2023年病历质量整改措施有效性评价（精选多篇）.docx

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1、2023年病历质量整改措施有效性评价（精选多篇） 推荐第1篇：病历书写质量分析、评价、总结、整改措施 病历书写质量分析、评价、总结、整改措施 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 一、病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。 二、病历书写的作用 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资

2、料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 三、病历书写质控的现状 1、目前过分强调： （1）付

3、费的凭证； （2）自我保护的工具； （3）法庭上的证据； 2、造成后果： （1）重视形式，忽视内涵； （2）重视签字，忽视沟通； （3）重视计费，忽视记录； （4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式； 3、病历质量有不同的认识： （1）病人眼中的病历质量； （2）医生眼中的病历质量； （3）医保眼中的病历质量； （4）律师眼中的病历质量； （5）质量管理者眼中的病历质量； 4、目前病历质控工作中存在的问题： （1）评价标准不统一，格式不规范； （2）医院、科室领导重视不够； （3）病历质控人员不足、素质不 一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差； （4）培训教育方法单一； （5）

4、医务人员对病历书写要求掌握不够； （6）病历监控流程不规范； （7）配套政策不落实，造成检查效果不理想； 四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅， 体现医患双方权益。 2、保证医疗行为可追溯性医疗、教学、科研、预防。 3、提供医疗评价数据-质量评价、服务评价。 五、病历书写质控理念的转变 1、终末质控向环节质控转变。 2、事后控制向预先控制转变。 3、单一病历评价向类别/组病例评价转变。 4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”。 六、病历书写质控小组职能的转变 1、从职能管理向职

5、能服务转变，从单纯质控向综合质控转变。病历中存在容易造成医疗纠纷的错误： （1）及时性：未按规定时限完成； （2）病历资料不完整； （3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确； （4）知情同意书缺失或不规范； 2、病案质控小组进行原因分析。（1）缺乏认识； （2）病历书写能力不够； （3）犯错误成本低； （4）科室重视不够； （5）质控措施不到位； 3、解决问题的质控关键点 （1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室 的诊断治疗等。 （2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员

6、、科室的相关档案。 （3）完善院科两级病历质控管理体系。 （4）改变奖惩机制。 4、制定实施方案 （1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性。 （2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等。 （3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。 5、落实方案，加强监控 （1）征求意见和建议，现场进行调查分析。 （2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正。 （3）实施和持续改进。 山东良庄矿业有限公司医院 2023年1月 推荐第2篇：质量管

7、理有效性评价 ISO9000质量管理体系标准是一套系统、科学、严密的质量管理的方法，它吸纳了当今世界上最先进的质量管理理念，为各类组织提供了一套标准的质量管理模式。一时间，各类企业组织都竞相采用这一标准进行质量管理体系的认证，但实施结果却大相径庭。有的企业取得了非常好的管理效果，而更多的企业实施的最终结果只是“一纸文书”，整个企业的质量管理水平和绩效并没有什么改善。换句话讲，这些企业实施质量管理体系的有效性不足。那么是什么原因导致这些企业实施ISO9000质量管理体系的有效性不足，怎样才能提高这些企业实施ISO9000质量管理体系活动的有效性呢？本文对此进行了分析。 一、有效性的概念 有效性指

8、的是企业质量管理体系实施的有效性。按照ISO9000 2000质量管理体系基础和术语中对质量的定义，质量即“一组固有特性，满足要求的程度。”，质量的主体包括产品、过程和体系。显然，一个有效的质量体系，起码是能够满足顾客和相关方的需要及期望的体系。这里包含着对有效性的最基本的也是最终的判断标准，即对顾客和相关方需求满足的程度，程度越高，有效性则越强。 审核是确保企业所实施的质量管理体系符合标准要求，并且能够自我发现问题并不断自我完善的基本手段。对质量管理体系的审核结论主要包括两方面，一是对标准和有关法规的符合性判断，另外一方面 就是对体系的有效性的判断。通常在认证审核中，对质量体系运行的有效性判

9、断结论来自以下几个方面： （1）对顾客及相关方的需要满足的程度； （2）能够实现组织的质量方针和目标； （3）企业内部形成了一个自我完善的机制； （4）质量过程得到了控制，质量损失减少，质量成本逐渐降低。 二、影响质量体系运行有效性的因素 影响质量管理体系运行有效性的因素可以概括为两大方面，即：外部因素和内部因素。 外因主要是指企业所选择的咨询机构和认证结构。 一个水平较高、责任心较强的咨询机构，能够从企业实际出发，帮助企业建立科学的质量管理体系并不断改进质量体系，不断提高运行的有效性。一个客观、公正的认证机构会对企业的质量管理体系进行全面系统的科学审核，帮助企业发现问题，促进企业不断改进，进

