2023年表格式护理记录单书写要求.docx

《2023年表格式护理记录单书写要求.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年表格式护理记录单书写要求.docx（42页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2023年表格式护理记录单书写要求 苏州市立医院北区 表格式护理记录单书写要求 一、护理相关规章一一 医疗机构病历管理规定 病历书写的墓本原则和要求： 1、书写应当客观、真实、准确、及时，完整，规范 2、安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字 3、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，

2、内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察 护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 二、护理病历书写基本规范 护理文书（归档）包括： 1、体温单 2、医嘱单 3、病程记录中的手术清点单 4、护理记录单表格式护理记录单 设： 手

3、术科室护理记录 单非手术科室护理记录 单脑神经科护理记录单 产科护理记录单 另： 24 小时进出量记录单 毛细血糖监测单 不归档护理文件 整体护理大病历 护理评估单 交接记录单 护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等） 执行记录单 巡视单等 简化记录遵守的原则 一、根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解“只有当医生下达病危、病重时的医嘱之时”。 二、医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应当与医生的记录互为补充，保持一致。

4、 管理中值得注意的问题 1、“实施现场管理式”质控模式，避免管理形式化 有效指导护士以患者需求为导向，运用专业知识和技能，不断提高护理服务质量。 2、如何判断记录的情况和时机？ 原则性与灵活性的掌握，要有独立思考能力。 卫生行政部们要将整体护理的内涵质量作为重点纳入等级医院复核评审、大型医院巡查等各种形式的检查或评优评奖，给护理记录以合理导向。 三、表格式护理记录单书写具体要求 1、现分为四种：手术科室护理记录单、非手术科室记录单、神经科护理记录单、产科护理记录单 , 2、需要进行护理记录的情况为： 危：病危 重：病重 急：有病情变化 有医嘱或按专科规定监测项目执行。 记录内容及频次 1、表格

5、栏：遵医嘱表格栏内各项应客观、真实、及时、准确记录。 2、皮肤情况：根据皮肤出现的异常情况填写：压疮、出血点、破损、皮疹、水肿等。 3、管路情况：导管（含深静脉臵管），名称写中文，根据专科需要记录刻度、性状、量及通畅情况。 4、病情观察及措施：简要记录患者病情，以及根据医嘱或病情变化采取的措施。病情观察栏内：危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班应出现记录一次，一般手术术后 24 小时内每班应出现记录一次。有变化及时记录。（禁止阶段式小结，体现PIO) 。 5、患者病危、病重、急诊或症状体征典型患者入院时必须全面评估、客观记录，体现问题、措施和评价，记录的内容、频率要能体现专科特点，

6、并按各专科护理单元自订的在护理部备案的内容执行。 6、出入量：入量包括使用静脉输注的各种药物（含输血）、口服的各种食物和饮料、经鼻胃管、肠管输注的营养液等；出量包括尿、便、呕吐物、引流物等。 24 小时进行总结性记录，在体温单上正确填写。 7、级别护理栏内采用罗马数字书写（如、特），如遇病危、病重请在相应栏内注明后打勾。 8、护理记录突出患者的生命体征，出入量，管道，体位（均有相应表格填写或打勾），引流液的量每班在相应栏内记录色、量。 9、患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状、体征、用药等）请及时记录。 （例：有呕吐，黑便要记录色和量）。 10、使用特殊药物或调整药物的用药量时或有不良反应时

7、需记录。 11、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应进行记录，用药后进行跟踪评估。 12、给予特殊的护理措施（如使用约束带等）、引流管如有脱落引流不畅等情况应进行记录。 13、给予特殊用药后要有一次跟踪评价。 14、输血三部曲仍需记录。（核心制度要求） 15、压疮评分数值、跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压疮请记录面积、分级以及处理措施等。 16、有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。 17、手术病人术后一定要把麻醉及手术名称写完整，术前可以不用写。 18、所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单上体现，药物皮试阳性及过敏史以及 RH（）者除需在体温单、临时医嘱单上体现还需在护理

