2023年医院输血科质量安全管理与持续改进方案.docx

《2023年医院输血科质量安全管理与持续改进方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年医院输血科质量安全管理与持续改进方案.docx（43页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2023年医院输血科质量安全管理与持续改进方案 第一篇：医院输血科质量平安管理与持续改良方案 医院输血科质量平安管理与持续改良方案 检查标准1：落实献血法和医疗机构临床用血管理方法试行、临床输血技术规范等有关法律和规范。 考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核方法；文件及资料；教化和培训记录。改良措施： 医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理运用；协调处理临床输血工作的重大问题。 定期组织员工学习献血法和医疗机构临床用血管理方法试行、临床输血技术规范等有关法律和规范并实行。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务实力； 制订临床用

2、血的管理制度，信息反馈等制度； 制定临床输血管理实施细则、临床科室成分输血考核方法等规定并执行和落实； 每年组织医院医护人员进行临床输血学问培训考核，使医护人员驾驭输血基本学问； 每月召开质量与平安管理和持续改良工作会议，对存在的问题刚好分析、总结、讲评、改良并备案。 检查标准2：设立输血科，具备为临床供应24小时配血、供血服务的实力，满意临床需要，无非法自采供血。 考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员驾驭工作制度与操作规程的状况及备案。 改良措施： 加强输血科实力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要； 与指定供血单位签订供血协议，输血科

3、贮血基数要到达3天急症用血量，具备24小时为临床供应输血服务的实力； 严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。依据卫生部采供血机构和血液管理方法，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和运用。检查标准3：建立输血质量全程监控，严格驾驭输血适应症，科学、合理用血。考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。 改良措施： 不断充溢、改良、完善临床用血管理制度，并在工作中实行。进一步完善输血质量全程监控，保证输血平安； 加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与平安； 加强输血

4、适应症的宣扬，使医护人员娴熟驾驭输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率90，成分输血比例90的质量指标； 输血科每月对临床用血状况统计考核，指导临床科学、合理、平安用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题刚好反馈看法或通报。 检查标准4：制定、实施限制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 考核方法：查看限制输血感染方案及实施状况；工作人员输血技术操作规范驾驭状况。改良措施： 制定并实施限制输血感染的方案； 严格执行报废血液处理规定； 贮血冰箱每周消毒一次75%酒精，并进行细菌学监测，做好相关记录； 输血器材符合国家标准，“三证齐全；杜绝不合格医疗用品购入和运用； 输血完毕后血袋按规定

5、回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。 检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 考核方法：查看各种制度文件及执行记录。 改良措施： 输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作； 严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全； 输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误； 病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在输血治

6、疗同意书上签字并存入病历；急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过2000毫升需报请医院职能部门批准；加强输血科工作人员医院感染学问的教化，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。 其次篇：输血科检查持续改良记录表 输血科检查持续改良记录表 检查科室 输血科 检查日期 2023年3月5日 检查部门 医务科 被检病历所在月份 1季度 检查内容 1、科室质量管理工作； 2、依法执业； 3、为临床供应服务实力； 4、建立质量限制和信息反馈制度； 存在问题 1、科室成立质量与平安管理质量小组，但质控记录未完善。 2、输血科与临床用血科室之间沟通少，对

7、临床用血新学问、新技术和有关法规、制度没有刚好组织学习和传达，宽阔医护人员对输血新学问不能刚好了解和驾驭，新技术没有开展和应用。 缘由 分析 制度落实不到位，临床用血管理委员会履行职责不到位。没有定期召开临床用血管理委员会会议，输血科血库与临床用血科室之间沟通少，对临床用血新学问、新技术和有关法规、制度没有刚好组织学习和传达。 整改 措施 加强管理，完善制度，明确职责，监督执行。加强临床用血管理委员会的工作，认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章制度、技术规范和标准。 科室签名： 年 月 日 职能部门效果评价 评价者签名： 年 月 日 第三篇：(输血科)医疗质量管理与持续改良相关目标及质量考

8、核标准 晴隆县人民医院 医疗质量与平安管理及持续改良方案与考核标准 输血科质量管理相关目标及相关评价指标 一质量管理相关目标 1.落实献血法和医疗机构临床用血管理方法试行、临床输血技术规范等有关法律和规范。2.设立输血科，具备为临床供应24小时配血、供血服务的实力，满意临床需要，无非法自采供血。3.建立输血质量全程监控，严格驾驭输血适应症，科学、合理用血。4.制定、实施限制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 二相关评价指标： 1.开展成分输血比例90。2.输

