员会，全院转发*省三级综合医院评审标准，层层宣扬发动，号召每一位职工发扬当年争创三甲医院的拼搏与奉献精神，自觉投入到“三甲复评”达标活动中，全院快速掀起达标活动高潮。科学分解责任。在深刻领悟标准的前提下，医院制定了切实可行的达标安排和措施。质控办制定下发任务分解表，把指标层层分解落实到相关部门和科室，明确任务，责任到人，实行目标责任管理。各科室以强化基础管理、质量管理、医疗平安、三基训练、改善医患关系、提高服务质量为重点，逐条逐项比照标准，严

15、抓落实。对于已经达标的部分，要求保持常态运行，尤其是医疗质量管理核心制度、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、医德规范等，做到常抓不懈，形成惯性运转；应当达标而尚不完善的部分，仔细进行查缺补漏，刚好落实整改措施，力争达标优秀；对于难度较大的指标，医院主动创建条件，制定切实可行安排，逐步完善提高，确保复评前全面达标。严格督导检查。医院成立了7个督导检查小组，院领导和职能科室按预定达标安排和措施，严格督促、检查、指导分管科室达标工作，每月将落实状况在办公会上汇报并进行专题汇报，提出持续整改措施。模拟自评整改。我们根据省评委评审方式，在全院模拟进行达标自查，先后对各科室达标工作进行了三次预评审。着力

16、查找存在问题和薄弱环节，制定持续整改措施，追踪落实整改结果，推动了全院“三甲复评”工作持续深化地开展。二、创新模式，强化机制，提高效能1、引进先进模式，提高管理效能为进一步完善质量管理体系，2023年我们开展了ISO9001质量管理认证活动，按要求严格进行了四次内审，通过了北京埃尔维质量认证中心两次外部监督审核，一举顺当通过ISO9001质量认证，使医疗服务质量实现了质的飞跃。2023年以来，我们以“医院管理年”活动为契机，持续改进质量管理，全面落实医院管理评价指南各项标准，医疗科研和质量限制得到显著加强，整体工作取得进一步实效。2、推行全成本核算，有效限制支出在全院推行全成本核算管理，行政后

17、勤科室产生的支出按月公示，按行政费用支出与医疗科室统一合并核算，全院全部科室绑成一股绳，人人树立节约意识，科科实施成本限制，有效降低了成本支出比例。医院全部材料领取实行“五限一签名”制度，即限制类别、限制数量、限制金额、限制人员、限定保管，领取人签名，保证了物资的合理利用，使医院各项支出有章可循，确保低成本机制的运行。推行全成本核算以来，全员节约意识深化人心，医院收支节余率呈现科学增长，医院门诊量与住院病人实现稳步提高。三、科学管理，规范标准，涵盖全局1、强化医疗平安管理，确保患者平安就医医疗平安是医院管理的重中之重，医疗平安的关键与核心是人的问题。近几年，我院随着新病房大楼的崛起，对周边地段

18、的收购，医院整体规模急剧扩张，床位从754张增加到1000张，我们按标准配备人力，保证满意医疗工作须要。由于人员增加较快，人员素养提高显得特别迫切。我们重点抓了人力资源管理，保证医疗平安。一是严格落实依法执业。对个别由于历史缘由不符合执业要求的医务人员实行严格再培训，以获得相应资格。或进行工作岗位合理调换等措施，使全院人员达到了岗位对口，规范执业，人尽其责。二是严把人力资源准入。对现有在岗人员进行资质认定。严格制订准入制度，医务人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作。三是严抓新进人员素养。在引进探讨生、本科生及其他专业人员时，坚持公允、公正、公开