8、记录中进行三班记录。 19、监测血糖、血压 Bid 可以写在体温单上，若 q8h、q6h、q4h 则可写在血糖监测单上如同时使用多功能监护， Q1h，均可记在护理记录单上。监测血压 Bid 可以写在体温单上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可记在护理记录单。 20、基础护理内容可以在基础护理执行单上出现，针对护理问题的措施，可以在护理记录单上记录。如压疮高风险患者，翻身拍背 Q2H 。 21、健康教育常规内容不用记录，如入院、术前、术后、出院宣教等，但专科护理中能影响患者康复、治疗的关键内容必须做和记。如骨外科的功能锻练、专科饮食宣教和评价。 22、客观资料有明显异常者，应结合患者症状体

9、征的改变，重点观察和记录。如：体温、血压、血糖过高过低等。 23、注重护理、药物、治疗中的第一次观察和记录如：禁食后的第一次进食；尿管拔除后有无尿频尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的药物要观察其有无副作用。 24、简化内容； 级护理患者不再需要三天九交班和一周两次的护理记录。 级护理患者也不再需要一周一次的护理记录，如有特殊情况或病情变化，请及时记录。 患者入院、首次记录如患者某某因诊断步行入院等均不需记录。 如何判断记录的情况和时机 1、特殊治疗 输血、腰穿、肾穿、胸穿、骨穿、化疗、各类骨折固定及牵引、血透、腹透、环磷酰胺冲击、使用特殊用药等。 2、特殊检查： 病情突然变化、并发症所需做

10、的检查，如腹痛腹部 B 超检查等 各类造影、纤支镜检查等 3、特殊导管： 特殊管道新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录 各种引流管、中心静脉导管、胃管、导尿管臵入、VSD 持续负压术等 气管插管、气管切开及拔管；头部引流管及保留导尿拔管后有异常情况；头皮下积液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深静脉臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。 4、急性症状： 护理常规的症状护理 专科疾病护理的主要症状和体征 5、特殊护理问题： 压疮护理、高热（腋温38.5 ）、疼痛评估 8级等 6、风险事件：擅自离院、意外拔管、静脉炎、自杀、抑郁、皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、坠床、静脉炎、输液输血反应、走失、逃

11、逸等意外要写明汇报处理意见。 记录中 医学术语 的描述 意识：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 模糊 澹妄 朦胧 光反应：灵敏 迟钝 消失 吸氧方式：导管 鼻塞 面罩 管路名称： CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、导尿管、伤口引流、T 管、空肠营养、胸管、气切套管、气管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、脑室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左颈部引流、右颈部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窝引流、右腋窝引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窝引流、盆腔引流、左腹股沟引流、右腹股沟引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窝引流、右腘窝引流、左小腿引流、右小腿引流

12、。 通畅度：通畅、不畅 流血量：正常、异常 流血性质：暗红、鲜红、淡红、红色、黄色、 伤口敷料：干燥、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血 疼痛（ 0 一 10 级）：采用视觉模似评分表 皮肤和粘膜颜色：正常、异常（紫绀、苍白、瘀血等） 皮肤和粘膜完整性（完整、破损） 心律：窦律、起搏、房早、房速、房扑、房颤、室早、室速、室扑、室颤、AVB ; 阴道流血：无、少量、中等量、大量； 尿量（ml) ; 血糖（mmol/L) 水柱波动（mmHg) ; 肢体末梢血运： 部位：左桡A、左足背A、左胫后A、左股A、右桡A、右足背A、右胫后A、右股A 颜色：正常、紫绀、苍白、花斑 皮温：暖、凉 动脉搏动：-、

