2023年典型安全事故案例(大港油田).docx

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1、2023年典型安全事故案例(大港油田) 典型事故案例汇编 （内部资料 注意保存） 大港油田集团有限责任公司HSE委员会办公室 二七年三月 前 言 大港油田集团公司始终坚持科学发展观，牢固树立 安全第 一、预防为主，综合治理、加强基础，突出重点、常抓不懈的方针，努力构建标本兼治、重在治本的安全生产长效机制，有效遏制了各类事故的发生。为认真汲取各类事故教训，进一步提高各级人员的安全意识和事故的防范能力，集团公司HSE委员会办公室收集汇编了典型事故案例汇编。 典型事故案例汇编一书，汇集了中油集团公司和其它企业的100例典型事故案例。从本书的事故案例可以看出，事故的发生并不是偶然、孤立的，每起事故都与

2、人、机、环境这三个因素有关，尤其人员的违章指挥、违章操作、违反劳动纪律是引发事故的主要原因。因此，各单位要将此书作为开展安全培训教育的鲜活教材，作为反三违的重要依据，各基层单位要充分利用每周安全活动时间，加强对事故案例的学习，做到每周至少学习一例事故案例，并举一反三，广泛开展反思与讨论活动，从而进一步汲取事故教训，全面落实各级人员的安全责任，努力做好安全生产，有效防范各类事故的发生，为集团公司实现安全发展、清洁发展、和谐发展提供坚实的保障。 周宝华 目 录 第一部分 物体打击事故案例（15例） 36物体打击事故 313物体打击事故 57物体打击事故 618物体打击事故 79物体打击事故 85物

3、体打击事故 814物体打击事故 816物体打击事故 94物体打击事故 96物体打击事故 917物体打击事故（1） 917物体打击事故（2） 1031物体打击事故 1110物体打击事故 123物体打击事故 第二部分 高处坠落事故案例（10例） 220高处坠落事故 313高处坠落事故 3 610高处坠落事故 725高处坠落事故 915高处坠落事故 917高处坠落事故 108高处坠落事故 118高处坠落事故 1211高处坠落事故（1） 1211高处坠落事故（2） 第三部分 起重伤害事故案例（11例） 128 起重伤害事故 228起重伤害事故 34起重伤害事故 38起重伤害事故 318起重伤害事故 3

4、20起重伤害事故 824起重伤害事故 1020起重伤害事故 1027起重伤害事故 1111起重伤害事故 1222起重伤害事故 第四部分 机械伤害事故案例（12例） 4 128机械伤害事故 327机械伤害事故 419机械伤害事故 614机械伤害事故 615机械伤害事故 618机械伤害事故 721机械伤害事故 817机械伤害事故 915机械伤害事故 917机械伤害事故 922机械伤害事故 1122机械伤害事故 第五部分 火灾爆炸事故案例（15例） 120天然气管道爆炸着火事故 120液化石油气钢瓶爆炸事故 312井喷爆炸事故 420熔萘爆燃火灾事故 531容器爆炸事故 72火灾爆炸事故 719油气

5、闪爆事故 5 813氢气爆炸事故 815氨罐爆炸事故 831人孔井火灾事故 912常减压装臵闪爆事故 923煤气爆炸事故 1018氢气闪爆事故 10.28在建原油储罐特大爆炸事故 1215某医院特大火灾事故 第六部分 中毒窒息事故案例（9例） 16中毒死亡事故 220氮气窒息事故 327窒息事故 330一氧化碳中毒事故 516硫化氢中毒事故 827硫化氢中毒事故 99氰化物中毒事故 928井喷中毒事故 1012硫化氢中毒事故 第七部分 触电事故案例（10例） 320触电事故 428触电事故 6 517触电事故 715触电事故 729触电事故 815触电事故 917触电事故 1014触电事故 1

