2023年神经内科护理个案.docx

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1、2023年神经内科护理个案 护士：陈梦云 科室：青田县人民医院十六楼 此护理个案病情观察到2023-10-02 神经内科护理个案 姓名：王玉红 性别：男 年龄：42岁 住院号：01508309 主管医生：陈小燕 入院日期：2023年09月11日15时40分 初步诊断： 1、脑出血 补充诊断： 1、高同型半胱氨血症 2、高血压 2、双肾结石 3、低钾血症 3、左肾囊肿 4、右侧颈动脉斑块形成 主诉：因“左侧肢体活动障碍伴言语障碍2天”入院。 现病史：2天前劳动时突发左侧肢体活动障碍，摔倒在地，伴有言语障碍，无晕厥抽搐，无恶心呕吐等症状，无呼吸困难等，当时即来本院就诊，查头颅CT示“脑出血”，在急

2、诊留观2天，今复查头颅CT提示血肿周围水肿带增大，今收住入院。 入院查体：T37，R20次/分，P86次/分，BP156/104mmHg，神志清楚，精神软，言语含糊不清，双瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反应灵敏，口唇无发绀，鼻唇沟未变浅，伸舌不能。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率86次/分，律齐，无杂音。腹软，剑突下有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肌力中投正常，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。 既往史：既往体健，未婚。否认高血压病、糖尿病、心脏病、肾病、肝病等病史。否认烟酒嗜好。 治疗要点：1.进一步完善相关辅助检查：如三大常规、生化

3、全套、凝血功能、乙肝三系、心肌酶谱等；2甘油果糖针、甘露醇及速尿针联合脱水防治脑水肿，3.小牛血清去蛋白针、脑蛋白水解物营养脑细胞；4.营养支持，防止电解质紊乱，防止并发症，对症处理。5.吸氧、心电监护，注意患者生命体征变化。 病情动态变化： 级别：11/9特级19/9改一级22/9改二级 饮食：11/9禁食16/9改低盐低脂饮食 生命体征：心率：54-91，血压：102-159/75-109，血氧饱和度：97-100%，体温:36.3-37.3，21/9 血压186/110 感头晕，无恶心呕吐，予卡托普利12.5mg口服，复测166/99，21/9诉牙痛评5-6分，予西乐葆0.2g口服缓解。

4、 肌力变化： 15/9左上肢肌力1+级，左下肢3级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4+级， 18/9左上肢肌力1+级，左下肢肌力4级，右上肌力5级，右下肢肌力4+级， 2/10左上肢肌力2+级，左下肢肌力4+级，右侧肌力5级 辅助检查： 9-11本院急诊头颅CT提示：右侧基底节区出血，对比2023-09-10周边水肿带明显。2023-09-09血常规 白细胞计数 5.6*109/L,中性粒细胞百分比 47.6%,红细胞计数 3.17*1012/L,血红蛋白 117g/L,血小板计数 169*109/L；电解质：血钾 3.10mmol/L。 9-16头颅CT: 右侧基底节区出血，对照2023-09-

5、11片血肿略缩小，密度下降。 左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。 9-29头颅CT: 右侧基底节区亚急性血肿，对照2023-09-16密度下降，左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。 血化验：9-11钾3.98红细胞3.67 氧分压169 9-15钾4.17红细胞3.31 血红蛋白 121 9-20钾3.39红细胞3.24 血红蛋白 119 氯 98.1 钠134.7 9-28钾4.06红细胞3.75 血红蛋白 124氯 98.6 钠139.2 六、主要护理问题及护理措施 P 1、躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关； 1.协助患者床上洗漱、进食、排泄个人卫生活动等。 2.坚持功能锻炼：针灸，运动疗法，气

6、压治疗（左下肢）BID，关节松动训练（左上肢）BID。 3.逐步增加活动量，加强自理能力的练习，如进餐，梳洗，穿脱衣等。 4.告知病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强信心。 评价：患者在搀扶下能行走，四肢肌力提高。 P 2、营养失调：低于机体需要量与禁食有关 1.监测并记录病人的进食量。 2.制定病人合理饮食计划，加强营养。 3.喂食速度慢，避免交谈，防止呛咳，窒息。 评价：患者理解，合理饮食，无呛咳情况。 P 3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 1.保证翻身频率 ，至少Q2H翻身。 2增加小幅度的移位。 3.使用海绵垫，保证30度侧卧 4.最大限度活动。 5.保护足跟、潮湿的管理、营

7、养的管理、摩擦力和剪切力的管理。 6.每天观察并记录皮肤状况、预防措施。 7.每天遇病情变化时重新评估。 8.采取舒适体位，翻身时不得拖、拉、拽等动作，交接班时认真交接皮肤及护理措施的执行情况。 评价：无皮肤受损发生。 P 4、有发生坠床/跌倒危险 1.向家属及患者讲解预防跌倒知识。 2.拉床栏，留专人陪护，做好安全护理，踩刹车。 3.将呼叫器置于患者随手可及处，向其演示用法。 4.患者常用物品放置随手可得距离内。 5.病室地板保持干燥，协助患者床上大小便。 6.加强巡视，及时给予患者帮助。 评价：患者已掌握，无跌倒/坠床发生 P 5、自理缺陷：与脑出血所致肢体偏瘫有关 1.鼓励病人摄入充足营

8、养，保证身体需求。 2.协助病人床上梳头、漱口、大小便及生活护理，将日常用品放置随手可及处。 3.按摩和被动运动患肢，鼓励指导和协助病人肢体功能锻炼，肯定病人进步，加强信心。 4.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要设施。 评价：患者自理能力提高，坚持功能锻炼。 P 6、潜在并发症：脑疝 1.绝对抬高床头15-30度卧床休息，头部制动。 2.严密观察神志、瞳孔、呼吸及肌力变化。 3.监测生命体征。 4.保持病室安静，保持患者情绪稳定。 评价：无脑疝发生 P 7、语言沟通障碍 1.评估患者以往和目前的语言能力。 2.给患者及家属解释说话含糊的原因。 3.注意保护患者的自尊心。 4.为患者提供

9、安静的交流环境,可以使用身体语言，给患者清楚 简单的指导，先易后难，循序渐进：单音-双音-单词-词组-简句-繁句。先从生活用语学起，在到社会用语。 5.给患者足够的时间作出反应。 6.给患者自由交谈的机会。 7.鼓励家属与患者交流，指出患者取得的进步，并给予鼓励。 评价：言语稍含糊 七、健康教育： 1.生活有规律，注意休息，避免劳累。 2.保持情绪稳定，避免情绪激动，减少探视；保持大便通畅、避免用力咳嗽 防止再出血。 3.有肢体瘫痪及语言功能障碍的患者应及早进行功能锻炼，应循序渐进，持之以恒。 4.按医嘱正确服药，积极控制高血压，保持血压稳定。 5.合理饮食，多吃蔬菜水果。 6.定期复查。 7.瘫痪肢体保持功能位置，禁用热水袋，及早进行关节按摩及被动运动，鼓励主动运动预防肌萎缩。 8.语言功能障碍者应给予言语训练。 神经内科护理个案 神经内科护理个案（优秀） 神经内科分级护理 神经内科护理常规 呼吸内科护理个案 神经内科护理实习总结 神经内科护理实习小结 神经内科护理查房 神经内科护理常规汇总 神经内科疾病护理常规