9、血适应症合格率90。 三输血科质量考核标准 项 目 质量考核内容及标准 评分方法 临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血1.查会议记录，缺一次扣5分； 2.培训缺1次扣10分； 组织管理 学问培训；输血科独立设臵。定期对临床用血状况进行考核并刚好反馈或通报； 3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分； 建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服1.查看文件资料，每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分； 务； 2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，觉察有操作不规范现象扣5分； 制度管理 3.查值班、交接班记录本，输血科2

10、4小时内存在脱岗现象扣20分； 建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意输血治疗同意率达100%1.抽查输血病历，看输血申请、审核主治以上医师审核，大量用血医务科是否制度；全血和成份输注适应症-90%、成份输血率90%；保证库存血量周用审核，未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分； 血量50%，满意临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和平安保障条2.无输血指征每次扣20分；每次输血未签订输血治疗同意书扣20分，填写不规件和措施；输血科发血和输注时执行双核对、双签字； 范每次扣5分；输血记录不规范每次扣5分；输血完毕未将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每次扣5分；输血

11、袋在24小时内未刚好交回输血科每次扣5分。合理用血 3.从抽查的病历中，计算输血适应症和成份输血率，每下降1%扣责任科室10分； 4.现场查看库存量，库存量达不到要求扣10分； 5.现场查看临床输血：输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分，科室输血前未进行两人核对扣20分； 6.现场检查，觉察自身贮血、输血有不规范现象扣1分； 建立质量管理小组并开展监控活动；开展常规项目的室内质控和室间质评；血1.现场查阅，无质控小组扣5分；未正常开展质评活动扣10分；无室内质控和液出入库、储存保管、报废规范；出入库的核对记录、有储血冰箱温度监控；未参加室间质评各扣20分； 质量限制 血液交接过程中，严格履

12、行交接手续。2.查看出入库记录、储血冰箱温度监控等相关资料和记录，并现场查看出入库、储存保管、报废是否规范，缺一项记录扣10分；1项记录不规范扣5分； 制定并实施预防输血感染方案；规范开展输血前检验项目：血型包括RHD、1.查看资料未制订方案扣5分；2.现场查看有无开展输血前检验项目的实力； 交叉配血、输血感染性疾病免疫标记物，必要时检查不规则抗体；开展输血不3.抽查输血病历，觉察1例患者无故未进行输血前检验扣20分； 预防感染 良反应检测、登记、报告和调查处理。4.输血不良反应未刚好报告到输血科扣10分，输血科未开展输血不良反应检测扣5分；觉察1例未调查处理扣20分； 1.每季度至少开展一次

13、科室医疗服务平安教化，提高医疗服务平安意识。少开展一次扣分； 医疗服务平安2.刚好报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。未刚好报告和处理扣分； 和指令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，主动参加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 2 1.医院的科室质量管理专业性强、技术困难，本身就构成了一个困难的技术系统。科主任的技术水平、管理实力在很大程度上确定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有实力干脆限制质量形成的全过程。环节质量限制、终末质量限制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责科室质量管理及经常性工作。科室所发生的质控扣分，质控小

14、组成员担当50%。小组职责 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 并结合本科室的质量教化、检查等与质量管理有关的规章制度执行状况，觉察问题，刚好订正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析探讨和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。1.对有关预防和限制医院感染管理规章制度的落实状况进行检查和指导； 科室所发生的院感扣分，院感小组成员担当50%。2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出限制措年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 科

15、室医院感染施并指导实施； 管理小组职责 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 相关指标 患者、医师与护理人员对输血科服务满足度90。每月对医护人员及病人分别发放满足度调查表，满足度每下降1%扣5分 二、临床用血 质量考核内容及标准 评分方法 1.严格驾驭输血指征； 无输血指征者，每次扣20分； 2.签订输血治疗同意书100%； 每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不规范扣5分。3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批(主治以无故未行输血前检查者，每次扣20分

16、；未规范填写输血申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分。上医师审核，大量用血医务科是否审核)手续。 4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进行双人核对，每违规一次扣20分；输血完毕条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分。5.输血记录精确刚好。输血记录不规范每次扣5分； 6.严格执行输血袋回收制度。输血袋在24小时内未刚好交回输血科每次扣5分。7.成份输血率90%。每下降1%扣10分； 8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。 输血不良反应未刚好

17、报告到输血科扣10分，觉察1例未调查处理扣20分； 三、医院感染管理 3 质量考核内容及标准 评分方法 1.根据有关的法律法规、医院感染管理方法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 未根据本科实际状况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 2.是否根据医院感染管理方法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系； 1.科室未建立感染管理小组扣5分； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员担当50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分；

18、 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 设施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合医院感染限制要求。工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 未建立制度扣5分； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否有相关制度加强对医院感染限制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、未制定制度扣5分； 重症监护室、新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违背规范的状况。违背规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染限制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所