6、030触电事故 1229触电事故 第八部分 交通事故案例（16例） 113重大交通事故 39重大交通事故 327重大交通事故 421较大交通事故 423重大交通事故 430较大交通事故 512较大交通事故 66较大交通事故 619重大交通事故 713较大交通事故 818重大交通事故 7 830重大交通事故 94重大交通事故 1013重大交通事故 124重大交通事故 1223重大交通事故 第九部分 其它事故案例（2例） 38 放射源落井事故 330坍塌事故 第一部分 物体打击事故案例 “36”物体打击事故 2023年3月6日18时30分左右，某公司第七建设公司派到苏丹从事喀土穆炼厂扩建工程120

7、万吨/年汽、柴油加氢精制装臵施工的项目部，在施工现场吊横梁时，发生横梁滑脱事故，造成1人死亡。 一、事故经过 喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装臵施工项目部是某工程公司第七建设公司派到苏丹承担国外工程苏丹喀土穆炼厂项目的一个分项目部。2023年进点，承担的工程共分为管带区、泵区、罐区及框架区、塔区、加氢炉反应区和压缩机区6个区域。安全生产工作一直很平稳，所承建的工程项目始终受到业主及社会的信任和认可。 2023年3月6日下午18时30分左右，在喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装臵施工现场，铆工郝某在2米高的马凳北侧，面向东、背朝西，正在组对F-72101方型反应

8、进料加热炉东北角长2.5米、标高2.35米南北向放臵的一根横梁。 此时，起重班负责人崔某在加热炉东侧地面指挥位于加热炉南侧的50吨吊车作业，吊起另一根长3.2米、重约87公斤的横梁，吊物从加热炉上方9米高处向下降落，准备朝东西向平放在郝某正在组对的横梁与西侧南北向横梁的中间。当被吊装的横梁降至距地面7m左右时，拴在横梁上的溜绳突然松扣脱落，致使仅用钢丝绳吊住中间一个承重点的横梁发生晃动，横梁失去平衡，产生了倾斜，钢丝绳绳扣发生松动，横梁脱离钢丝绳绳扣斜着滑向地面。急速下落的横梁东头重重地砸在郝某的背部，将郝某砸倒，郝某头朝东、面朝北侧躺在马凳平台上，身体蜷缩成一团。在同一马凳南侧与郝某一同施工

9、的梅某和闻讯赶来的邵某、高某、迟某等人，立刻将郝某抬下并用车送到距事发现场3公里左右的CPECC卫生所。与此同时，炼厂救护车火速赶到CPECC卫生所参加抢救。经连续抢救35分钟后，因伤势过重，于19时15分死亡，直接经济损失16.53万元。 二、事故原因 （一）直接原因 吊装过程中，拴在横梁上的溜绳突然松扣脱落，致使横梁发生晃动，钢丝绳绳扣松动，横梁脱离钢丝绳绳扣斜着滑向地面，砸在郝某的背部。 （二）间接原因 1、工字钢梁端面为方形，按要求应选择平行吊装中的两点捆绑法捆绑吊物，而此次却是采用 9 单吊点法，用钢丝绳直接捆绑吊物中间。 2、试吊时就发现有点倾斜，不稳定，但没有及时调整，继续实施了

10、吊装。 3、对于可能打滑的吊物应在吊物与钢丝绳间加衬垫或吊点处加阻挡物，以防止吊物滑出，捆绑时没有做。 4、吊具的选用不合理，选用的钢丝绳规格过大，被吊横梁达不到使钢丝绳拉直的重量，钢丝绳绳扣难以锁紧且溜绳拴的不牢固，应使用柔性吊带吊装。 5、起重工在下方作业人员没有避让的情况下指挥实施了吊装。起重吊装人员安全意识淡薄，没有清理吊装作业区域内的作业人员就指挥实施了吊装。 （三）管理原因 1、铆工班长和伙长作为班组最直接的安全管理人员，在有高空吊装作业的情况下，对特种作业的协调和安全监护职责履行的不到位。 2、操作特种车辆的吊车司机，安全意识淡薄，安全职责履行不到位，对违章指挥和不符合规定的吊装