10、而提高体系运行的有效性。反之，如果咨询机构和认证机构将经济利益摆在首位，降低对企业的工作标准，放松对企业的审核要求，只能使认证企业产生放松思想，对认证的目的产生错误认识，自然不利于有效性的保持和提高。 内部因素主要有领导的认识、质量体系文件的适用性、组织机构的合理性、人员的素质以及所配备的资源等。真正影响企业质量管理体系运行有效性，同时也起决定性作用的因素是内部因素。 在诸多内部因素中，企业领导对质量管理体系的认识水平和态度又是关键性因素。领导是一个组织方针和目标的制定者，是组织任务分工的策划者，是组织资源的分配者，他的一言一行对组织质量管理体系的有效性有着至关重要的作用。企业的领导对贯标认证

11、工作应有一个正确的出发点，就是以此提高本企业的质量管理水平和产品质量，而不是迎合潮流，为拿证而贯标。只有树立了这样的认证观，才会积极推动贯标工作，使之持续有效地开展下去。当企业的领导者树立了正确的认识后，其他诸如组织机构合理性、文件的适用性等只是属于具体操作层面的问题，在正确的指导思想指引下，采用正确的方法，自然会迎刃而解。 三、企业认证有效性保证因素 确立了实施质量管理体系认证的正确思想认识之后，还有一个关键问题，就是如何保证这个体系的有效性。以下几个方面的因素是保证体系有效性的关键所在。 （一）以顾客为中心的指导思想的贯彻 顾客对于企业的重要作用已经不用多说，关键是，很多企业只是把这句话作

12、为一个口号，并没有将这句话的思想贯彻到实际工作中，自然也就不会真正实现顾客满意的要求，体系的有效性也就无从谈起。以顾客为中心，首先企业应当想办法识别顾客的需求，并且想办法使企业中的全体人员对顾客的需求达成共识；然后要把顾客的需求转化 为企业具体的生产控制标准，并保证在转化过程没有错误理解顾客的需求；顾客对产品和服务的反馈，企业应当及时跟踪，并做出反馈，满足顾客的期望，甚至超越顾客的期望。这些工作显然不是一两句口号就能完成的，它需要企业的所有的人员对企业与顾客的关系，自己与企业、自己与顾客的关系形成一种共识，并且把这种共识带到每个人的具体工作中去。 （二）质量管理目标体系的科学性 质量管理体系目

13、标实现与否是对企业质量管理体系有效性进行评价的一项基本指标，但是，很多企业的质量管理体系目标本身缺乏科学性，这使得对质量管理体系有效性的评价也失去了意义。一个科学的质量管理体系目标不是一个目标，而应当是一个科学的目标体系。这个目标体系的内容和层次应当与企业的活动和组织结构相匹配；目标制定的水平应当（下转第18页）（上接第27页）具有一定的挑战性，同时又是企业经过一定的努力可以达到的水平。而实际情况是，很多企业制定的质量管理目标本身缺乏科学性，没有任何指导意义。例如一些建筑公司制定的质量目标是：工程质量100%合格，工程质量达到合格标准是国家有关法律对工程质量的一个最低要求，质量不合格不得验收不

14、得使用，制定这样的目标可以说对企业的质量管理水平的提高没有任何帮助。 （三）评价方法的可实施性 如何评价质量体系运行的有效性，ISO9000标准给出了两种方法：一是管理评审，二是质量体系审核。这也是通过认证的企业通常使用 的方法。但是这两种评价方法实际上都是属于定性的管理手段，往往给企业员工的印象是，不管实际工作成果怎么样，为了满足认证标准的要求，最终的评价结论都不会差。因此，要提高企业质量管理体系的有效性，必须对评价方法加以改进，使其具有可实施性，使评价标准数字化，具体化。用财务的方法评价质量体系的有效性可以说是一个非常好的评价方法。对于一个建立了较为完善的质量体系的企业，用财务的方法评价质