19、致血行每超过1%扣2分总计10分； 感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣5分；1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违背手卫生规范的状况。违背手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性运用医疗器械、器具相关证明进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复运用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。重复运用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 15.监测效果是否达标。监测效果不达

20、标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 19.是否建立员工职业平安制度； 未建立员工职业平安制度扣5分；制度未落实扣10分； 20.发生职业暴露是否刚好报告 发生职业暴露未报告扣10分； 21.相关评价指标 医院感染现患率10，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科15 每超过1%扣5分； 医院感染现患调查实查率96。每下降1%扣2分； 医疗器械消毒灭菌合格率100。

21、每下降1%扣10分； 4 四、患者平安目标管理 质量考核内容及标准 评分方法 目标 一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确性 1.多部门共同合作制定精确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室各部门患者身份识每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分； 别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必需严格执行查对制度，应至少同时运用 二种患者身份识别方法，如姓名、床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一根据2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，作为最终确认的手段，执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分； 以确保对正

22、确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程的患者识别措施 查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分； 4.建立运用“腕带作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每觉察一次扣10 一种有效的手段ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室分，由此导致的过失扣每次扣30分； 5.职能部门医务处、护理部、门诊部落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣10分； 目标 二、提高用药平安 药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标记并分区放臵扣10分；1.诊

23、疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范 由此导致的过失扣每次扣30分； 未认真核对每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分； 2.全部处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 觉察一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的过失扣每次扣30分； 3.在开据与执行注射剂的医嘱或处方时要留意药物配伍禁忌 4.输液操作规范与平安管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施 输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的过失扣每次扣30分； 5.病区应建立药物运用后不良反应的视察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些视察制度和程考核各科医护人员对常

24、用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床运用药 序，且有文字证明 品时未加强巡察和视察扣11分； 6.临床药师应为医护人员、患者供应合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的询问服务指导 临床药师未履行职责每觉察1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良 反应临床药师未供应询问服务扣5分。7.合理运用抗菌药物 每一例不合理运用抗菌药物扣20分； 目标 三、严格执行在特殊状况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不运用口头或电话通知的医嘱 除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣 30分； 2.只有

25、在对危重症患者紧急抢救急的特殊状况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分； 在执行时实施双重检查 由此导致的过失扣30分； 5 3.接获口头或电话通知的患者“紧急值或其它重要的检验结果时，接获者必需规范、完好的记录接检验科紧急值报告者未规范、完好记录和进行复述，并供应给医师运用每 检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可供应医师运用 次扣10分；由此导致的过失扣每次扣30分； 目标 四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，说明该手术前的各项准备工作已经全部完成 觉察未完善

26、术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的过失扣每 次扣30分； 2.建立手术部位识别标记制度 手术部位未标记每次扣10分； 3.多部门共同合作制定的手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程 未制定扣5分。目标 五、严格执行手卫生，落实医院感染限制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配臵有效、便捷的手卫每一环节不合要求扣5分； 生设备和设施，为执行手部卫生供应必需的保障与有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的平安性 未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 3.器材。运用

27、合格的无菌医疗器械 运用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染限制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染限制的基本要求 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分； 目标 六、建立临床试验室“紧急值报告制度 未制定或不合实际扣5分； 1.制定出适合本单位的“紧急值报告制度 每一环节不合要求扣5分； 2.“紧急值报告应有牢靠途径且检验人员能为临床供应询问服务。 “紧急值报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 3.“紧急值项目可根据医院实际状况认定，至少应包括有血钙

28、、血钾、血糖、血气、白细胞计数、包含项目不符合实际状况扣5分； 血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 4.对属“紧急值报告的项目实行严格的质量限制，尤其是分析前质量限制措施，如应有标本采集、每一环节不合要求扣5分； 储存、运输、交接、处理的规定，并认真落实 目标 七、防范与削减患者跌倒事务发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分； 语言提示、挽扶、请人关心或警示标识等方法防止患者跌倒事务的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 3.认真实施

29、有效的跌倒防范制度与措施 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分； 4.护理服务有相宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理开放床位与出勤护士比为1：0.4护理人员配备缺乏扣5分； 目标 八、防范与削减患者压疮发生 6 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分； 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 无压疮诊疗与护理规范扣5分； 目标 九、主动报告医疗平安不良事务 觉察1例医疗平安不良事务未主动报告扣10分； 1.建立主动提倡医护人员主动报告医疗平安不良事务的制度非惩处性与措施