11、方法、钢丝绳绳扣捆扎不牢固等情况未加以制止。 3、起重吊装人员存有侥幸心理，没有及时提醒吊装作业影响区内作业人员进行避让；在影响区内人员也未主动实施躲避。 4、项目部在安全管理制度的落实上不到位，施工现场安全监督检查的力度不够，对在吊装过程中出现的事故隐患，没能及时有效的制止。同时，员工的安全意识、自我保护意识和能力难以满足要求。 三、事故教训及防范措施 （一）项目部在安全管理制度的落实上不到位，没有真正把安全第 一、预防为主的方针落实到实际工作中。 因此，事发后的第二天，该项目部召开了有科室长、队长、班长和伙长参加的安全工作会议，重新学习了HSE管理规定，提出了具体安全施工要求。晚上，又组织

12、召开了项目全体职工大会，用3月6日发生的事故这一血的教训，对全体职工进行了深刻教育，并提出有关安全生产施工的具体要求。 （二）现场管理不到位，思想麻痹，责任意识不强，对错误操作和习惯性三违行为听之任之。 因此，该项目部对吊装作业重新明确了具体的安全技术措施：采用两点吊装的吊装方法。 10 如果吊件较小，确实需要单点吊装，必须使用柔性吊带。无论是单点吊装还是两点吊装，必须使用溜绳。所有绳扣必须捆扎牢固，进行试吊。起重作业人员必须坚决清理吊装区域内的其他作业人员，否则不得吊装。各施工班组有起重配合作业或交叉作业时，班长、伙长要亲自做好监护工作或安排专人进行监护，防止吊物从人体上方经过。吊车司机要认

13、真观察吊装环境，拒绝违章指挥。起重班将所有在用的钢丝绳、溜绳、卡扣、板卡检查一遍，做好检查记录，保证承重强度。吊装作业必须进行警示。 （三）施工现场安全监督检查的力度不够，对在吊装过程中出现的事故隐患，没能及时有效的消除。 因此，事故发生后，该公司立即组织开展了以吊装作业、高空作业、施工用电及交通运输为重点的安全大检查活动。按照要求，项目部对用电安全、高空作业安全、交通运输安全情况进行认真检查，排除事故隐患，真正解决了本单位存在的一些实际性的安全问题和事故隐患。对违章行为进行了罚款和通报。对重点部位（设备、设施）如澡堂和洗澡水电加热器、龙门吊、大件吊装、脚手架、塔器和球罐等有限空间的加强了安全

14、管理，保证施工安全。 （四）现场作业人员安全意识淡薄，虽然进行过相关教育培训，但员工的自我保护意识和能力仍难以满足要求。 因此，该项目部在施工现场树起珍惜生命，安全施工醒目的安全警示牌，让每一名新到工地的职工，牢记3.6事故教训，做到警钟长鸣。同时，组织各专业人员，分专业排查作业风险，制定防范措施，印发成小册子，人手一册，彻底把作业风险降至最低。 “313”物体打击事故 2023年3月13日17时09分，某石油管理局川东钻探公司试修公司川试210队在二20井进行下油管作业时，2高压软管和活动弯头从距离钻台面12.4米的高空掉下，造成1人死亡。 一、事故经过 川东钻探公司试修公司川试210队是一

15、支专业试油队，该队具有井下大修作业乙级资质。2023年2月开始在四川省泸州市二里乡石滩坝村五社二20井进行试油施工。按设计二20井试油作业无冲砂洗井工序，由于该井压力系数较高，压井泥浆密度高，而且是大斜度井（最大井斜角81.6度）压井后，井内泥浆在斜井段发生沉淀，按甲方指令采用冲砂洗井作业。 3月13日17时，210队生产2班在二20井进行下油管作业。司钻唐某检查活动弯头的和尚头，发现用手扳动困难，而用36管钳则可转动。于是司钻唐某、井架工张某用由壬联接活动弯头和油管，并用大鎯头敲击，确认已上紧扣。17时09分，司钻唐某负责操作刹把并上提油管对扣上扣，井架工胡某在二层台操作，试油工梁某、张某、