19、原则，通过审简历、笔试、面试、答辩，层层选择，最终录用后由院人事科统一岗前培训，培训内容包括法律法规、医德医风、医院规章制度、岗位职责等，保证了新进人员的整体素养。四是落实核心制度，提升执行力。我们完善修订了各项规章制度、服务流程，辑印成册，同时把重心放在落实上。让全部员工养成执行规章制度，遵守服务流程的良好习惯。通过严抓“三基训练”，努力把业务实力转换为人员的素养。五是强化风险管理，构建平安体系。医院制定全方位的预警方案和平安管理程序，定期进行风险评估，查找平安隐患。加强节假日、夜间、午间高危时段人力及资源管理，增加风险意识，刚好通报平安信息，做到防微杜渐、有备无患。2、严抓医疗质量管理，确

20、保许久持续改进医疗质量是医院的生命，我们进一步完善了院、科、组质量管理限制体系和医疗质量检查指标标准体系，运用PDCA工作法，按*省三级综合医院评审标准要求，持续改进，不断提高。一是完善质量管理限制体系。建立并完善了院科组三级医疗质量管理限制体系，院级组织分8个医疗质量管理委员会，9个检查组，各科室成立了科、组两级质控组织。二是完善质量监督检查评价和反馈制度。各质量管理组织按职责和工作要求，坚持日常不定期检查和定期检查，质控办和有关职能科室日常不定期对临床、医技科室的工作质量进行检查。9个院级质量检查组，每月定期对全院各科室的工作质量进行一次全面检查，检查结果在每月一次的科主任、护士长大会上进

21、行公布，奖优罚劣。三是落实责任追究制和目标责任制。把医疗质量的各项目标，医院落实到科，科室落实到班组，班组落实到个人，每月全面检查，逐级分解，层层落实责任目标状况。在医疗纠纷投诉和查处工作中，我们坚持以“服务患者”为中心，紧抓“构建和谐医患关系、营造和谐医疗环境”两个着眼点，遵循“合法、公正、刚好、便民”四项原则，对待医疗纠纷做到“四不四有”，即不推诿、不拖延、不护短、不激化。患者投诉有记录、有反馈、有处理、有建议。三年来，未发生一起医疗事故和重大医疗过失行为，未发生一起严峻影响医疗秩序的纠纷事务，使营造和谐医疗环境，构建和谐医患关系真正落到了实处。3、病历质量常抓不懈，严格管理贯穿全程病历质

22、量限制是我们长抓不懈的主题，病历实时监控作为环节质量的关键，近年来我们始终在此方面提高科技含量，加大资金投入，引进并共同研发了病历质量实时监控模块，利用HIS系统对运行病历不定期检查，把握环节与终末两个关键，由质控办组织实施，实地检查病历打印与刚好签字状况；对检查中发觉的问题逐条登记，并现场与相关人员沟通反馈；重视对手术记录、危重病人抢救记录、各种知情谈话记录等重要内容进行检查，确保记录精确、刚好、完整、到位。重视病历环节质量，每月对全院医疗文书抽查2-3次，对检查中存在的和潜在的问题刚好反馈，提出处理看法和整改措施，并进行追踪检查。同样重视终末病历质量限制，病案室对上交病历进行逐份把关，极大

23、提高了医院病历整体合格率。4、实施临床路径管理，降低患者医疗负担为了规范诊疗行为，我院根据省卫生厅关于试行单病种质量费用综合管理的通知要求，主动推动临床路径管理。于2023年4月起先在18个临床科室，首批推出21个单病种试行临床路径管理。2023年，卫生部接连分次下发几十种临床路径，我院作为*市卫生局指定的临床路径试点单位，刚好主动落实。目前，已有94个病种或手术实施临床路径管理。对上级要求的16个单病种，全部进行质量费用限制。自实施临床路径以来，我院诊疗行为进一步规范，平均住院日明显缩短。5、强化合理用药管理，严格规范诊疗行为在抗菌药物临床应用管理方面，按卫生部抗菌药物临床应用指导原则，制定