13、+、+、+ 骨科 胶体活动：自如、受限 末稍（皮瓣）血运： 部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、双上肢、双下肢 颜色：红润、暗红、发紫、苍白、灰白 皮温：暖、凉 肿胀：-、+、+、+ 动脉搏动：触及、未及 CRT：延长、正常 产科 伤口情况：干燥、渗血、无红肿、红肿 泌乳：量少、量中、量多、肿胀、不畅 子官收缩情况： 宫底：脐上 3、脐上 2、脐上 1、脐平、脐下 1、脐下 2、脐下3 质地：硬、中、软 流血量：正常、异常 流血性质：暗红、鲜红、淡红 肛门排气：已、未 宫缩：有、无 膝反射：存在、减弱、消失 水肿：-、+、+、+ 阴道流水性质：清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪 阴道流血性质：暗红、

14、鲜红、淡红 排尿情况：未解、已解、不畅 留臵导尿：通畅、不畅 护理部 2023 年修订 产科护理记录单书写要求 一、产前护理记录：所有孕妇 记录要求： 1、病危、病重、特别护理和严密观察病情者； 2、生命体征监测（根据医嘱） 3、胎心监测，常规q4h，胎动tid ，血压根据医嘱（临产者除外） 4、有以下病情变化及时记录 发热（体温大于38.5） 有头晕、眼花等自觉症状，特殊主诉 用药后不良反应 有阴道流血、流液 情绪不稳定 静脉输血 各种评估 擅自外出 二、产后护理记录：所有产妇 记录要求： 1、平产后按护理常规观察并记录宫底、恶露和小便等，常规记录 Qlh6次。 2、剖宫产按术后护理记录根据

15、医嘱，常规记录 24 小时。 3、生命体征监测（根据医嘱） 4、有以下病情变化及时记录： 发热（体温大于 38.5） 阴道出血量异常 拔除导尿管后解尿情况 平产后小便自解情况 乳房胀痛 伤口出血等 情绪不稳定、特殊主诉等 静脉输血 三、新生儿护理记录：所有在院新生儿 记录要求： 1、每2小时记录一次。 2、有以下病情变化及时记录：呕吐、面色异常、发热（大于 37.5）、皮肤出现脓包、呼吸异常、进食异常。 呼吸科护理记录单书写要求 一、病重、病危患者每班至少记录一次，按 P10 模式，不能总结式记录，有变化及时记录，转页要写级别护理及神志。 二、管道记录： 1、胸腔穿刺及胸管闭式引流管（单腔深静

16、脉管）的记录 1 ）胸腔穿刺的术前、术后宣教 2 ）胸腔闭式引流管的记录，包括臵管的深度，固定的情况，穿刺点及周围皮肤情况，引流时是否通畅，引流液的性质和量，夹闭后的观察。 2、深静脉穿刺及带入记录，记录穿刺部位、通畅情况、固定情况，穿刺点及周围皮肤情况。 3、各导管有异常情况应及时记录 1）导管堵塞、回抽不畅（胸管无胸液，深静脉管无回血）、导管脱出、导管破裂漏水 2）穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗出、渗液 3）穿刺点周围皮肤皮疹，穿刺局部红、肿胀（静脉炎） 4）拔除胸管及深静脉管 4、其他引流管的记录 l）胃管：记录臵入长度，每次鼻饲的量及是否在胃内 2）导尿管：夹管训练记录，异常尿液性质

17、的记录，拔除导尿管要观察解尿情况 三、病情观察 1、意识、瞳孔改变，生命体征的变化 2、病人主诉，用药后效果评价一次 1）疼痛：记录疼痛的部位、程度（级数，用阿拉伯数字），采取的医疗护理措施。 2）恶心呕吐：记录呕吐的色质量，护理措施如漱口等 3）便秘（3天未解大便）：护理措施如饮食宣教等，跟踪至排便 4）腹泻：腹泻5次天及以上要记录，记录大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。 5）血便黑便、呕血：测血压脉搏，记录出血量、颜色，观察有无头晕乏力，必要时观察尿量等。 6）咳嗽咳痰：记录痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。 7）胸闷气急：测呼吸，体现卧位 3、病人症状：如水肿写明