16、廖某在井口负责接73毫米油管。用管钳上扣4-5圈时，听见现场的技术员李某大喊：糟了！即见2高压软管和活动弯头从距离钻台面12.4米的高空掉下，击中站在井口左侧靠司钻方向的张某头部，将张某的安全帽击破并打落至方井。张某倒在井口旁边，其头部已经出血。 发现人员受伤后，在场的梁某和廖某立即喊人。代队长黄某立即电话通知120急救及队上值班车立即返队，派人到附近公路上去拦过往车辆，同时立即停止施工作业。17时30分，在120急救车未到井场时，即用队值班车将张某送至距离二20井场最近的贵州省赤水市人民医院抢救。17时50分，抢救无效死亡。 二、事故原因 （一）直接原因 活动弯头的和尚头转动不灵活，加之2高

17、压软管的作用，致使活动弯头的和尚头与井眼轴线偏离，造成活动弯头的和尚头转动阻力较大。因油管上下部均为正扣连接，当在油管的下部进行对扣上扣作业时，致使在活动弯头由壬连接处产生倒扣，造成活动弯头被倒脱扣，并随2高压软管从距离钻台面12.4米的高空掉下。 （二）间接原因 采取活动弯头及2高压软管直接与油管柱连接进行冲砂洗井时，其2高压软管上、下端未拴保险绳，不能防止活动弯头倒脱扣后随2高压软管的下落。 （三）管理原因 1、采取活动弯头、高压软管与油管柱连接进行冲砂洗井时，未制定和采取相应的预防措施。对油管上下部均为正扣，当油管下部对扣上扣时、油管上部易倒扣脱落的潜在危害认识不足，且未采取相应的预防措

18、施。 2、发现压裂车的活动弯头的和尚头转动不灵活这一事故隐患，未能有效整改或纠正，使用存在事故隐患的活动弯头与油管、2高压软管连接。 3、现场安全管理不到位。未进行现场安全技术交底，未按期进行安全检查，对重点井、特殊工艺井的关键施工环节组织不力、措施不明、管理不严。 4、对于大斜度井的试油作业，没有派驻现场安全监督，使现场的违章指挥和违章操作不能得到有效制止，对试修公司在该井的管理漏洞失察未能及时纠正。 三、事故教训及防范措施 （一）特殊和重点工序等作业前，现场安全技术交底不到位。 因此，要深刻吸取事故教训，对各个工序、每项作业均要制定周密的安全措施，并落到实处。同时，要认真组织安全、技术交底

19、，严把安全措施关。 （二）特殊和重点工序等作业前，风险管理工作不到位。 因此，要进行周密、细致的风险识别、风险评价，制定相应的风险削减措施和应急预案。在试油作业转入临时修井作业时，必须连接水龙头和方钻杆，按规定拴保险绳，两端固定牢靠，再进行下步冲砂洗井作业。 （三）安全检查不到位，对其存在的潜在危害及安全隐患认识不足，安全意识差。 因此，在试修作业中，对保险绳、防护栏、护罩等安全防护设施要进行重点检查。210队应停产整顿，由试修公司组织对现场进行检查，规范现场的基础工作，认真吸取事故教训，合格后方能投入生产。井队在整顿期间要调整好井内泥浆性能，确保泥浆性能稳定，不发生沉淀。 （四）对于大斜度井

20、的试油作业，没有派驻现场安全监督。 因此，要进一步加大试油安全工作的监督力度，对重点井、特殊工艺井的关键施工环节实施有效的现场监督，使现场的违章指挥和违章操作能得到及时制止。 （五）及时修订标准规范。 SY/T5587.5-93油水井常规修井作业 油水井探砂面、冲砂作业规程在附录C-双连通罐冲砂工艺流程中，允许冲砂作业使用活动弯头与油管连接，存在油管上下部均为正扣，油管下部对 13 扣上扣、油管上部易倒扣脱落的潜在危害。建议在修井作业或由试油作业临时转入修井作业时，改用方钻杆、水龙头的连接方式，以彻底排除油管上部易倒扣脱落的潜在危害因素。 “57”物体打击事故 2023年5月7日6时45分，某

