2023年二甲医院评审分级目录2.2.4.1（精选多篇）.docx

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1、2023年二甲医院评审分级目录2.2.4.1（精选多篇） 第一篇：二甲医院评审分级书目2.2.4.1 2.2.4.1分书目 1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。 2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。 1.有改善门诊服务、便利患者就医的措施。 2.有措施使门诊资源利用率最大化。 医院绩效考评和支配方案与门诊服务质量亲热挂钩。支撑材料： 福贡县人民医院门诊患者流量调配医疗资源机制 福贡县人民医院门诊人力资源应急调配机制及工作程序 其次篇：医院二甲评审材料准备内容书目 内容书目 1.科室质量与平安管理小组.2.科室质量与平安管理小组成员及分工。3.麻醉科质量与平安管理制度。4.麻醉科规章

2、制度。5.麻醉科人员岗位职责。6.麻醉科诊疗规范。7.麻醉科技术操作常规。8.气管插管全身麻醉操作流程。9.腰硬联合神经阻滞麻醉操作流程。10.科室质量与平安管理小组岗位职责。11.麻醉科每月质量检查一览表。12.术后访视制度。13.不良事务报告表。 14.手术平安核查与手术风险评估制度。执行状况检查与持续改良措施 手术平安核查与术前访视，麻醉前评估执行率，麻醉单记录完好率持续改良成效统计表，柱状图15.麻醉药品与精神药品管理条例。16.麻醉药品与精神药品处方管理规定。17.麻醉科麻醉药品管理质度。18.麻醉科医疗质量管理培训。 麻醉科医疗质量考核标准 麻醉科医生日常工作流程 麻醉科交班流程

3、核心制度 出一份试卷19.麻醉科医生诊疗操作规范检查记录表。20.麻醉科临床技术操作规范培训考试。21.诊疗规范考试卷。22.麻醉科核心制度考试卷。23.麻醉科质量与平安培训考试。24.培训状况及效果评价。25.术后镇痛规范管理与程序。 26.病人术后镇痛效果评价，并发症及处理统计表。27.麻醉与镇痛评价量表。28.术后镇痛评分标准与评分方法。29.术后镇痛效果评价表，柱状图。30.术镇痛效果及及并发症登记本。31.术后镇痛效果分析与持续改良记录表。 32.麻醉意外与并发症统计分析，限制指标，整改措施。33.术后镇痛持续改良效果表，柱状图。34.质量数据统计。35.数据分析。36.质量平安报告

4、。37.提高麻醉质量持续改良措施。 38.2023年四季度麻醉质量改良效果表，柱状图。39.2023年工作量统计表柱状图。40.2023年麻醉方式，镇痛，心肺复苏等统计表柱状图。41.医疗机构临床用血管理方法。42.麻醉科手术用血管理制度。43.输血治疗同意书。44.临床用血申请单。45.麻醉科手术用血流程。46.麻醉科手术用血指征。47.麻醉科用血与输血科沟通流程。48.临床用血评估及效果评价制度。49.手术用血评估及用血后疗效评估表。50.麻醉科临床用输血培训试题。 51.麻醉科与输血科输血平安与质量管理流程图。52.手术用血状况分析，评价，整改，与持续改良记录。53.麻醉复原室管理制度。

5、54.麻醉复原室目的及职能。55.麻醉复原室工作制度。56.麻醉复原室入室标准。 57.手术间入复原室转运，交接流程及流程图。58.麻醉复原室出室标准。 59.病人回病房转运及交接流程及流程图。60.复原室及ICU交接流程。61.气管导管拔出指征与方法。62.复原室记录单的书写。63.复原室整体工作流程。64.复原室常见并发症及处理。65.麻醉复苏学问培训试题。66.全麻病人术后访视表。67.全身麻醉病人离室标准。68.Steward评分表。 69.麻醉复苏室病人病情及处理记录单。70.麻醉复苏室病人登记本。71.自查，分析，整改表。72.麻醉知情同意制度。73.有创诊疗操作管理制度。74.自