18、部位及程度，轻（脚踩以下）中度（脚跟以上）重（小腿以上）。 4、异常化验，要有评价（用药复查后记录） 1）白细胞1.010 9/L，观察记录口腔肛周等感染症状及防感染宣教（保护性隔离，紫外外线病房消毒） 2）血小板5010 9/L，观察皮肤黏膜及其他部位出血情况及防出血宣教 3）血色素80g/L，观察记录有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教 4）血钾3.0mmol/L，观察记录肌力等饮食宣教 5）白蛋白30g/L，观察记录有无水肿及饮食宣教 6）血糖过高或过低的观察记录及护理措施 5、意外事件：跌倒、压疮、烫伤、坠床、静脉炎、意外拔管、病人自杀、病人擅自离院要记录，写明措施、汇报处理意见 6、病人的

19、心理，精神、情绪的改变，长期服抗精神病药的要记录，并写明家属陪客签字 7、更改护理级别，更改饮食、转科 更改饮食后观察记录一次进食情况。特殊饮食要宣教并观察记录一次进食情况。 四、特殊用药、治疗及检查 1、化疗：化疗前健康宣教记录。化疗当天记录化疗反应、饮食、留臵针的静脉情况 2、有药物不良反应时应记录，使用利尿剂记录尿量，调整用药剂量时应记录（如多巴胺，可拉明等） 3、输血三步曲 4、气管镜检查的术前宣教、术后宣教及观察记录 5、胃肠镜检查，术前宣教、术后宣教及观察记录（饮食、腹痛等） 6、病情突然变化时做的检查检验要记录 五、护理安全 1、防跌倒宣教及记录，压疮高危评估及记录（周二） 2、

20、约束带（写明约束原因、部位、皮肤观察、家属宣教、解除约束时间 3、老年病人、吞咽困难病人防窒息措施及家属宣教的记录 六、专科疾病护理要点（详见专科护理常规） 咯血病人应有防大咯血措施的记录。 高热病人给予药物及护理措施，体温监测的记录。 慢性支气管炎病人有桶状胸的要记录。 肺癌病人有痰中带血要记录。 消化内科护理记录单书写要求 一症状： 1疼痛：记录疼痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数；给予相应的护理及治疗措施后予效果评价。 2呕吐：记录呕吐物的色、质、量，如为呕血应记录血压，给予相应的护理及治疗措施后予效果评价。 3.大便异常：记录大便的色、质、量，如有便血应记录血压，给予相应的 护理及治

21、疗措施后予效果评价。 4排便异常：腹泻者记录排便的次数，色、质、量；如连续 3天无大便者或排便困难者需记录相应的护理、治疗措施及效果评价。 5黄疸：记录黄疸的部位、程度及相应的护理措施。 二病情观察： 1消化道出血：每班评估出血情况直至正常（有无呕血、黑便、腹痛、肠鸣音亢进），跟踪记录血红蛋白情况。 2急性胰腺炎：每班评估腹痛、腹胀、肠鸣音、肛门排气及大便情况直至正常，跟踪记录血尿淀粉酶及CT报告结果。 3肝硬化伴腹水：每日测量并记录腹围体重，每班记录尿量，跟踪记录血清 白蛋白隋况。 4炎症性肠病：排便异常及时记录。 5肝性脑病：每班评估神志、精神、情绪及行为情况，跟踪记录血氨检验结果。 6消

22、化性溃疡：出现腹痛、出血症状及时记录。 7胆囊炎、胆石症：出现腹痛症状及时记录。（腹痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数及放射的部位） 8肠梗阻：每班评估肠鸣音、肛门排气、排便情况及腹部体征（有无肠蠕动波及胃肠形）至正常。跟踪记录X线检查结果。 9阻塞性黄疸：每周三评估记录黄疸的程度及有无消退，出现大小便颜色异常时及时记录，跟踪记录血胆红素及尿胆原情况。 三皮肤情况： 1黄疸 2皮疹、湿疹及瘀点瘀斑 3皮肤黏膜苍白青紫 4水肿：记录水肿的部位、程度及护理措施，每周三评估一次，有加重和消退时及时记录。 5.破损或压疮：记录面积、创面、深度、评分及护理措施。压疮评分每周三记录一次跟踪皮肤情况。 四