24、了我院抗菌药物临床应用实施细则，对抗菌药物严格实行分级管理。医务科、质控办、药剂科与临床合理用药检查组定期对临床抗菌药物运用状况进行检查评价，对问题突出的科室和个人肃穆处理。详细措施有定期举办合理用药培训；明确科室主任为抗菌药物合理应用的第一责任人；严格实行单品种药品用药数量、用药金额每季度监控公示制度，即“双公示”；对五大类药物运用状况监测和超常预警，实行动态监控；开展抗菌素分级运用、处方点评工作。从而有效防止了随意运用高档抗菌药物和抗菌药物滥用的现象，促进了药物的合理运用，抗生素用药不合现象明显下降,药品收入比例为36%。6、高度重视院内感染，全面提高防控水平预防院内感染，增加防、控意识是

25、关键。我们定期进行预防、限制医院感染相关学问的培训，仔细落实医院感染管理的各项规章制度，编写了*医院感染管理与限制工作手册，对医院感染管理实行目标管理责任制，规范医院感染的监控措施，进一步丰富医院感染监测手段，完善医院感染体系，在重症医学科、新生儿科开展了目标性监测，对手术室、供应室、血液透析室、治疗室、产房、口腔科、胃镜室等重点部位的院内感染加强了检测，对部分重点科室（肝病科、口腔科、感染性疾病科、血液透析室、供应室）的布局进行改造，在现有基础上进一步合理化分区，明确相关工作流程，增设必要设施，有效防止了院内交叉感染的发生，使医院感染管理工作有新的提高。四、面对将来，全面实现网络数字信息化医

26、院的网络建设是当前的迫切要求，更是将来发展的大趋势。我们投入了500多万元，配备了国际一流的IBM中心服务器，主干线采纳1千兆光纤连接，打下良好的网络基础。共同开发的HIS系统已全面实施，该系统设有医学影像、药品管理、门急诊挂号收费、出入院登记结算、医保管理、财务核算、院长查询等十几个子系统。2023年，在B超、CT科内实现PACS系统应用。2023年住院医生工作站上线，2023年LIS系统投入运行，与HIS系统完全融合，PACS系统扩大应用，与电子病历融为一体。2023年，门诊医生工作站运行。院信息中心配备清华同方CHKD医学资料查询系统，且并入医院HIS系统。2023年初将实现医保、新农合

27、、社区医疗与HIS全面接口联网，病房加入无线AP，彻底实现无纸化传输，有效节约医院成本，医疗信息化建设再上一个新台阶。五、内强素养，外塑形象，抓行风促和谐我院高度重视医德医风建设，把医德医风作为医院发展的永恒主题来抓，好多做法在*市起到了示范作用。在便民服务方面，我院是*市最早实行无假日医院，最早向社会提出承诺的医院。并在全市领先开展电话与网络预约挂号服务；开通住院患者绿色通道、一日病房；开展优质护理服务示范工程，推出陪伴检查、护士长出入院床旁制度；对于须要早晨空腹检查的门诊患者，我院在检验科、B超科等有关科室实行错时工作制，有效削减这些患者候诊时间；放射诊断、CT检查取消预约，随到随做；为保

28、证就医平安，在门诊大厅设立治安保卫点，24小时值班；门诊收费增设窗口等。为了简化诊疗流程，削减患者来回次数，我们将挂号室、住院登记处合并到收费处，病人只须要在一个窗口就可办完全部手续。扩大门诊临检抽血窗口，实现门诊抽血一站式服务。为了爱护患者隐私权，病床间都安装了布帘，每个诊室配置屏风，放射科还为须要透视的患者设立更衣室。并专设医患关系办公室，加强投诉管理，对患者提出的投诉第一时间调查处理，仔细听取患方的合理看法及建议，不断改进医疗工作。在社会监督方面，我院也开创全市多项先河。全市最早实行社会监督员制度，最早开展病人问卷满足度调查工作，最早在新闻媒介推出举报有奖措施等等。自1991年起先聘任医