6、费药品材料知情同意制度。75.麻醉知情同意书。76.输血治疗同意书。77.手术平安核查制度。 78.手术平安核查表。手术平安核查培训试卷。79.麻醉记录单书写标准。 80.手术平安核查，麻醉记录单等表格质量检查整改，持续改良记录。81.麻醉意外与并发症处理规范与流程。82.麻醉意外并发症上报流程。 83.麻醉意外并发症处理上级医师指导流程。84.培训考核记录。 85.麻醉意外，并发症预防措施。86.围麻醉期突发事务应急预案。87.麻醉意外与并发症处理关联图。88.麻醉意外并发症统计分析，整改措施。89.麻醉意外并发症持续改良效果图。90.麻醉效果评定规范与流程。 91.麻醉效果分析，评价，整改

7、措施与持续改良记录。92.麻醉效果持续改良效果图，统计表，柱状图。93.麻醉科麻醉前病情评估制度。94.评估内容与流程。95.手术风险评估表。96.手术麻醉前准备程序。97.术前访视记录表。98.术后访视记录表。99.术前，术后访视探讨制度。100.新技术，新项目准入制度。101.麻醉前疑难病例探讨制度。102.手术风险评估制度。103.麻醉知情同意书。 104.病人术中更改麻醉方式统计分析，改良表。105.执业医师法。106.麻醉科医师分级授权管理制度与程序。107.麻醉医师申请授权表。108.麻醉医师资格准入申请表。109.麻醉医师执业权限。110.分级授权培训试题。 111.麻醉医师全身

8、麻醉资格授权表。 112.麻醉医师执业实力评价与再授权制度程序。113.麻醉科医师资格授权评审专家小组与职责。114.麻醉医生毕业证书。 115.麻醉科临床医师培训，学习支配与支配。116.三基三严培训与考核制度。117.科级培训试题。118.心肺复苏培训与试题。 第三篇：二甲评审医院分书目1.4.5.1 1.4.5.1分书目 1.有应急物资和设备的储备支配。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.有必备物资储备书目，有应急物资和设备的运用登记。 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2.现库存的储备物资与书目相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用

9、品，有水与食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 支撑材料： 福贡县医院应急物资和设备储备支配 福贡县医院应急物资和设备管理制度、审批程序 福贡县医院应急物资准备清单 第四篇：二甲医院评审分书目2.3.1.4 2.3.1.4分书目 1.有统一规范的急诊含抢救服务流程。 2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 4.连贯不间断的急诊服务，至少做到： 1内科、外科专业能供应“24小时7天连贯不间断的急诊服务。 2药学、医学影像一般放射、临床检验等部门能供应“24小时7天连贯不间断的急诊服务

10、。 1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，供应“24小时7天连贯不间断的急诊服务。 2.医学影像CT、超声等、输血部门能供应“24小时7天连贯不间断的急诊服务 3.医疗器械部门及保障部门能供应“24小时7天连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。 4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改良措施并得到落实。 1.输血部门能供应“24小时7天连贯不间断的急诊服务。 2.医院所设二级专业皆能供应“24小时7天连贯不间断的急诊服务。 支撑材料： 急诊服务流程图 福贡县人民医院急救服务各部门职责与服务时限 福贡县人民医院急诊抢救工作方案 福贡县人民医院24小时急诊服务 我院妇

11、产科、儿科能够供应“24小时7天连贯不间断的急诊服务 我院医院影像CT、超声等数学部门能够支配值班人员，并供应“24小时7天连贯不间断的急诊服务 医疗器械部门及保障部门能够供应“24小时7天连贯不间断的心肺复苏等抢救设备 我院输血部门能够供应“24小时7天连贯不间断的急诊服务 我院没有二级科室，但一级科室能够供应“24小时7天连贯不间断的急诊服务 第五篇：二甲医院评审 二甲医院评审 临床科室必备资料书目 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规医院下发 2.医务人员档案资料医务人员资料证书复印件：医务科 3.科室人员排班表存档 ：2023年至目前的排班表无执业医师资格者不能单独排班 4.临床诊疗