23、饮食： 1特殊饮食：记录饮食宣教情况并记录一次进食情况。 2更改饮食：记录饮食宣教情况并记录一次进食情况。 五特殊检查：（记录 3 班） 1介入治疗：记录穿刺处及敷料情况，尿液的色质量，足背动脉搏动情况。 2.ERCP：评估并记录有无腹痛、便血、发热等异常症状，记录术后的血淀粉酶结果。 3.PTCD：记录3班穿刺处及敷料情况，每班记录引流液的色质量，有生命体征改变时及时记录。 六检查、治疗：（记录 1 班） 1放腹水：记录穿刺处及敷料情况，放出腹水的色质量，告知患者术后卧 床休息1小时。 2深静脉臵管：记录穿刺部位、敷料及固定情况。 3.臵胃管：记录臵管深度及固定情况。 4胃肠镜检查及内镜下治

24、疗：记录有无腹痛、便血，跟踪记录一次进食情况。 5化疗：评估并记录化疗当日穿刺处情况，患者有无恶心、呕吐及进食情况。 七其他情况： 1转入及转出 2意外、突发事件：意外拔管、坠床、跌倒、有精神异常或自杀倾向者、擅自外出。 肿瘤内科护理记录单书写要求 一、病重，病危患者，及时记录，每班至少记录一次。 二、管道记录： 1.PICC、深静脉穿刺及带管入院记录 PICC穿刺记录。 带入PICC记录(记录导管臵入部位，臵入长度，外露长度，穿刺点及周围皮肤情况，通畅情况）。 深静脉穿刺或带入记录（记录导管臵入部位，臵入长度，穿刺点及周围皮肤情况，通畅情况） 2.PICC及深静脉有异常情况及时记录 导管堵塞

25、、脱出、破裂漏水、栓塞。 穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗血、渗液。 穿刺点周围皮肤皮疹。 肢体肿胀，红肿，静脉炎。 3深静脉缝线脱落重新缝线。 4拔除PICC或深静脉导管。 5深静脉带管出院记录并患者签字。 6其他引流管记录：如胃管、胸腔引流管等 记录导管臵入长度（尿管除外） 每班放液并记录颜色、量，次日7 ：00的统计并记录于体温单（尿量无医嘱时不做统计）。未满24小时时注明具体时数。 拔除引流管记录，拔除尿管要观察解尿情况，是否通畅，有无尿痛等。 三、病情变化 1意识瞳孔改变。生命体征变化。（体温39） 2病人主诉 疼痛：观察疼痛的部位，程度（级数），采取的医疗护理措施及效果评价。 恶心

26、呕吐：观察呕吐的色质量，护理措施如漱口、饮食宣教等。 咳嗽咳痰：观察痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰方法。 便秘（3天未解大便）：跟踪至排便，护理措施如饮食指导等。 腹泻：观察大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。 胸闷气急：测呼吸、体现卧位。 血便黑便、呕血：测血压脉搏，观察出血量，有无头晕乏力，必要时观察尿量。 3病人症状：用药后记录并评价用药后效果，观察药物不良反应（如止痛药服用后有无恶心呕吐、便秘、镇静等），使用利尿剂观察尿量。 4异常化验： 白细胞1.010 9/L，观察口腔肛周等感染症状及防感染宣教（保护性隔离，紫外线病房消毒）。 血小板5010 9/L，观察皮肤粘膜及

27、其他部位出血情况及防出血宣教。 血色素80g/L，观察有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教。 血钾3.0mmol/L，观察肌力等及饮食宣教。 白蛋白30g/L,观察水肿及饮食宣教。 血糖过高或过低的观察及宣教,评价（用药复查后记录） 5异常检查结果： 大量腹水：体现卧位，尿量，每周三测腹围并记录。 骨转移：防跌倒宣教，防病理性骨折宣教，骨痛情况观察等。 6意外事件：跌倒、压疮、烫伤、静脉炎、意外拔管，病人自杀、病人私自外出。 7病人的心理、精神、情绪的改变。 8更改护理级别，更改饮食，转科，出院。 四、特殊治疗及检查 1化疗：化疗前健康宣教记录。化疗当天记录（记录化疗反应，饮食，留臵针的静脉情况）