29、德医风社会监督员至今，每年召开了监督员座谈会，通过“第三只眼睛”来监督医疗服务。从1993年起，对出院病人每月发放满足度调查信坚持至今，近年又增加了对出院病人电话随访工作。最近遵照省卫生厅指示，推行阳光监督工程，构建满足度评价平台，建立起患者满足度评价信息系统，在医院收费、采血、登记等窗口与全部医疗科室设立服务评价采集器，实时采集患者对医院的服务评价信息。强素养塑形象，抓行风促和谐。医德医风建设为医院发展注入了无限活力，广阔医务人员自觉将责任转化成信念，涌现出了大批的好人好事。今年1-10月份统计，医务人员拒收患者红包11万9910元，收到锦旗74面，感谢信88封。六、正视存在不足，明确努力方

30、向当前，医疗机构的质量、平安、服务、费用问题是政府、社会和广阔群众关注的焦点。我院虽然在深化管理工作中取得了肯定成效，但我们也面临着很多新的冲突和困难。比如：政府补偿机制不足、医院成本上升较快、先进理念与文化体系建设成效尚待时日等，这些问题与冲突使我院在当前和今后一段时期内，仍旧会在工作中暴露出很多问题与缺陷。我们希望通过各位领导及专家检查，能更加系统地发觉我院的差距与不足，进一步动员全院员工，以更坚毅的决心和毅力超强工作，真正把我院建设成为社会信任、群众满足的品牌医院。汇报结束，感谢各位！第3篇：新版三甲复评汇报课稿规范医疗行为提升服务理念确保质量平安*“三甲复评”达标工作汇报2023年11

31、月28日各位领导、各位专家：上午好！今日，*省卫生厅“三甲复评”专家组莅临我院，进行“三甲复评”工作检查指导，这是推动我院医疗服务质量再上新台阶的重要契机，也是我院工作开创新局面的崭新起点。在此，我代表全院职工对各位领导、专家的光临表示真诚的欢迎与诚心的感谢！我院始建于1945年春，是*市唯一一所综合性三甲医院。医院占地面积万平方米，编制床位1000张，开放床位1200张，临床科室37个。我院康复科为国家中医药管理局脑病急症康复基地，入选“十一五”重点专科建设项目。现有市级重点学科4个，市级重点发展学科4个，市级特色专科7个。有博士生导师1人，硕士生导师4人，博士5名，硕士160名，正高专业技

32、术人员96名，副高专业技术人员170名，全国杰出专业技术人才1人，享受国务院特别津贴专家5名，卫生部突出贡献中青年专家2名，省管中青年专家5名，省“三三三人才工程”专家1名，市优秀拔尖人才20名，拥有大型医疗设备300余台。被列为市首批医保定点医院、市工伤救治定点医院、交通事故评定、司法鉴定中心医院。2023年成为*医科高校附属医院，2023年与北京安贞医院合作建立心血管病协作医院。2023年门诊量万人次，住院病人万人次，完成手术9874例，近三年完成科研成果111项，其中省二等奖1项,省三等奖2项，市一等奖5项，二等奖15项，三等奖11项。发表省以上学术论文626篇，核心期刊368篇。1我院

33、自1995年评为三甲医院以来，在市委市政府领导与省卫生厅、市卫生局的指导下，坚固树立落实科学发展观，不断提高医疗服务实力，深化内部运行机制，完善基础设施建设，各项工作均取得较好进展。2023年比照*省三级综合医院评审标准，全院主动开展“三甲复评”一系列工作，现将状况向各位领导专家简要汇报。一、高度重视，组织得力，确保实效*省三级综合医院评审标准（2023年版）颁发后，我院高度重视，第一时间成立了三甲医院复评达标工作领导小组，开展了一系列扎实有效的复评工作。全院学习动员。召开了全院股级以上干部动员会，全院转发*省三级综合医院评审标准，层层宣扬发动，号召每一位职工发扬当年争创三甲医院的拼搏与奉献精

