2023年《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案(新进医师).docx

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1、2023年病历书写基本规范培训考试试卷及答案(新进医师) 2023年康县中医院 病历书写基本规范培训考试试卷及答案（新进医师） 姓名 科室 得分 一、名词解释（第1题2分，第2题6.5分，共8.5分） 1、主诉： 2、现病史的定义及内容： 二、填空题（每格1.5分，共67.5分） 1、病历书写应当（基本原则）、。 2、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用、等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、门诊手册封面内容应当包括患者、 等项目。 4、病历书写一律使用 书写日期和时间，采用 小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 和

2、。 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字；患者因病无法签字时，应当由其 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。 7、手术安全核查记录应有、和、三方核对、确认并签字。 8、侵权责任法第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。 9、会诊当天、输血当天、手术前 天、术后连续 天、出院前一天或 1 当天应有病程记录，其中术后连续 天至少有一次手术者查看患者的

3、记录。 10、上级医师查房每周不少于 次，主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成，副主任、主任医师首次查房记录应于 小时内完成。 11、手术记录应在 小时内由 完成，特殊情况下由第一助手书写，经 审阅后签名。 12、疑难病例讨论记录是指由 以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、及主持人小结意见等。 13、诊断应尽可能包括、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。 三、是非题（是打“”，错打“”，每题2分，共4分） 1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可

4、以拒绝提供。 （ ） 2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。 （ ） 四、简答题（10分） 1、侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？ 2、有创诊疗操作记录是指张临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如小针刀、胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？（10分） 2023年康县中医院 病历书写基本规范培训考试试卷答案 姓名 科室 得分 一、名词解释（第1题2分，第2题6.5分，共8.5分） 1、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。 2、现病史：是指患者本次疾病的发生、

5、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 二、填空题（每格1.5分，共67.5分） 1、病历书写应当（基本原则） 客观、真实、准确、及时、 完整、规范 。 2、病历书写过程中出现错字时，应当用 双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、门诊手册封面内容应当包括患者 姓名、性别、年龄、工作单位及地址、药物过敏史 等项目。 4、病历书写一律使用 阿拉伯数字 书写日期和

6、时间，采用 24 小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断 和 西医诊断 。 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。 7、手术安全核查记录应有 手术医师、麻醉医师、和 巡回护士、三方核对、确认并签字。 8、侵权责任法第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 手术、特殊检查、特殊治疗 的，医务人员应

7、当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案 等情况，并取得其书面同意。 9、会诊当天、输血当天、手术前 1 天、术后连续 3 天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续 3 天至少有一次手术者查看患者的记录。 10、上级医师查房每周不少于 2 次，主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成，副主任、主任医师首次查房记录应于 72 小时内完成。 11、手术记录应在 24 小时内由 手术者 完成，特殊情况下由第一助手书写，经 手术者 审阅后签名。 12、疑难病例讨论记录是指由 科主任或具有副主任医师 以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内

8、容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等。 13、诊断应尽可能包括 病因诊断、解剖诊断、功能诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。 三、是非题（是打“”，错打“”，每题2分，共4分） 1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。 （） 2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。 （） 四、简答题（10分） 1、侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？ 答：（1）违反法律行政法规，规章以及其他有关诊疗规范的规定

9、。 （2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。 （3）伪造、篡改或者销毁病历资料。 2、有创诊疗操作记录是指张临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如小针刀、胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？（10分） 答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项是否向患者说明，操作医师签名。 康县中医院 档案室 2023-11-23 病历书写基本规范培训考试试卷及答案(新进医师) 病历书写基本规范培训考试试卷 中医病历书写基本规范培训考试试卷答案 病历书写基本规范试卷及答案 中医病历书写基本规范培训考试试卷 病历书写规范考试试题及答案 病历书写基本规范考试试题 病历书写基本规范考试试题 病历书写基本规范考试试题 病历书写基本规范试卷和答案