21、石油管理局第一钻井工程公司钻前工程分公司，在廊坊市广阳区州16-52X井井场进行井架基础、底座的拆卸、装车和基础回收作业过程中发生一起死亡1人、经济损失50000元的较大生产安全事故。 一、事故经过 第一钻井工程公司主要以石油、天然气勘探开发及钻井工程施工为主，兼营土方工程施工及钻井泥浆液制造。所属钻前工程分公司，主要负责井架安装、水电安装、土方工程、井队搬迁等开钻前的准备工作。 该钻井工程公司50518钻井队负责州16-52X井施工，该井于2023年4月24日一开，5月5日完井电测，从5月6日上午8时开始，由钻井队和钻前工程分公司拆设备做搬迁准备，5月6日下午，冀中项目组生产会安排钻井队、钻

22、前工程分公司等单位从5月7日早6时30分开始进行设备搬迁，明确由钻前工程分公司负责钻井队井架底座、底座基础、生活区营房和井场外围设备拆装。钻前工程分公司在5月6日下午16时召开生产会，安排安装队参加搬迁作业。安装队副队长苏某安排（因队长在二连项目组工作，苏某主持本队生产工作），由苏某带领鄢某（安装工）、李某（基础工）、郭某（基础工）到州16-52X井。 5月7日6时20分，苏某带领鄢某、李某和郭某到达州16-52X井，苏某、鄢某负责井架底座钻机大梁（重量4371千克）的拆卸，李某、郭某负责井架基础的回收。华北石油管理局运输公司九大队吊车司机孙某，把吊车（加腾40吨，车牌冀R03340）摆放在井

23、架底座右前方配合作业。6时30分，苏某用钢丝绳套将井架底座钻机副梁挂好，把固定钻机副梁的销子砸掉后，由25吨吊车吊装到卡车上运走，接着鄢某把另两个钢丝绳套挂在40吨吊车的副钩上，并送到井架底座钻机大梁的上方，由苏某将钢丝绳套穿过钻机大梁挂在吊车的副钩上，指挥吊车把钢丝绳套绷紧后，苏某开始用大锤砸钻机大梁固定销子，砸掉左侧4个销子后，接着砸右侧4个销子，在砸最后一个销子右侧前上端销子时，销子退到固定销孔内卸不下来，就用垫锤垫上顶固定销子，鄢某站在钻台底座下部用手举着垫锤，苏某站在右侧井架底座的空档处，用大锤砸垫锤顶固定销子，当固定销子被顶出后，垫锤卡在销子孔内，苏某站在右侧井架底座的空档处，指挥

24、吊车司机孙某上提、下放吊钩活动钻机大梁，垫锤没有掉下来，苏某又指挥吊车司机孙某扬扒杆活动钻机大梁，垫锤仍未掉下，6时45分，苏某再次指挥吊车司机孙某起点吊钩活动钻机大梁，吊车司机孙某上提吊钩力量过大，将卡在销子孔内的垫锤挤出后，钻机大梁猛地被吊起来并成弧线向西偏南方向 15 摆去，将苏某挤在钻台加高铺台内侧边沿上，造成苏某腹部受伤，经抢救无效死亡。 二、事故原因 （一）直接原因 1、吊车扬扒杆之后没有调整扒杆角度就上提吊钩，造成吊钩对吊物的斜拉，在垫锤被挤出、钻机大梁被起吊时，钻机大梁以比较快的速度成弧线向吊车扒杆方向摆动，将处于吊车扒杆左前方、吊物右侧的苏某挤在钻台铺台上。 2、苏某在指挥吊