34、神，自觉投入到“三甲复评”达标活动中，全院快速掀起达标活动高潮。科学分解责任。在深刻领悟标准的前提下，医院制定了切实可行的达标安排和措施。质控办制定下发任务分解表，把指标层层分解落实到相关部门和科室，明确任务，责任到人，实行目标责任管理。各科室以强化基础管理、质量管理、医疗平安、三基训练、改善医患关系、提高服务质量为重点，逐条逐项比照标准，严抓落实。对于已经达标的部分，要求保持常态运行，尤其是医疗质量管理核心制度、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、医德规范等，做到常抓不懈，形成惯性运转；应当达标而尚不完善的部分，仔细进行查缺补漏，刚好落实整改措施，力争达标优秀；对于难度较大的指标，医院主动创

35、建条件，制定切实可行安排，逐步完善提高，确保复评前全面达标。2严格督导检查。医院成立了7个督导检查小组，院领导和职能科室按预定达标安排和措施，严格督促、检查、指导分管科室达标工作，每月将落实状况在办公会上汇报并进行专题汇报，提出持续整改措施。模拟自评整改。我们根据省评委评审方式，在全院模拟进行达标自查，先后对各科室达标工作进行了三次预评审。着力查找存在问题和薄弱环节，制定持续整改措施，追踪落实整改结果，推动了全院“三甲复评”工作持续深化地开展。二、创新模式，强化机制，提高效能 1、引进先进模式，提高管理效能为进一步完善质量管理体系，2023年我们开展了ISO9001质量管理认证活动，按要求严格

36、进行了四次内审，通过了北京埃尔维质量认证中心两次外部监督审核，一举顺当通过ISO9001质量认证，使医疗服务质量实现了质的飞跃。2023年以来，我们以“医院管理年”活动为契机，持续改进质量管理，全面落实医院管理评价指南各项标准，医疗科研和质量限制得到显著加强，整体工作取得进一步实效。2、推行全成本核算，有效限制支出在全院推行全成本核算管理，行政后勤科室产生的支出按月公示，按行政费用支出与医疗科室统一合并核算，全院全部科室绑成一股绳，人人树立节约意识，科科实施成本限制，有效降低了成本支出比例。医院全部材料领取实行“五限一签名”制度，即限制类别、限制数量、限制金额、限制人员、限定保管，领取人签名，

37、保证了物资的合理利用，使医院各项支出有章可循，确保低成本机制的运行。推行全成本核算以来，全员节约意识深化人心，医院收支节余率呈现科学增长，医院门诊量与住院病人实现稳步提高。3三、科学管理，规范标准，涵盖全局 1、强化医疗平安管理，确保患者平安就医医疗平安是医院管理的重中之重，医疗平安的关键与核心是人的问题。近几年，我院随着新病房大楼的崛起，对周边地段的收购，医院整体规模急剧扩张，床位从754张增加到1000张，我们按标准配备人力，保证满意医疗工作须要。由于人员增加较快，人员素养提高显得特别迫切。我们重点抓了人力资源管理，保证医疗平安。一是严格落实依法执业。对个别由于历史缘由不符合执业要求的医务

38、人员实行严格再培训，以获得相应资格。或进行工作岗位合理调换等措施，使全院人员达到了岗位对口，规范执业，人尽其责。二是严把人力资源准入。对现有在岗人员进行资质认定。严格制订准入制度，医务人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作。三是严抓新进人员素养。在引进探讨生、本科生及其他专业人员时，坚持公允、公正、公开原则，通过审简历、笔试、面试、答辩，层层选择，最终录用后由院人事科统一岗前培训，培训内容包括法律法规、医德医风、医院规章制度、岗位职责等，保证了新进人员的整体素养。四是落实核心制度，提升执行力。我们完善修订了各项规章制度、服务流程，辑印成册，同时把

39、重心放在落实上。让全部员工养成执行规章制度，遵守服务流程的良好习惯。通过严抓“三基训练”，努力把业务实力转换为人员的素养。五是强化风险管理，构建平安体系。医院制定全方位的预警方案和平安管理程序，定期进行风险评估，查找平安隐患。加强节假日、夜间、午间高危时段人力及4资源管理，增加风险意识，刚好通报平安信息，做到防微杜渐、有备无患。2、严抓医疗质量管理，确保许久持续改进医疗质量是医院的生命，我们进一步完善了院、科、组质量管理限制体系和医疗质量检查指标标准体系，运用PDCA工作法，按*省三级综合医院评审标准要求，持续改进，不断提高。一是完善质量管理限制体系。建立并完善了院科组三级医疗质量管理限制体系

