2023年肾内科大病历书写.docx

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1、2023年肾内科大病历书写 入 院 病 历 姓名 年龄 35岁 性别 女 职业：工人 婚否 已 民族 汉 住址 籍贯 江苏省海门县 入院日期 病史采取日期 病史陈述者 本人 主诉 面部和两下肢浮肿二月。 现病史 患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于14.716.0/9.310.7kPa(110120/7080mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmH

2、g)。无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100120g/L，尿常规：蛋白定性+，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4mol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg 阳性，余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳，多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合

3、征”而入院。 过去史平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。 系统回顾 五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。 呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。 消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛和血尿史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 运动系：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。 创伤及手术史：无。 中毒

4、及药物等过敏史：无。 个人史 生于上海市，20岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。 月经史：16 45 量中等，无痛经。末次月经 婚姻及生产史：22岁结婚，曾怀1胎，足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。 家族史 父母健在。一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近2年未发。 体 格 检 查 一般状况 体温36.4,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa，体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。 皮肤 略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕。 淋巴结 全身表浅

5、淋巴结均未触及。 头部 头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。 眼部；眉毛无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。 耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。 鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大，悬壅垂居中。咽无充血，咽后壁少许滤泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌质略白胖。 颈部

6、 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大，无结节、细震颤、压痛，无血管杂音。 胸部 胸廓 形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90o。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。 触诊：语颤两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 叩诊：反响正常，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。 听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低，无干、湿罗间及胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆。 触诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心

7、包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。 听诊：心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐部下凹。触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。 叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。 外阴及肛门 未见异常。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌

8、力正常，无肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍。 神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 检验 血常规：血红蛋白100g/L，红细胞计数51012/L，白细胞计数6109./L,，中性60%，淋巴35%，嗜酸4%，单核6%，尿常规：蛋白+，尿糖阴性，镜观无特殊。 血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4mol/l(1mg/dl)。血浆蛋白：总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性（ELISA），血清胆固醇12.93mmol

9、/dl(500mg/dl)。 小结 患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月前入院。起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检；血压20.0/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。心肺正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿+。检验Hb100g/L,尿常规：蛋白+，余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4mol/L，血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsA

10、g及HBeAg+，血清胆固醇12.93mmol/L。 初步诊断 1肾病综合征 1肾病综合征 系膜增殖性肾小球肾炎 2乙型肝炎病毒携带状态 2乙型肝炎病毒携带状态 诊断讨论及诊疗计划 （一）诊断讨论 本例具有如下特点：1中年女性，面部及下肢浮肿2月；病前一月内无上呼吸道感染史，无关节痛及肝炎史； 2收缩期血压稍增高，面部及双下肢凹陷性水肿，心肺正常，肝脾不大； 3轻度贫血，血浆白蛋白明显减少，尿素氮及肌酐不增加，总胆固醇显著增多。 4HBsAg及HBeAg均阳性，但ALT正常。 根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征的诊断可以成立。其次，患者仅HBsAg及HBeAg阳性，可

11、考虑乙型肝炎病毒携带状态。 由于引起肾病综合征的病因很多，而与该患者病情有关的有： 1微小病变肾小球病 病者多为5岁以下小儿，成人仅占2030%，一般无高血压及血尿，蛋白尿呈选择性，常伴高胆固醇血症，肾功能几乎都正常。对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿，肾功能正常均支持这一诊断，而年龄大，则不支持。 2肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。慢性肾炎病程中常出现血尿（RBC10/HP）、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。 3此外，应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征，如

12、系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害，但均应有原发病的发现。其次，严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高，产生大量蛋白尿，出现肾病综合征的表现。而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考虑。 4肝炎、肝硬化 肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿，常首先出现腹水，并应有肝功能损害的实验室依据，而患者HBsAg及HBeAg阳性，故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。 （二）诊疗计划 1血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白； 224小时尿蛋白定量，血浆蛋白，血浆蛋白电泳，血电解质，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr； 3乙型

13、肝炎抗原抗体系列检测；抗核抗体，类风湿因子；抗O；补体C3,CH50，FDP（纤维蛋白降解产物），CIC（循环免疫复合物）； 4放射性核素肾图，IVP（静脉肾盂造影），KUB平片，肝脏、肾脏B型超声； 5肾活检； 6病人卧床休息，直至水肿消退；高蛋白低盐普食； 7利悄：氢氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺内酯20mg，3/d；必要时速尿20mg，3/d，还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白； 8积极预防感染； 9糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定。 10中医中药。 肾内科大病历书写 大病历书写标准 口腔内科疾病病历书写例文 西医内科门诊病历书写 病历书写 病历书写 病历书写 病历书写 病历书写规范 护理病历书写