2023年医疗质量持续改进工作方案.docx

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1、2023年医疗质量持续改进工作方案 绵竹市第二人民医院 医疗质量持续改进工作方案 （2023年） 我院实行院长领导下的院科两级医疗质量管理体系，在医疗质量管理委员会指导下，由质控科、医务科、院感科和护理部共同负责医院医疗、护理、院感质量管理工作，同时成立各种相关委员会（病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、放射诊疗质量管理委员会、护理和医学伦理管理委员会）履行相应的管理职责，并根据卫生部二级综合医院评审标准（2023版）要求不断完善。 院长为医疗质量管理第一责任人，领导本院的医疗质量管理和决策；分管副院长负责具体管理工作。 医院质量管理组织职责：负责制

2、定全院医疗质量管理计划；负责研究、制定质量管理的各项规章制度；承担全院医疗质量教育培训活动；组织医疗质量监控和评价工作；负责监督、指导各科室和部门的质量管理工作；负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，并有效判定医疗缺陷的性质、不断完善医疗护理工作流程和制度；研究法律法规和卫生行政部门对医疗质量的规定和要求，关注和研究国内外医疗质量管理的新方法、新模式和动向；负责医院医疗质量的分析、总结和反馈，并提出改进措施。 科室质量管理小组职责：在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行经常监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故

3、报告处理及整改措施，并有记录；按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；负责统计重点疾病、重点手术的死亡、再入院、再次手术质量监测指标、手术并发症质量指标、重返质量监测指标；及时报送运行病历、归档病历整改反馈单；加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，提高医疗水平。 医疗质量教育培训：根据医院医疗质量管理要求和不同时期上级卫生主管部门的规定，对不同层次的医务人员采取不同方式进行教育和培训；每年对进修、实习医师进行有关医疗质量要求的教育培训，对新进入临床的见习医师进行医疗质量及病历书写的岗前培训

4、；根据上级卫生主管部门不同时期的医疗质量要求，利用晨会等场合向医务人员讲解有关规定，并提出管理要求；根据各临床科室的管理需要和要求，讲解有关医疗质量的规定。 每季度至少召开1次医疗质量安全管理工作会议，针对全院医疗质量中存在的问题，进行分析总结，并提出改进措施。 医疗质量控制考核标准体系：医疗质量的控制主要是对医务人员在医疗服务过程的检查控制，以保证医疗质量目标的实现和持续改进。我院考核评估标准体系包括三个体系，即医疗质量考核评估标准体系、护理质量考核评估标准体系和院感考核评估标准体系。护理质量考核评估由护理部执行，院感质量考核评估由医院感染管理科执行，医疗质量考核评估由质控科、医务科及相关科

5、室执行。 一、质量目标： 1.按照四川省综合医院评审标准（2023版）的要求，开展医疗质量管理工作，使医疗质量充分体现“关爱和服务”。 2.不断优化医疗服务流程，保证医疗服务质量。 3.根据医院内外环境和医院资源等条件，尽量满足病人的合理要求，不断提高病人满意程度。 4.规范医疗管理，执行医疗核心制度，规范医疗行为。 5.严格执行医疗技术准入管理，按二级乙等医院标准、开展二级乙等医院医疗技术。 6.认真执行病历书写基本规范、提高病历质量，甲级病历90%。 7.质量指标（具体指标见附件）： 1）完善危重病室的质量控制：设备资源配置、人员资质、技术准入达到相关要求；实行“危重程度评分”，定期评价诊

6、疗质量，建立压疮、管路脱落发生率结果质量监测；执行院感的目标监测；由相关科室负责对科内医生进行相关技术培训工作。 2）不断完善合理用药管理工作，促进临床合理应用抗菌药物，各项指标应达到卫生行政部门的要求，规范处方点评工作，处方合格率90%。 3）严格掌握输血适应症，科学、合理、规范输血，成分输血率65 %，输血适应症符合率90%。 4）按卫生行政部门医疗质量管理与控制指标管理的要求，对医院感染指标进行统计分析，规范院感管理工作，开展综合性监测和目标性监测，落实重点部位医院感染预防控制措施。 5）规范消毒供应中心的布局流程、基础设施设备的配置，清洗、包装、灭菌等质量符合卫生部“两规一标”的要求。

7、 6）完善信息系统功能，建立病案首页标准库，监测临床医疗质量评价指标，指导医疗质量持续改进。 7）将择期手术的术前平均住院日纳入院、科两级质量的监控指标体系，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价。 8）加强对死亡类、重返类、安全类、手术并发症及麻醉质量各项指标的管理。 二、考核标准：执行四川省病案质量控制中心四川省门急诊病历质量评分标准、四川省住院病历质量评分标准及二级综合医院评审标准（2023）的要求；执行绵竹市第二人民医院医疗质量管理考核标准。 三、考核方法： 每月由各职能科室按绵竹市第二人民医院医疗质量管理考核标准分工要求，分别对相关科室进行考核，考核与科室绩效挂钩。考核结果由质控

8、科汇总，报分管院长，经院务会研究后交财务科进行奖惩。 环节质量检查：在医疗质量管理委员会领导下, 在分管院长安排下，由医务科、质控科、护理部、院感科组织相关人员，按照相关质量标准，分期或不定期到相关科室进行各种专项检查，每月由质控科根据检查结果出具环节质量检查分析报告总结并通报，将总结报各分管院领导，对责任人按绵竹市第二人民医院医疗质量管理奖罚办法（2023年调整）处理。 运行病历检查：科主任负责各自科内运行病历的实时督查、质控工作；每月由质控科不定期组织相关人员对各临床科室运行病历进行检查, 每次每位医生被抽查的病历不少于2份，对发现有问题的病历要限期整改，将通报情况报分管院领导，并全院通报