25、车时，没有识别出吊物受斜拉后向自身方向摆动的风险。 3、吊车司机孙某未按起重作业安全操作规程操作。在上提吊钩时操作不慎，上提力量过大，使钻机大梁猛地被吊起来，以比较快的速度摆动。 （二）间接原因 1、钻前工程分公司安装队副队长苏某在施工作业前，没有认真、详细地向职工进行施工内容、安全措施交底，对施工作业现场的吊车指挥、安全监督等分工不明确，苏某边指挥吊车边进行其它作业，作业秩序混乱。 2、第一钻井工程公司HSE作业文件起重机械安全管理规定中，明确规定特种设备作业人员必须取得特种设备作业人员证，方可上岗作业。苏某未经有资质的机构进行专门培训，未取得特种设备作业人员证，缺乏在特殊情况下的避险能力，

26、对起吊作业中存在的危险因素没有识别出来，未采取有效预防措施。 （三）管理原因 1、第一钻井工程公司及其钻前工程分公司安全监督管理部门，虽然对本单位起重作业指挥进行了规范，明确了起重作业专人指挥，但是，未严格按照特种设备作业人员必须取得特种设备作业人员证，方可上岗作业的规定进行管理。对落实起重机械安全管理规定监督不到位。 2、该管理局运输公司及其九大队安全监督管理部门，对吊车司机执行安全操作规程的监督不到位。 三、事故教训及防范措施 （一）事故教训 1、施工作业活动必须严格执行安全生产规章制度和操作规程，对传统的作业方式和习惯必须加以规范，安全生产才有基本保障。长期以来，在设备拆装过程中，存在着

27、操作工人随意指挥吊车，有人摆一摆手，吊车司机就起吊，职工边指挥吊车边进行其它作业，指挥人员不经过专门培 16 训，没有指挥吊车的资格证，安全意识、技能和避险能力都不符合要求；即使指挥人员经过了专门培训，边指挥吊车边进行其它作业，也无法及时、准确的识别和回避危险。以生产情况特殊、作业方式复杂、起吊任务频繁等为客观理由，不认真落实吊装作业由专人指挥的制度，使作业危险长期潜伏，事故的悲剧就难以避免。 2、必须进一步加强重要节日期间的安全生产监督管理。作为以施工作业为主营业务的企业，在五一、十一这样的施工作业黄金季节，坚持生产是正常现象，但是，在长假期间，人们的思想状况、企业综合管理等情况与平时有所不

28、同，是事故的高发期。必须完善、细化重要节日安全审核审批、监督检查措施，使每项安全措施落实到部门和人员，以十分严格细致和落实到位的措施，确保重要节日安全生产。 3、这次事故暴露出，安全部门的职能作用发挥的不够好，从主观上就迎合、迁就了传统的吊装作业方式，没有及时组织培训取证、没有坚决纠正边指挥边进行其它作业的不良习惯，使作业中的危险长期存在，最终导致事故的发生。各级安全生产监督管理部门，要切实履行好所担负的职责。作为保证企业安全生产的职能部门，要针对安全生产中出现的问题及时提出意见和建议，不断完善安全生产规章制度，健全安全生产责任制；要与有关部门一起认真组织实施安全生产措施的落实，通过推进安全生

29、产措施的深入落实，促进生产活动的顺利进行；要切实发挥好监督约束作用，以安全法规和标准为尺度，严格监督管理施工作业活动，坚决纠正各种违章行为，切实把预防为主的方针落到实处。 （二）防范措施 1、进一步加强节日期间重要施工作业项目的安全管理，建立和实行分级审批和监督检查制度。在重要节日期间进行钻井队设备拆甩、安装，钻井队、修井队老井至新井间设备搬迁，钻井队、修井队、试油队设备长途调运，一级以上工业动火，民用爆炸物品运输和使用等施工作业，其安全措施要经局安全部门审查批准，二级单位安全部门要派专职安全人员进行现场安全监督。重要节日期间，重要施工作业的安全措施，未经安全部门审批，不准进行施工作业。 2、