40、，院级组织分8个医疗质量管理委员会，9个检查组，各科室成立了科、组两级质控组织。二是完善质量监督检查评价和反馈制度。各质量管理组织按职责和工作要求，坚持日常不定期检查和定期检查，质控办和有关职能科室日常不定期对临床、医技科室的工作质量进行检查。9个院级质量检查组，每月定期对全院各科室的工作质量进行一次全面检查，检查结果在每月一次的科主任、护士长大会上进行公布，奖优罚劣。三是落实责任追究制和目标责任制。把医疗质量的各项目标，医院落实到科，科室落实到班组，班组落实到个人，每月全面检查，逐级分解，层层落实责任目标状况。在医疗纠纷投诉和查处工作中，我们坚持以“服务患者”为中心，紧抓“构建和谐医患关系、

41、营造和谐医疗环境”两个着眼点，遵循“合法、公正、刚好、便民”四项原则，对待医疗纠纷做到“四不四有”，即不推诿、不拖延、不护短、不激化。患者投诉有记录、有反馈、有处理、有建议。三年来，未发生一起医疗事故和重大医疗过失行为，未发生一起严峻影响医疗秩序的纠纷事务，使营造和谐医疗环境，构建和谐医患关系真正落到了实处。3、病历质量常抓不懈，严格管理贯穿全程病历质量限制是我们长抓不懈的主题，病历实时监控作为环节质量的关键，近年来我们始终在此方面提高科技含量，加大资金投入，引进并共同研5发了病历质量实时监控模块，利用HIS系统对运行病历不定期检查，把握环节与终末两个关键，由质控办组织实施，实地检查病历打印与

42、刚好签字状况；对检查中发觉的问题逐条登记，并现场与相关人员沟通反馈；重视对手术记录、危重病人抢救记录、各种知情谈话记录等重要内容进行检查，确保记录精确、刚好、完整、到位。重视病历环节质量，每月对全院医疗文书抽查2-3次，对检查中存在的和潜在的问题刚好反馈，提出处理看法和整改措施，并进行追踪检查。同样重视终末病历质量限制，病案室对上交病历进行逐份把关，极大提高了医院病历整体合格率。4、实施临床路径管理，降低患者医疗负担为了规范诊疗行为，我院根据省卫生厅关于试行单病种质量费用综合管理的通知要求，主动推动临床路径管理。于2023年4月起先在18个临床科室，首批推出21个单病种试行临床路径管理。202

43、3年，卫生部接连分次下发几十种临床路径，我院作为*市卫生局指定的临床路径试点单位，刚好主动落实。目前，已有94个病种或手术实施临床路径管理。对上级要求的16个单病种，全部进行质量费用限制。自实施临床路径以来，我院诊疗行为进一步规范，平均住院日明显缩短。5、强化合理用药管理，严格规范诊疗行为在抗菌药物临床应用管理方面，按卫生部抗菌药物临床应用指导原则，制定了我院抗菌药物临床应用实施细则，对抗菌药物严格实行分级管理。医务科、质控办、药剂科与临床合理用药检查组定期对临床抗菌药物运用状况进行检查评价，对问题突出的科室和个人肃穆处理。详细措施有定期举办合理用药培训；明确科室主任为抗菌药物合理应用的第一责

44、任人；严格实行单品种药品用药数量、用药金额每季度监控公示制度，即“双公示”；对五大6类药物运用状况监测和超常预警，实行动态监控；开展抗菌素分级运用、处方点评工作。从而有效防止了随意运用高档抗菌药物和抗菌药物滥用的现象，促进了药物的合理运用，抗生素用药不合现象明显下降,药品收入比例为36%。6、高度重视院内感染，全面提高防控水平预防院内感染，增加防、控意识是关键。我们定期进行预防、限制医院感染相关学问的培训，仔细落实医院感染管理的各项规章制度，编写了*医院感染管理与限制工作手册，对医院感染管理实行目标管理责任制，规范医院感染的监控措施，进一步丰富医院感染监测手段，完善医院感染体系，在重症医学科、