15、量体系是非常有益的。这种方法可以很直观地将企业通过建立、维持、改进质量体系所带来的经济效益反映出来，这也是企业领导最为关心的问题，是企业贯标认证的动力源泉。通过财务分析，可以了解质量成本和质量效益，确定质量体系改进的方向。有条件的企业还可用统计的方法，通过建立数学模型来对质量体系做出评价。 （四）体系自我完善功能的坚持 ISO9000质量管理体系一个很重要的特征就是建立了三级质量监控，并且具有自我完善的机制。但是不管体系标准本身如何科学，一些企业组织却很少能够坚持贯彻执行，认证前，大张旗鼓，立军令状，开绿灯，称之为“重中之重”；拿证后，偃旗息鼓，卸担子，亮红灯，谓之“以大局为重”。即使在生产中

16、发现了质量问题，出于各种原因，很少能够严格按照规定的程序去处理，典型的表现就是很多企业的质量检查记录流于形式，反映不出任何实质性的问题，各项工作流于形式。这些问题除了有体系文件本身规定程序繁琐，可实施性差之外，更多的时候是一种责任心的缺失，如果不能形成一种对质量管理体系 坚决贯彻的共识，那么不管体系本身设计多么科学，企业实施的有效性也很难提高。 四、结语 综上所述，企业取证之后只是质量管理工作步入正轨的开始。要使企业始终保持稳定而优异的产品质量，必须端正对质量管理体系认证的态度，克服各种外部因素的干扰，以“我”为主，从自身找问题，坚决贯彻以顾客为中心，建立科学的质量管理目标体系，采用各种具有可

17、实施型的评价方法，不断的寻求自我改进，完善企业质量体系，努力提高质量管理水平。这样企业实施质量管理体系的有效性才能达到，企业的质量管理工作才能走上良性循环的轨道。 推荐第3篇：有效性评价 课堂教学有效性在知识上表现为学会，在能力上表现为会学，在情感上表现为学得有趣。 那么，对此又如何评价呢？笔者试从学生发展的航标、学生成长的体验、学生进步的基石和学生价值的提升四个学生发展的视角来探讨课堂教学有效性的评价，以探寻一种课堂教学有效性评价的框架。 一、学生发展的航标：教学目标有效性 评价学生发展的内涵是知识与技能，过程与方法，情感、态度与价值观三维目标的整合，有效教学必须促使学生在这三大领域得到全面

18、的、充分的发展，有效教学要求教师将学科的价值定位在完整的人的发展上。就是通过课堂教学，使学生获得发展进而保证课堂教学有效性的内在机制，它决定着教学目标作为学生发展航标的属性。教学目标有效性评价，一是考查教学目标的表述，二是评价教学目标在教学中的投射作用。 1.教学目标表述的评价 从评价学的观点来看，教学目标的行为主体须是学生，而不能是教师或其他教育工作者，教学目标须用教育活动的结果而不能用教育活动的过程或手段来表述，教学目标的表述须是确定的而不能是模棱两可的，行为化的教学目标的行为动词须是具体的而不能是抽象的。由此可见，教学目标表述主要表现在行为主体、行为条件、表现程度和行为动词上。对教学目标

19、的评价除了评价教学目标的全面性，还要对教学目标的表述进行评价。要评价教学目标的行为主体是不是学生，教学目标是不是针对学生而制定的；要评价教学目标行为条件的表述中是否有信息提供或提示、时间的限制和完成行为的情景等；要评价教学目标中是否有用以评价和测量学生学习表现或学习结果所达到的程度的标准；要评价教学目标的行为动词中是否有用以描绘学生所形成的可观察和可测量的具体行为的动词。 2.教学目标投射作用的评价 教学目标投射作用主要有指向作用、激励作用以及预设和生成作用，因此，必须对教学目标在教学活动中所起的投射作用进行评价。 教学目标的指向作用就是从目标出发及时恰当地调控教学。教学目标的激励作用要体现在

20、学生发展的层次上。维果茨基(Vygotsky)认为，第一种水平是现在发展，表现为儿童能够完成的智力任务；第二种水平称为最近发展区，最近发展区若处于形成状态，儿童是不能独立地完成任务的，但在成人的帮助下，在集体活动中通过摹仿，却能够完成这些任务。因此，不能只追求课堂教学表面的热闹和形式，要开展具有挑战性、激励性和探究价值的教学活动，这样，才能激发学生复杂的思维和高水平的认知。教学目标的预设作用和生成作用使学生不但在课堂教学中获得预设性的发展，而且还要获得生成性的发展。所谓预设性的发展就是指学生所期望的、教师在教学中设计好的课堂教学目标与任务以及学生力所能及的、应该达到的进步与发展目标。所谓生成性

