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1、2023年神经内科护理个案 护士:陈梦云 科室:青田县人民医院十六楼 此护理个案病情观察到2023-10-02 神经内科护理个案 姓名:王玉红 性别:男 年龄:42岁 住院号:01508309 主管医生:陈小燕 入院日期:2023年09月11日15时40分 初步诊断: 1、脑出血 补充诊断: 1、高同型半胱氨血症 2、高血压 2、双肾结石 3、低钾血症 3、左肾囊肿 4、右侧颈动脉斑块形成 主诉:因“左侧肢体活动障碍伴言语障碍2天”入院。 现病史:2天前劳动时突发左侧肢体活动障碍,摔倒在地,伴有言语障碍,无晕厥抽搐,无恶心呕吐等症状,无呼吸困难等,当时即来本院就诊,查头颅CT示“脑出血”,在急
2、诊留观2天,今复查头颅CT提示血肿周围水肿带增大,今收住入院。 入院查体:T37,R20次/分,P86次/分,BP156/104mmHg,神志清楚,精神软,言语含糊不清,双瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反应灵敏,口唇无发绀,鼻唇沟未变浅,伸舌不能。两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率86次/分,律齐,无杂音。腹软,剑突下有轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,左侧上肢肌力0级,左下肢肌力2级,右侧肌力中投正常,肌张力正常,左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。 既往史:既往体健,未婚。否认高血压病、糖尿病、心脏病、肾病、肝病等病史。否认烟酒嗜好。 治疗要点:1.进一步完善相关辅助检查:如三大常规、生化
3、全套、凝血功能、乙肝三系、心肌酶谱等;2甘油果糖针、甘露醇及速尿针联合脱水防治脑水肿,3.小牛血清去蛋白针、脑蛋白水解物营养脑细胞;4.营养支持,防止电解质紊乱,防止并发症,对症处理。5.吸氧、心电监护,注意患者生命体征变化。 病情动态变化: 级别:11/9特级19/9改一级22/9改二级 饮食:11/9禁食16/9改低盐低脂饮食 生命体征:心率:54-91,血压:102-159/75-109,血氧饱和度:97-100%,体温:36.3-37.3,21/9 血压186/110 感头晕,无恶心呕吐,予卡托普利12.5mg口服,复测166/99,21/9诉牙痛评5-6分,予西乐葆0.2g口服缓解。
4、 肌力变化: 15/9左上肢肌力1+级,左下肢3级,右上肢肌力5级,右下肢肌力4+级, 18/9左上肢肌力1+级,左下肢肌力4级,右上肌力5级,右下肢肌力4+级, 2/10左上肢肌力2+级,左下肢肌力4+级,右侧肌力5级 辅助检查: 9-11本院急诊头颅CT提示:右侧基底节区出血,对比2023-09-10周边水肿带明显。2023-09-09血常规 白细胞计数 5.6*109/L,中性粒细胞百分比 47.6%,红细胞计数 3.17*1012/L,血红蛋白 117g/L,血小板计数 169*109/L;电解质:血钾 3.10mmol/L。 9-16头颅CT: 右侧基底节区出血,对照2023-09-
5、11片血肿略缩小,密度下降。 左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。 9-29头颅CT: 右侧基底节区亚急性血肿,对照2023-09-16密度下降,左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。 血化验:9-11钾3.98红细胞3.67 氧分压169 9-15钾4.17红细胞3.31 血红蛋白 121 9-20钾3.39红细胞3.24 血红蛋白 119 氯 98.1 钠134.7 9-28钾4.06红细胞3.75 血红蛋白 124氯 98.6 钠139.2 六、主要护理问题及护理措施 P 1、躯体移动障碍:与肢体活动障碍有关; 1.协助患者床上洗漱、进食、排泄个人卫生活动等。 2.坚持功能锻炼:针灸,运动疗法,气
6、压治疗(左下肢)BID,关节松动训练(左上肢)BID。 3.逐步增加活动量,加强自理能力的练习,如进餐,梳洗,穿脱衣等。 4.告知病人疾病康复过程,使病人心中有数,增强信心。 评价:患者在搀扶下能行走,四肢肌力提高。 P 2、营养失调:低于机体需要量与禁食有关 1.监测并记录病人的进食量。 2.制定病人合理饮食计划,加强营养。 3.喂食速度慢,避免交谈,防止呛咳,窒息。 评价:患者理解,合理饮食,无呛咳情况。 P 3、皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 1.保证翻身频率 ,至少Q2H翻身。 2增加小幅度的移位。 3.使用海绵垫,保证30度侧卧 4.最大限度活动。 5.保护足跟、潮湿的管理、营
7、养的管理、摩擦力和剪切力的管理。 6.每天观察并记录皮肤状况、预防措施。 7.每天遇病情变化时重新评估。 8.采取舒适体位,翻身时不得拖、拉、拽等动作,交接班时认真交接皮肤及护理措施的执行情况。 评价:无皮肤受损发生。 P 4、有发生坠床/跌倒危险 1.向家属及患者讲解预防跌倒知识。 2.拉床栏,留专人陪护,做好安全护理,踩刹车。 3.将呼叫器置于患者随手可及处,向其演示用法。 4.患者常用物品放置随手可得距离内。 5.病室地板保持干燥,协助患者床上大小便。 6.加强巡视,及时给予患者帮助。 评价:患者已掌握,无跌倒/坠床发生 P 5、自理缺陷:与脑出血所致肢体偏瘫有关 1.鼓励病人摄入充足营
8、养,保证身体需求。 2.协助病人床上梳头、漱口、大小便及生活护理,将日常用品放置随手可及处。 3.按摩和被动运动患肢,鼓励指导和协助病人肢体功能锻炼,肯定病人进步,加强信心。 4.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要设施。 评价:患者自理能力提高,坚持功能锻炼。 P 6、潜在并发症:脑疝 1.绝对抬高床头15-30度卧床休息,头部制动。 2.严密观察神志、瞳孔、呼吸及肌力变化。 3.监测生命体征。 4.保持病室安静,保持患者情绪稳定。 评价:无脑疝发生 P 7、语言沟通障碍 1.评估患者以往和目前的语言能力。 2.给患者及家属解释说话含糊的原因。 3.注意保护患者的自尊心。 4.为患者提供
9、安静的交流环境,可以使用身体语言,给患者清楚 简单的指导,先易后难,循序渐进:单音-双音-单词-词组-简句-繁句。先从生活用语学起,在到社会用语。 5.给患者足够的时间作出反应。 6.给患者自由交谈的机会。 7.鼓励家属与患者交流,指出患者取得的进步,并给予鼓励。 评价:言语稍含糊 七、健康教育: 1.生活有规律,注意休息,避免劳累。 2.保持情绪稳定,避免情绪激动,减少探视;保持大便通畅、避免用力咳嗽 防止再出血。 3.有肢体瘫痪及语言功能障碍的患者应及早进行功能锻炼,应循序渐进,持之以恒。 4.按医嘱正确服药,积极控制高血压,保持血压稳定。 5.合理饮食,多吃蔬菜水果。 6.定期复查。 7.瘫痪肢体保持功能位置,禁用热水袋,及早进行关节按摩及被动运动,鼓励主动运动预防肌萎缩。 8.语言功能障碍者应给予言语训练。 神经内科护理个案 神经内科护理个案(优秀) 神经内科分级护理 神经内科护理常规 呼吸内科护理个案 神经内科护理实习总结 神经内科护理实习小结 神经内科护理查房 神经内科护理常规汇总 神经内科疾病护理常规
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