45、新生儿科开展了目标性监测，对手术室、供应室、血液透析室、治疗室、产房、口腔科、胃镜室等重点部位的院内感染加强了检测，对部分重点科室（肝病科、口腔科、感染性疾病科、血液透析室、供应室）的布局进行改造，在现有基础上进一步合理化分区，明确相关工作流程，增设必要设施，有效防止了院内交叉感染的发生，使医院感染管理工作有新的提高。四、面对将来，全面实现网络数字信息化医院的网络建设是当前的迫切要求，更是将来发展的大趋势。我们投入了500多万元，配备了国际一流的IBM中心服务器，主干线采纳1千兆光纤连接，打下良好的网络基础。共同开发的HIS系统已全面实施，该系统设有医学影像、药品管理、门急诊挂号收费、出入院登

46、记结算、医保管理、财务核算、院长查询等十几个子系统。2023年，在B超、CT科内实现PACS系统应用。2023年住院医生工作站上线，2023年LIS系统投入运行，与HIS系统完全融合，PACS系统扩大应用，与电子病历融为一体。2023年，7门诊医生工作站运行。院信息中心配备清华同方CHKD医学资料查询系统，且并入医院HIS系统。2023年初将实现医保、新农合、社区医疗与HIS全面接口联网，病房加入无线AP，彻底实现无纸化传输，有效节约医院成本，医疗信息化建设再上一个新台阶。五、内强素养，外塑形象，抓行风促和谐我院高度重视医德医风建设，把医德医风作为医院发展的永恒主题来抓，好多做法在*市起到了示

47、范作用。在便民服务方面，我院是*市最早实行无假日医院，最早向社会提出承诺的医院。并在全市领先开展电话与网络预约挂号服务；开通住院患者绿色通道、一日病房；开展优质护理服务示范工程，推出陪伴检查、护士长出入院床旁制度；对于须要早晨空腹检查的门诊患者，我院在检验科、B超科等有关科室实行错时工作制，有效削减这些患者候诊时间；放射诊断、CT检查取消预约，随到随做；为保证就医平安，在门诊大厅设立治安保卫点，24小时值班；门诊收费增设窗口等。为了简化诊疗流程，削减患者来回次数，我们将挂号室、住院登记处合并到收费处，病人只须要在一个窗口就可办完全部手续。扩大门诊临检抽血窗口，实现门诊抽血一站式服务。为了爱护患

48、者隐私权，病床间都安装了布帘，每个诊室配置屏风，放射科还为须要透视的患者设立更衣室。并专设医患关系办公室，加强投诉管理，对患者提出的投诉第一时间调查处理，仔细听取患方的合理看法及建议，不断改进医疗工作。在社会监督方面，我院也开创全市多项先河。全市最早实行社会监督员制度，最早开展病人问卷满足度调查工作，最早在新闻媒介推出举报有奖措施等等。自1991年起先聘任医德医风社会监督员至今，每年召开了监督员8座谈会，通过“第三只眼睛”来监督医疗服务。从1993年起，对出院病人每月发放满足度调查信坚持至今，近年又增加了对出院病人电话随访工作。最近遵照省卫生厅指示，推行阳光监督工程，构建满足度评价平台，建立起患者满足度评价信息系统，在医院收费、采血、登记等窗口与全部医疗科室设立服务评价采集器，实时采集患者对医院的服务评价信息。强素养塑形象，抓行风促和谐。医德医风建设为医院发展注入了无限活力，广阔医务人员自觉将责任转化成信念，涌现出了大批的好人好事。今年1-10月份统计，医务人员拒收患者红包11万9910元，收到锦旗74面，感谢信88封。六、正视存在不