28、2.胸腹腔穿刺放液化疗。穿刺前宣教，放液色、质、量，放液化疗后健康教育及观察（伤口敷料、化疗反应等）。 3输血。（全血分三步曲写） 4肝动脉插管化疗，化疗前宣教，化疗后观察（血压脉搏，足背动脉搏动及皮肤温度，伤口敷料，化疗反应等。） 5食道支架臵入，术前宣教及术后宣教及观察（疼痛及进食情况等） 6胃肠镜检查，检查前宣教，检查后观察（饮食，腹痛等） 7腰穿：穿刺前宣教，穿刺后卧位及头痛呕吐的观察。 8.骨髓穿刺，穿刺前宣教，穿刺后伤口敷料等观察。 五、护理安全 1防跌倒宣教及记录（周三） 2压疮高危评估及记录（周三） 3约束带。（写明约束原因，约束部位，皮肤观察，家属签字，解除约束时间） 肾内科

29、护理记录要求 1、“急”病情有变化者及时记录。 2、神志、精神改变 3、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大（护士测到的）特殊主诉（胸闷、咬嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等）要记录并有评价。 4、特殊管道带入或新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录。管道周围皮肤要描述。 5、特殊治疗（输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等）要记录，有异常或病情变化者需及时记录。 6、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录。 7、转科小结。 8、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施。 10、血压高低、体温高低要记录并及时评价。 11、

30、血透病人护送至血透室要记录、返回病室要记录血压。 12、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现Q4H 的体温。如遇换页的第一行也必须全部体现。 13、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等。 14、有精神病者、情绪异常者要记录。 15、肾盂肾炎要体现有无尿路刺激症状、有无肾区扣击痛。 16、腹透病人要体现腹透管道情况、伤口情况、透析液色质量、操作是否符合规范、入液出液流速是否正常。 17、动静脉内瘘要记录听诊和触诊。 18、血钾低于3.0mmol/L，要体现肌力。 内分泌科护理记录要求 1、“急”病情有变化者及时记录。 2、神志、精神

31、改变 3、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大（护士测到的）、特殊主诉（胸闷、咳嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等）要记录并有评价。 4、特殊管道带入或新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录。管道周围皮肤要描述。 5、特殊治疗（输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等）要记录，有异常或病情变化者需及时记录。 6、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录。 7、转科小结。 8、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施。 9、健康教育要记录：各种胰岛素笔的安装使用、胰岛素的注意事项、低血糖反应的症状及处理等。 10、血压高低、体温

32、高低、血糖高低要记录并及时评价。 11、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现 Q4H 的体温。如遇换页的第一行也必须全部体现。 12、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等。 13、有精神病者、情绪异常者要记录。 14、胰岛素泵上泵后要指导测血糖次数、时间及报警情况，要记录管道是否安臵妥当、机器是否在工作状态。 15、糖尿病酮症酸中毒要体现皮肤黏膜、呼吸气味、尿中酮体几个“+”。 16、甲亢要体现有无突眼、心率。 17、类风湿性关节炎要体现关节有无畸形，有无晨僵。 18、甲减病人要体现有无粘液性水肿。 19、低血糖要描述症状、进食食

33、物的具体量、过后及时评价。 20、糖尿病足要描述伤口面积、深度、皮肤颜色、温度、感觉。 21、血钾低于3.0mmol/L，要体现肌力。 心内科护理记录单书写要求 1、病重病危者：班班记录，病情变化及时记录。 2、生命体征，指标： ( 1 ）心电监护者每小时记录一次监测指标 ( 2 ）病危者每小时记录体温、脉搏 ( 3 ）体温异常及复测体温及时记录 ( 4 ）测血压、脉搏医嘱（qd、bid血压记在体温单上） ( 5 ）心率异常者及时记录 3、皮肤有破损或压疮的：记录面积、创面、深度、评分及护理措施（每班都要记），压疮高危评分每周三记录一次并跟踪皮肤情况。 4、特殊饮食或更改饮食后要记录进食情况，