9、，对问题病历的责任人按绵竹市第二人民医院医疗质量管理奖罚办法（2023年调整）处理，科室要及时报送整改反馈情况。 归档病历评审：在医疗质量管理委员会领导下, 每月，由质控科组织医疗质量管理委员会成员，对所有死亡病历、部分出院病历进行评审，质控科要进行汇总分析，相关情况送呈分管院领导，并全院通报，对问题病历的责任人按绵竹市第二人民医院医疗质量管理奖罚办法（2023年调整）处理，科室要及时报送整改反馈情况。 四、评价和督促改进内容： 1.医德医风、医疗服务，科室人员岗位职责及履职情况。 2.应急救援、急救能力。 3.科务管理。 4.业务学习、“三基三严”培训与管理，实习带教管理情况。 5.医疗核心

10、制度的落实情况。 6.科室质量控制小组履职情况，是否适时进行质量控制工作。 7.手术分级管理制度、重大手术报告制度、手术审批制度落实情况；围手术期管理。 8.运行病历与出院病历（全部死亡病历、输血病历）质量评定。 9.药物不良反应监测情况；合理用药检查，药剂科对各科处方指标、抗菌药物用药指标、外科清洁手术预防用药指标的统计分析。 10.出院医嘱和康复指导是否规范。 11.院感管理，传染病管理；医疗废弃物的处理情况；院感科对医院感染管理指标的统计分析。 12.医务科、医学伦理委员会对技术准入与技术标准管理。 13.科室对医疗缺陷、医疗投诉、医疗纠纷及医疗事故的报告处理。 14.科室出院病历归档管

11、理。 15.门诊管理，门诊服务流程的优化情况。 16.仪器与设备的使用、管理登记情况。 17.危急值处理和记录情况；辅查报告审核、复检与发放制度。 18.手术科室择期手术的术前平均住院日；临床科室对住院超过30天的患者，进行分析评价。 19.各科室对死亡类、重返类、安全类、手术并发症及麻醉质量各项指标的分析评价。 20.对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、麻醉科、危重症病室、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等）、重点人群（新上岗和新调入人员、实习进修人员以及平时责任心差、技术水平低、医疗缺

12、陷多的人员）督查管理。 附件：绵竹市第二人民医院医疗质量管理考核标准 一：医疗质量考核评估标准体系 1、各科室医疗质量考核办法 （1）、临床科室医疗质量考核办法 （2）、急诊科医疗质量考核办法 （3）、门诊医疗质量考核办法 （4）、麻醉科医疗质量考核办法 （5）、药剂科医疗质量考核办法 （6）、医技科医疗质量考核办法 2、相关单项医疗质量考核标准 （1）、绵竹市第二人民医院运行病历书写质量判定标准 （2）、十八项核心制度考核细则 （3）、输血病历考核标准 （4）、辅助检查报告书写质量评分标准 3、相关质量指标 二：护理质量考核评估标准体系 1、2023年护理质量与安全管理持续改进计划 2、20

13、23年护理质量与安全管理目标 3、护理部夜查房安排 4、护理部节前检查 5、护理质控安排 6、护理质量考核标准 1）、不良事件管理质量评价标准 2）、护理投诉管理质量评价标准 3）、护理人员岗位培训质量评价标准 4）、护士长行政管理质量评价标准 5）、护理人力资源管理质量评价标准 6）、手卫生管理质量评价标准 7）、仪器设备管理质量评价标准 8）、导管护理管理质量评价标准 9）、跌倒坠床管理质量评价标准 10）、压疮管理质量评价标准 11）、安全用药管理质量评价标准 12）、患者身份识别与沟通管理质量评价标准 13）、护理文件书写管理质量评价标准 14）、供应室管理质量评价标准 15）、手术室

14、管理质量评价标准 16）、围手术期病房管理质量评价标准 17）、围手术期手术室管理质量评价标准 18）、行为规范管理质量评价标准 19）、护理服务管理质量评价标准 20）、病区环境管理质量评价标准 21）、产房护理管理质量评价标准 22）、急诊观察室护理管理质量评价标准 23）、急诊护理管理质量评价标准 24）、抢救车管理质量评价标准 25）、内窥镜室管理质量评价标准 26）、 二、三级护理管理质量评价标准 27）、输血管理质量评价标准 28）、一级护理管理质量评价标准 29）、患者约束管理质量评价标准 30）、肿瘤科护理管理质量评价标准 31）、中医科护理管理质量评价标准 32）、门诊护理管

15、理质量评价标准 三：医院感染管理质量考核评估标准体系 1、2023年医院感染管理工作计划 2、2023年医院感染管理质控计划 3、2023年医院感染管理监测计划 4、各科室医院感染管理每月自查考核标准 5、医院感染管理每月考核评分标准 6、污水检查记录 7、医疗废物管理督查记录 8、清洁消毒质量督查 9、手卫生依从性检查表 10、多重耐药菌隔离护理督查记录 11、多重耐药菌消毒登记 二一七年一月三日 医疗质量持续改进工作方案 医疗质量持续改进工作方案 医疗质量管理持续改进工作方案 清洁生产持续改进工作方案 院感持续改进工作方案 科室质量管理与持续改进工作方案 某质量管理与持续改进工作方案 中医医院持续改进工作方案 医疗质量持续改进方案 医疗质量持续改进方案