21、的发展意味着学生的发展具有丰富的可能性，发展的生成性就是把学生潜在的可能性转化为现实性。 二、学生成长的体验：学习过程有效性评价 学生发展视角的课堂教学有效性评价关注的是用 “以学论教”、“以学定教” 的方法来提升课堂教学的有效性，既要关注教师的教学过程，又要关注学生的学习过程。 1.参与度 没有学生的课堂参与，就没有学生在课堂上的主体地位。课堂教学的有效性必须能引领学生积极参与。所谓积极参与是指心理上、情感上对参与的体验，学生的参与应是积极的、活跃的、主动的和自觉自愿的，而不是消极、被动和应付地参加。 2.思维度 学生的思维度与学生的有效参与相关。有效参与是学生认知发展、有效发展的保证，离开

22、学生思维的有效参与，不可能有真正的学习结果，也就是说，那种以简单的思维和简单的活动方式参与课堂教学活动的参与，只是浅层次或低效的参与。对学生思维度的评价要看学生对教师提出的问题是否积极思考以及思考的深度和广度如何；要看学生是否具有问题意识，善于发现问题、提出问题，敢于质疑问难，发表不同的见解；要看学生提出的问题是否有价值，探究问题的积极性和独创性如何；要看学生回答问题是否条理清楚和排列有序。总之，要看学生的思维能力是得到了有效培养、有明显提高，还是仅能模仿教学所展示的思维方式进行思维；要看思维能力基本没有发生变化，还是思维能力有所下降。 3.交往度 保罗弗莱雷(PFrdird)指出，“没有了对

23、话，就没有了交流；没有了交流，也就没有真正的教育”。课堂教学是师生之间、生生之间和学生与文本之间的多边交流活动。交流的关键在于教师是否在推动学生主动思考、言说和做事，并在学生思考、言说和做事的过程中捕捉并利用有意义的“学生资源”。因此，评价交往度应关注：师生之间能否平等对话和沟通；学生在自主学习和独立思考基础上的合作学习与探究学习确实解决了问题或产生了新的认识；师生、生生之间的语言交流、情感融合以及成果共享。 4.愉悦度 愉悦度与思维度是辩证的统一体。课堂教学的有效性既需要知识的获得，更要有真挚的情感与探索体验。对愉悦度的评价除了学生富有浓厚的学习兴趣和高涨的学习热情，善于倾听和思考他人的发言

24、，并能及时抓住要点外，还要对愉悦保持的时间进行评价。 三、学生进步的基石：教学过程有效性评价 教师倾心于为学生的发展而教学，必然获得自身的发展与提高，同时，教师的发展又能更好地促进学生的发展，这正是课堂教学有效性所要达到的目的。这样，学生发展视角的课堂教学有效性评价不但要以学生的发展为宗旨，强调学生对课堂的参与，还要尊重教师的专业发展，通过教师的发展促进学生的发展，对教师的教进行多元的评价。 1.对学生发展水平的判断能力 在课堂教学中，教师应具有判断学生发展水平的能力，教师要特别注意学生发展的差异性和个别性。所谓发展的差异性指的是在同一班级之中，不同的学生发展水平是不同的。所谓学生发展的个别性

25、是指每个学生的特长是不一样的。对教师判断学生发展水平能力的评价，一要看教师能否依据学生个体差异，分类分层指导，设计具有层次性、开放性和实践性的问题或练习，达到巩固新知识并不断拓展提高的目的，使不同类型的学生都得到发展。二要看教学情境创设和教学活动设计能否激发学生的学习动机，能否以问题为中心，引导学生积极思考，主动探求。 2.教学组织能力 在有效的课堂教学中，教师不再是单一的知识的传授者，而是教学活动的设计者、教学活动过程的引领者、学生参与热情的调动者和学生学习困难的帮助者。这就要求教师要有高超的教学组织能力。 (1)教学内容的组织能力 教学内容组织能力的基本要求是能抓住知识的主线，层次分明，思

26、路清晰，重点突出，有讲有练。对教学内容组织能力的评价，一是看是否围绕课程标准对教学内容的要求，将教学目标分解到具体教学环节之中；二是看教学重点和难点的确定；三是看教学内容是否凸显本学科的核心概念或技能以及逻辑关系；四是看课堂知识预设和生成关系处理是否恰当，对课堂生成信息能否正确引导，并使之生成新问题和新知识；五是看有无科学性和思想性方面的错误。 (2)教学活动的组织能力 教学活动是教师引领学生走向教学目标的主要途径。在课堂教学中，教师要以教学目标为依据，创设一个有效的课堂活动。教师组织的活动在品质上，要难度适中，处于学生“最近发展区”；在活动方式上要分层次推进，由易到难，由简到繁，层层深入；在