30、加强特种设备作业人员的管理，严格执行特种设备作业人员管理规定和特种设备安全操作规程。吊车司机、吊装指挥人员、司索人员，必须经有资质的机构进行安全技术培训，经考试取得资格证后，方可上岗进行起重作业。作业过程中，必须严格执行有关起重作业的规章制度和操作规程。 3、认真抓好职工安全教育培训。重点抓好关键场所、关键岗位和一线操作人员的培训，增强 17 职工的安全意识，规范操作行为，提高对危害因素的识别能力和对风险的规避能力，有效防止各类事故的发生。 4、深入开展安全检查和反违章活动。各级安全人员，深入现场，以安全生产规章制度和标准为尺度，克服工作中的形式主义和好人主义，严格履行监督职责，对设备拆甩、搬

31、迁、安装等重要环节进行跟踪检查、突击检查，对重点施工作业项目进行全过程监督，明确监督内容和责任，及时发现动态操作过程中的违章行为，消除各种不安全因素，避免类似事故重复发生。 “618”物体打击事故 2023年6月18日13时56分，某油田电力集团供电公司第四分公司线路队巡线班电工李某在执行6千伏油建东干线0217线路改走向作业时，擅自登杆作业，发生电杆倾倒、折断，造成1人死亡。 一、事故经过 该油田电力集团供电公司第四分公司成立于2023年 9月17日。主要担负面积约1000平方公里内16.9万户居民生活及部分个体、商服的供电任务。分公司下设变检队、线路队、变电运行队等8个小队。负责变电所运行

32、、线路维护、检修等任务。 供电第四分公司为了配合热力公司集中供热管线改造，需要将6千伏油建东干线0217线路迁移。2023年6月17日，由供电四分公司线路队技术员顾树清签发了6千伏线路第一种工作票，工作票编号为0406011号，工作任务为：6千伏油建东干线0217线路检修及4号-13号杆导线拆除，工作负责人为线路队队长王某。2023年6月18日上午，队长王某带领线路队三个班到达现场，线路队做好准备工作，此项工作分工如下：一班负责11号-13号杆工作；二班负责7号-11号杆工作；巡线班负责3号-6号杆工作，具体工作任务由各班班长负责完成，工作负责人王某负责督促工作，并跟随 一、二班，副队长井某跟

33、随巡线班工作。12时36分，在确定线路已经断电、安全措施装设完毕后开始工作。 13时30分，副队长井某监护李某拆除6号杆导线后，一起来到5号线杆下，这时二班正在拆除7号-8号杆导线，井某发现该5号杆有纵向裂纹，并听见杆上有响声，抬头看到杆顶的横担有扭动现象，井某对李某说：你站着别动，我去6号杆处看看7号和8号杆的导线是不是已经被剪断。之后，井某绕过5号杆和6号杆之间的平房，去看7号-8号杆的情况。井某走到6号线杆处看到 7、8号线杆的导线已经被从线杆的横担上拆掉，并没有剪断。这时，井某接到线路队技术员顾某打来的电话，联系6月19日工作任务的事项，电话联系快结束时（13时56分），井某听到身后有

34、人喊杆倒了，马上绕过建筑物，跑到5号杆，发现断裂成三段的线杆压在李某的胸部，线杆旁边的平房檐处有被砸现象。现场人员及时将李某送到市第四医院抢救，后因伤势严重，于6月19日凌晨死亡。 二、事故原因 （一）直接原因 李某安全意识淡薄，对5号杆存在的安全隐患认识不足，在未得到具体操作指令、无人监护 19 的情况下，擅自登杆作业；在剪断导线过程中，没有按照电业安全工作规程操作，采取了突然剪断导线的办法，违章操作，是造成这起事故的直接原因。 （二）间接原因 1、副队长井某作为李某的工作监护人，对李某登杆作业监护不到位，发现5号杆存在安全隐患后采取措施不力。 2、工作负责人王某对工作票背后的作业计划书重视