34、至少一班 5、臵导尿管者每班记录尿量；拔除导尿管后第一次自解尿要记录尿量、尿色 6、非危重病人发生病情变化及时记录 7、介入手术及安臵永久人工起搏器术后 8、转入及转出 9、精神行为异常，自杀倾向 10、出现以下情况必须及时记录： ( 1 ）胸闷、胸痛、心悸 ( 2 ）意识、瞳孔、生命体征变化 ( 3 ）静脉炎 ( 4 ）情绪不稳 ( 5 ）高热（T38.5) ( 6 ）便秘（3天未解）、腹泻、呕吐（必须注明呕吐物色、质、量） ( 7 ）特殊治疗（输血、气管插管等） ( 8 ）导尿与保留导尿 ( 9 ）擅自外出 （ 10 ）意外拔管、坠床、跌倒 ( 11 ）深静脉臵管（必须注明部位、臵管深度、

35、通畅度、周围皮肤情况） ( 12 ）疼痛（必须注明级别、措施、评价） ( 13 ）输血、输液反应 11、与疾病相关的异常症状和体征及给予护理措施 12、病人主诉不适汇报医生（包括暂未处理的） 脑神经科护理记录单书写要求 一、需要进行护理记录的情况： 1、病危 2、病重 3、有病情变化 4、有医嘱或按专科规定监测项目执行 二、记录内容及频次： 1、眉栏各项信息应及时、准确填写，不可缺项。 2、更换护理记录单时，首行均应对病人的护理级别、意识、瞳孔、肌力（根据病情）、氧疗、饮食、卧位（根据病情）、疼痛（根据病情）、管路情况、皮肤情况、安全护理（根据需要）重新评估填写。 3、护理级别：入院时、更换护

36、理记录单时、更改护理级别时均应记录。 4、意识： 入院时、更换护理记录单时应评估记录。 有意识障碍，每班评估或按医嘱进行评估记录。 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续35天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天） 5、生命体征： 入院时测量记录。 根据医嘱按时测量记录。 出现异常时应及时记录，进行措施记录，并予以跟踪评价。 危重病人4小时一次体温应记录 6、瞳孔： 入院时测量记录。 根据医嘱按时测量记录。 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续35

37、天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天） 7、肌力： 入院时测量记录。 根据医嘱按时测量记录。 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续35天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天） 8、GCS：入院时；若有意识、瞳孔、肌力变化时应及时记录。 9、氧疗：吸氧时；改变氧流量时。 10、雾化：第一次进行雾化、氧喷时，应记录并跟踪痰液，每三天跟踪一次；停止时也应记录。 11、饮食： 入院时记录并跟踪进食情况。 更改饮食时，并跟踪进食情况。 12、卧位： 入院时记录 更改卧位时 13

38、、疼痛评估：病人出现疼痛时，记录疼痛的程度、给予的措施、并跟踪评价 14、管路情况： 第一次放臵引流管记录插管深度（除导尿管），包括胃管、引流管固定情况，引流液的色质量 有引流管的应每班记录引流液的色质量（包括导尿管） 如有特殊情况应予以描述 15、皮肤情况： 入院首次进行评估。如有发红、破损应进行面积、深度的描述。并记录护理措施。 如压疮评分为中度危险的应每周进行评估记录。 如有发红、破损应每隔三天进行跟踪评估一次，有改变及时记录。 16、安全护理： 给予护栏、约束带的应记录并做宣教。 入院首次进行压疮评分、跌倒评分并记录。 每周进行压疮评分、跌倒评分并记录。 17、病情观察、护理要点： 有