12、指南：统一购置、印刷？ 5.临床技术操作规范 ：统一购置、印刷？ 二.医疗质量持续改良管理 1.医院医疗核心制度：规章制度和岗位职责汇编 2.专项管理医疗平安、输血、病案书写、抗菌药物管理等：规章制度和岗位职责汇编 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本医疗质量管理与持续改良记录本：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2023年病历书写规范、2023年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件、“抗菌药物临床合理应用文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位

13、职责、工作制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1科室各级人员岗位职责、工作制度：规章制度和岗位职责汇编；其他各类质控小组人员职责另建。2科室前五位病种诊疗常规、操作规范3科室手术分级管理制度要明确科室医师具体的手术权限4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗平安管理1医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2医院及科室医疗平安应急预案及处理流程包括医务科、护理部等科室下发的预案3.科室医疗平安管理制度：如1、紧急值报告制度及紧急值记录本 2、*科急危重症应急预案及流程 3、医疗技术分级管理制度及相关文件 4、手术分级管理制度及相关文件 5、抗菌药物分级管理相关文件 3、*科医疗知情同

14、意制度 4.医疗平安管理小组活动记录本 5.医疗过失、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗平安教化记录本8.科室消防平安制度及培训记录本 9过失事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2023年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改良目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事务报告制度及登记本。 五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改良状况记录 3.*科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理运用相关文件制度、药物及人员分级管理书目等5.多重耐药菌医院感染限制登记本 6.输血及不良反应登

15、记本 7.传染病登记本8.医院感染限制培训资料资料、课件、考试等9科室医务人员执业暴露记录本 六.科室医疗技术准入管理 1科室一、二类医疗技术书目 2.二类医疗技术相关审批资料3县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料风险预案、工作总结等相关资料 5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术书目即科室开展的常规疾病诊治不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目(2)新技术、新项目临床应用管理方法 (3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料 七.各种病例探讨记录：制度见：规章制度和岗位职责汇编 1危重病人抢救记录本 2疑难病例探讨记录本 3术前

16、探讨记录本手术科室 4会诊记录本5死亡病例探讨记录本必需有2023年至今内容 6.科室医师交接班记录本八.科室接着教化：进修、培训等含医院、科室三基培训及考核资料1科室在职教化培训支配、要求、考核 2科室培训资料、课件3科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2023年至今科室职工外出进修或短期学习支配、执行状况登记本 九.抗菌药物管理 1、抗菌药物临床应用指导原则 2、抗感染药物临床应用指南 3、自治区抗菌药物临床应用管理规范 4、抗菌药物合理运用记录本1XXX科抗菌药物合理运用管理小组 2抗菌药物合理运用管理小组工作职责3XXX科抗菌药物合理运用管理规定

17、4医院抗菌药物分级管理制度5*年抗菌药物分级管理品种书目6关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政 38号7医院关于抗菌药 物合理应用的管理措施 5、抗菌药物合理运用培训和考试试卷十.科室支配、总结、目标管理1院科两级目标责任制：科室工作支配、进展规划、总结资料如：2023年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动状况登记本及科室组织机构示意图 4科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满足等相关文

18、件及科室开展状况 2医院满足度调查状况 3科室优质医疗服务项目 4便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知 1医师定期考核管理方法及自治区医师定期考核管理方法实施方案2二级医院评审标准3.*年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品书目 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十

19、四.临床教学管理1临床教学管理制度：规章制度和岗位职责汇编 2科室临床教学支配、培训、要求、考核 3实习生讲座 4教学总结 十五.传染病管理 1传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1科室规 定病种临床路径 2临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术平安管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关平安管理记录注： 一、此书目内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身状况不同有所增减 二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科询问。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1科室规定病种临床路径 2临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术平安管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关平安管理记录注： 一、此书目内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身状况不同有所增减 二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科询问。 三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟识、背诵并运用到日常工作中去！