35、不够，风险点的识别笼统、不具体，控制措施不具操作性，对该项工作的安全交底不细，分工不明确。 （三）管理原因 1、日常安全管理不到位，缺乏对职工的各类安全教育，致使职工安全意识淡薄，没有按照IMS（一体化管理体系）文件的要求，将IMS两书一表与实际工作有机结合，风险辨识不充分，控制措施不具体，违章作业现象未得到有效制止。 2、在日常的现场安全监督工作中，对基层单位IMS两书一表实施、现场的规范操作缺乏监督力度，对兼职监督员的管理与考核不到位，安全生产责任制落实不到位。 3、在日常安全管理工作中，安全生产责任制落实不到位，安全管理工作存在死角，缺乏对职工的安全教育，缺乏对基层单位IMS两书一表与实

36、际工作结合的指导。 4、电力集团安全质量环保部，对下属成员企业的安全管理不严，对体系文件的实施监督不到位，考核力度不够。 三、事故教训及防范措施 （一）存在着安全工作不重视、不扎实、不到位的现象。 要树立以人为本、安全第一的理念，对各个作业过程认真分析，制定好措施，风险识别要全面，不要留于形式，要真正看到效果，坚决杜绝蛮干、经验主义和违章指挥现象。针对以往发生的血的事故教育认真组织职工认真学习，从中真正吸取了深刻教训，使职工真正受到了切肤之痛的教育。 （二）现场安全管理存在薄弱环节。 要认真吸取事故教训，举一反三，警钟长鸣。认真查找工作中的漏洞与不足，进一步完善线路作业安全生产管理措施，强化操

37、作纪律，进一步提高了安全管理工作的水平。加大对基层生产现场的监管力度，解决安全管理上的漏洞和问题，消除安全管理上存在的死角。 （三）安全监督检查不到位。 20 要经常开展各项安全检查，定期开展安全教育及安全培训，严格查处违章作业现象，提高员工安全意识和领导的安全管理水平。供电公司要在基层班组的基础工作、监督检查上下功夫。除公司级组织安全检查外，所属单位也要下到班组进行安全检查，一级对一级负责，把安全责任落到实处。 （四）员工自我防范、自我保护能力不强。 全员的教育，特别是对小队班组长、每个操作人员的安全教育，规程教育还不够深入，没有入脑、入心，班组的教育只停留在嘴上、写在纸上，没有落实到行动上

38、、工作中。要进一步加强对各级领导、员工的安全知识学习、培训和各类安全教育，增强全员安全意识，加强日常安全管理，使各级人员责任、安全措施、具体行动在作业现场得到真正落实。供电公司要结合实际，从不断提高安全意识入手，不断提高职工自我防范、自我保护能力。 21 “7.9”物体打击事故 2023年7月9日，某集团工程建设公司管道技术服务分公司试压机组在进行扫线作业时，管线快开盲板突然崩开，造成2人死亡、1人重伤的重大事故。 一、事故经过 该工程建设公司承担施工的大港石化分公司南疆码头油库406输油管线1998年建成后一直未正式投入使用。2023年6月，大港石化分公司决定对南疆码头输油管线全线投入使用，

39、要求该工程建设公司进行投产施工。2023年7月9日，工程建设公司管道技术服务分公司试压机组在南疆油库院内对原油管线（4068）进行通球清管作业。上午9点左右，施工负责人王某某、电焊工耿某某、电工冯某、配合工张某、王某、张某和及外协安装指导人员杨某某（钳工）等7人到达施工现场，经过安全讲话及分工后，开始通球清管作业准备。上午9：50分左右，分公司经理杜某某、书记赵某某赶到施工现场，进行了简短讲话和各项工作的检查。上午1l 时20 分左右，作业人员将清管器装进放球筒后，张某、王某、张某和在杨某某的指导下，开始安装快开盲板进行扫线作业，杜某某、赵某某、王某某和耿某某随后离开现场，沿管道进行巡线。下午4 时40 分左右，现场作业人员冯某发现放球筒压力从0.6MP a上升到1.3MPa ,随即用手机通知王某某，王某某初步判断为清管器被堵，决定停机，并向调度人员汇报有关情况