39、病情变化随时记录，并有跟踪评估。 首次使用药物时进行记录并跟踪用药后的反应。 首次给予的护理措施。 18、手术病人： 术前不要写术前小结及术前准备 术后详细记录手术名称、麻醉方式、伤口情况、引流管情况、所给予的护理措施。 特需病房护理记录单书写要求 病历书写应当体现客观、真实、准确、及时、完整 一、规范的原则。字迹清晰可辨，并且应用医学术语。 一、归档护理文件包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点单、护理记录单（血糖记录单、出入量记录单）。 二、表格式护理记录单书写具体要求 （一）、需要进行护理记录的情况为： 1 危：病危 2 重：病重 3 急：有病情变化 4 有医嘱或按专科规定监测项目执

40、行 （二）、记录内容： 1 级别护理栏内采用罗马数字书写（如 I、11、Il 、特），如遇病危、病重请在相应栏内注明后打钩。 2 护理记录突出患者的生命体征，出入量，管道，体位（均有相应表格填写或打钩），引流液的量每班在相应栏内记录色、量。 3 引流液的性质：暗红、鲜红、淡红、红色、黄色。 4 患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状、体征、用药等）请及时记录。（例：有呕吐，黑便要记录色和量；有咳嗽、咳痰胸闷气急要体现卧位，吸氧及用药；血压、血糖、体温异常要有措施及跟踪评价等） 5 使用特殊药物或调整药物的用药量时或有不良：反应时需记录，使用特殊药物要有一次跟踪评价。 6 疼痛在相应栏内注明级数

41、，如使用药物治疗时应进行记录用药后进行跟踪评估。 7 输全血三部曲仍需记录。（核心制度要求） 8 压疮评分值、跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压卜疮面声积、分级以及护理措施等。 9 手术病人术前可不写，术后一定要把麻醉手术名称写完整。一般手术术后 24 小时内每班记录一次，大手术术后三天每班记录一次，危重患者每班记录一次，有变化及时记录。（禁止阶段式小结，体现 pi 。） 所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单一上体二见，药物皮试阳性及过敏史除在体温单及临时医嘱单上体现还需在护理记：录单中进行三班记录， RH 卜）者护理记录进行三班记录。有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。、给予特

42、殊的护理措施（如约束带等）、弓 1 流管如有脱落、引流不畅等情祝应进行记录。特殊治疗：输全血、胸穿、腰穿、血透或血滤、腹透、化疗等。特殊检查：胃镜、肠镜、各类造影、各类空腹检查等。各种导管（含深静脉臵管），名称写中文，根据专科需要记录刻度；各种弓流管拔除后要记录敷料情况；导尿管拔除后记录第，一次小便情况；更改饮食后要记录第一次进食情况；术后 6 小 时更改卧位及肛门排气情况；三天未解大便措施及跟踪。骨外科的功能锻炼，术后的肢体活动，末梢血运，皮温，动脉搏动及体位等要记录。 十二区护理记录单书写要求 妇科护理记录单书写要求 一、当病人出现下列情况必须记录 1、发热（体温38.5，生命体征，意识突

43、然改变），要记录护理措施（如：减少盖被，减低室温，多饮水等），用药指导，复测体温及跟踪评价。 2、宫外孕保守治疗过程观察记录腹痛分级指数，护理措施，心理安慰，及阴道出血的色、质、量。 3、早孕流产要记录口服米非司酮的用药指导和注意事项，观察阴道出血妊娠物排除情况，每班记录一次。 4、中孕引产要记录利凡诺引产的治疗，观察腹痛分级指数及阴道出血妊娠物排出情况，每班记录一次。 5、宫颈炎行 LEEP 术，当天要记录阴道流血流液的色、质、量。 6、功血患者要记录阴道流血流液的色、质、量及治疗护理。 7、疼痛要记录疼痛指数，要有评价和护理措施。 8、如出现恶心呕吐要记录呕吐物的色、质、量，护理措施及评价。 9、术前晚口服艾司唑仑或安定，记录已入睡要评价睡眠质量。 10、引流