27、活动主体上要引领学生有效参与；在活动条件上，要提供丰富的活动资源，有效地指导学生的活动。 (3)教学语言的组织能力 教师的教学语言组织能力是教师运用口头语言，通过分析、解释、说明和论证等方式系统地对学生传授知识和培养能力的本领。对教学语言的组织，要求教师的教学语言准确、清晰、逻辑性强和形象生动。 3.诊断问题的能力 教师要善于发现学生在学习过程中出现的各种问题。教师发现学生学习问题的能力就是教师的诊断能力。 教师诊断问题的能力往往表现在教师的生成性品质上。教师的生成性品质包括教学方法的独特性和教学的个性化，比如，对课程资源的整合与开发，对教案的超越，对教学内容或环节的灵活处理等。对教师诊断问题

28、能力的评价，要看教师能否根据课堂教学进展情况与课堂生成的问题采取有效措施，调整课堂预设，满足学生思维发展需要，完成课堂教学任务。 4.教学应变能力 课堂上各种教育因素是多变的，一个学生就是一个个性的世界。教师要驾驭课堂教学，必须具有一定的应变能力。对应变能力的评价要看教师能否快速敏捷地捕捉教学过程中的各种有用信息，灵活利用各种教学资源，果断处理课堂偶发事件。 四、学生价值的提升：学习效果的评价 学生发展视角的课堂教学有效性要求教师承认学生在教学过程中的主体地位，具有一切为了学生发展的理念。课堂教学的有效性就是让每个学生都在原有的基础上获得发展，而不是让每个学生都获得一样的发展，就是要通过提升学

29、生的学习效果来提升学生生命的价值。 1.认知领域学习效果的评价 认知领域学习效果的评价是评价学生学习效果的重要方面。课堂教学的有效性在认知上体现为从不懂到懂，从少知到多知，从不会到会。认知领域学习效果的评价可以采用课后测验与调查课堂学习情况的形式进行。 (1)课后测验 课后测验是对认知领域学习效果进行价值判断的活动，即测定学生认知领域学习效果是否达到教学目标及其达到教学目标的程度。它是衡量教学是否有效的重要指标。采用课后测验评价的步骤是：确定编制试题的依据编制试题实施测验对测验结果进行分析。 (2)学生课堂学习评价 对学生课堂学习情况主要从以下几个方面评价： 1)教师讲课速度的适应性。教师讲课

30、速度的适应性表现在本堂课教师讲课的速度是太快、太慢，还是合适。2)教师讲课内容的适切性。教师讲课内容的适切性体现在本堂课教师讲课的容量是太多、太少，还是合适；学生对本堂课教师讲的内容是全不懂、不全懂，还是全懂；学生对本堂课教师所讲的内容的感觉是太难、难度一般，还是容易。3)课后作业完成的差异性。课后作业完成的差异性表现在学生课后作业的完成是看了书也不会、要边看书边做，还是不需要看书就能做。4)课后再学习的独立性。课后再学习的独立性表现在学生课后再学习是请教过他人，还是没有请教过他人。 2.情感领域学习效果的评价 学生的情感是制约和影响学生有效学习的重要因素。学生情感领域学习效果的评价主要包括学

31、生参与学习的情绪状态和情感体验的评价以及教师在课堂上的情感投入对学生情感影响的评价。 (1)学生参与学习的情绪状态和情感体验的评价 课堂教学的有效性在情感上表现为从不喜欢到喜欢，从不热爱到热爱，从不感兴趣到感兴趣。学生参与学习的情绪状态和情感体验的评价主要看学生的学习欲望与学习兴趣。学生在课堂上的表现最能反映学生是否具有学习欲望。对学习欲望的评价主要看学生对这堂课是很喜欢、不喜欢，还是讨厌等。对学生兴趣的评价主要看学生对本堂课的兴趣是课上有兴趣、课后无兴趣，课上无兴趣、课后仍然无兴趣，课上有兴趣、课后仍然有兴趣，还是课上无兴趣、课后有兴趣。 (2)教师在课堂上的情感投入对学生情感影响的评价 教

32、师在课堂上情感的投入对学生情感的影响表现在民主和关爱上，对其评价就是看课堂上是否具有民主的氛围，教师是否对学生体现出一片真爱。在课堂上，教师应使每一个学生都能得到尊重和关爱，没有被冷落的学生。教师要环视学生，表示关切，要观察并及时调整教学内容和进度，并给予学生积极的鼓励。（华东师范大学公共管理学院 陈瑞生） 推荐第4篇：住院病历的整改措施 篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 打印病历的质量缺陷与控制 病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价

33、的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2023年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。 一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷 张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出

34、现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。 2.各级医师查房内容雷同 在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。 3.病历的内在质量不高 电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一 般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写

35、为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。 4.病程记录不及时甚至超前完成 国家卫生部和中医药管理局颁布的病历书写基本 规范明确规定，对病情稳定的患者，3天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录，超过7天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每3天一次的日期。 电子病历缺陷的分析 1.医生责

36、任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真实，反映不出患者的实际病情。 2.医师的医疗水平不高 三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进行书面表达。尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住

37、重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。 3.上级医师重视不够 部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者病情认真修改，只是在患者出院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。 电子病历质量缺陷的控制 加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训，内容包括：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规，医疗事故处理条例，培养他们的责任感，提高法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的工作作风。平时对全院医师进行三基训练，提高全体医师的基础理论，基本技能，促进病历内涵质量

38、的提高。 充分发挥三级质控机构的作用 个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时改正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到95%，核查重点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。 加大对在院病历实时监控力度 由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出2个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无

39、真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的发短信给予提醒。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的完成。 建立奖惩机制 激励青年医师 根据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗质量讲评会上通报表扬，并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并指出，给予扣分，同时给予适当的经济处罚。每年举行病历展评会，评出最佳与最差病历。 总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志，只有各级人员齐心协力，齐抓共管，才能提高病历质量。篇二：2023年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2023年下半年病历质量检查存在问题 持续整改措施 2023年截止1

40、2月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下： 1、应标识页码部分空项多； 2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认； 3、主诉不规范，不精练； 4、皮试结果阳性未在体温单上标示； 5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。 6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签

41、字确认。 整改措施： 1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习侵权责任法、病历书写基本规范等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。 2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制 关。 3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。 4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。 5、要加强病历质

42、量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。篇三：2023上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2023年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施 2023年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

43、 1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象； 2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位； 3、知情同意告知书签字不规范； 4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致； 5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。 6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。 整改措施： 1、切实提高思想认识，重视病历质量。 2、各科要组织医生认真学习并切实

44、落实医疗机构病历书写规范。 3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。 4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。 5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。 推荐第5篇：质量整改措施 永清金地嘉年华小区13#楼墙体缺陷处理方案 一、施工部署： 针对13#楼所出现的混凝土蜂窝麻面，逐项分析产生原因，确定处理方案，项目部落实相关责任人。 负责人陈占普； 项目部负责人：周玉堂（项目经理）、质检员（钟艳勇）、混凝土班组长（李海增）配合操作人员15人；

45、 二、事故分析 蜂窝麻面： 混凝土坍落度过大，局部跑模严重，烂根，一次浇捣混凝土墙体，分层不清，振捣时局部漏振、欠振。 三、施工措施： 调整混凝土的施工坍落度，保证混凝土坍落度在满足施工要求条件下尽量较小，且根据天气状况、现场情况进行及时调整；保证钢筋的保护层厚度，振捣混凝土按要求进行快插慢拔振捣棒，适度振捣，对钢筋较密处加强振捣，防止因振捣漏振、欠振、过振的现象。 四、处理方法： 将跑模严重及烂根严重的两道墙体全部砸掉，每一处蜂窝麻面的墙体，用人工将不密实混凝土层剔除，剔凿至密实处，彻底清理干净，用清水冲刷干净，钢筋调正，报监理及甲方验收，验收通过后支模，模板上面预留灌灰口，用大于同等标号的膨胀混凝土浇注，振捣密实。经处理部位混凝土必设专人每天巡回洒水，保持混凝土湿润，作为重 点养护。 五、保证措施：以此次事故为教训，严格控制各个程序施工方法，制定管理制度提高混凝土外观外观质量，完善质量保证体系。控制方法如下： 1、严格控制混凝土浇注方法，分两次浇注。 2、增加振捣手，现有的振捣手重新培训，培训合格后方可上岗。 3、门窗洞口必须加设海绵条。 4、大模板严格按照50控制线施工，标高、轴线位置几何尺寸，模板支称系统的承载力刚度及稳定性，模板的垂直度平整度。 5、设专职质检员监督施工，组织自检，互检，交接检。质检员会同施工员、技术员联合验收。 三河市燕郊隆达建筑