30、2.激励医务人员主动参加卫生部医政司主办医疗平安不良事务报告系统网上报告活动 未进行“医院平安文化建设活动扣5分； 3.进行“医院平安文化建设活动 4.将平安信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持未进行针对性的医疗质量持续改良扣10分； 续改良 目标 十、激励患者参与医疗平安 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者家属供应相关的健康学问的教化，关心患方对诊疗方案的未对患者家属供应相关健康学问教化每次扣5分； 理解与选择 2.主动邀请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在接受手术或有创性操作前和药物治疗时 在手术前或有创性操作前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次

31、扣10 分； 3.教化患者在就诊时应供应真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与平安的重要 未告知每次扣5分； 4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 未公开扣5分； 临床用血管理委员会职责 五、1.制定各种临床输血治疗用血的原则。2.评估输血科的统计资料。3.定期检查临床输血病历，以输血适应症、输血知情同意书、输血前九项检查，审核院内不正常用血状况。4.分析全血和成分用血的运用状况。5.估算输血科储备血或输血的比例。6.评估输血反应及输血后感染症。7.对院内有关输血的医、护、技人员进行教化培训，每年至少一次。8.协调沟通输血科与各科室间有关输血工作的事宜。 注：输血科作为临

32、床用血管理委员会下设科室，每项职责履行不到位扣10分。7 第四篇：医院管理护理质量持续改良方案 医院管理护理质量持续改良方案 一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制工作支配、月 工作支配及周工作支配。 二、根据工作支配制定具体考核方法。 三、按工作支配及考核方法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实状况。 四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。 五、将检查结果刚好汇总、反馈给相关科室及人员。 六、针对检查觉察的问题刚好制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。 七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改良的参考，并作为护士长管 理考核重点。 八、护士长对临床开

33、展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记 录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。 护理风险防范措施 一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷平安教化，树立爱岗敬业精神，对工作具有剧烈的事业心和责任感。 二、树立“以人为本，满足服务的服务理念，用真心、真情为患者服务。 三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业学问，娴熟驾驭高新仪 器的运用，努力提高专业技术水平。 四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创 伤性操作等需履行签字手续。 五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随便脱岗。六、六、维护全局，搞好医护协作，加强护患沟通。 七、按护理级别要

34、求巡察患者，认真视察患者病情转变，按要求规范书写护理 记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。 八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必需严格执行“三查七对制度。 九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。 十、留意药物配伍禁忌，亲热视察药物不良反应。 十一、病房各类药品放置有序，加强平安管理，确保患者用药平安。 十二、如出现护理过失或护理投诉按规定刚好上报科室领导及护理部，不得隐 瞒，并保存好病历。 十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟识 放置位置，娴熟驾驭各种仪器的运用方法。 十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术

35、、特殊检查及 突然发生病情转变等患者要床头交接班。 十五、按有关规定运用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。 十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来损害。 十七、住院期间要保证患者平安，防止各种意外发生。 十八、对专科开展的新项目及新技术应刚好制定护理常规，以使护理人员能够 遵照执行。 各项护理操作前告知制度 1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。 2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者协作。 3、严格遵照各项操作规程进行，操作中留意语言、行为文明规范。 4、将操作程序具体告知患者，避开不必

36、要的误会。 5、操作中不得训斥、叮嘱患者，做到耐性、细心、诚意地对待患者，护士应 娴熟各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及苦痛。 6、无论何种缘由导致操作失败时，应礼貌性致歉，取得患者谅解。 重要护理操作告知制度 一、对高难度、风险性有创操作，实施前必需提前告知。 二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不 适或意外，取得患者协作。 三、必要时由患者家属签字。 四、操作中关键环节仍要随时说明，尽量减轻患者苦痛。无论何种缘由导致操作失败时，应礼貌性致歉，取得患者谅解。 手术部位确认标识制度与规范 一、术前1日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对内容包括：床号、姓名、

37、性别、年龄、手术名称、手术部位。 二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包袱，绷带固 定。 三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明 左、右。 四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备状况，核对患者腕带标识是否与医 嘱相符。 五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及 部位，再次检查皮肤准备状况。 六、手术病人确认程序： 1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。 2、由手术室巡回护士核对签字。 3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。 4、手术医生

38、术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位尤其是左右侧，确认 无误后签字。 运用监护仪管理方法 一、全部护理人员均应具备识别主要报警信息的基本学问与技能。 二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。 三、监护仪报警音量根据科室的具体状况设置，使护理人员能够听到警声，但 又不影响其他病人。 四、报警音出现5秒内护理人员必需进行处理，先按“静音/消音键，使其静音，通知医师进行处理。假如病情需要重新调整报警界限，根据状况做相应处理。 五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并留意视察该项体征转变状况。 六、检查指端挤压状况，每4小时将指端SaQ2传感器更换到对侧。 运

39、用输液泵、注射泵的管理方法 一、运用前认真阅读运用说明书，娴熟驾驭其运用方法。 二、输液泵没有外渗报警，运用期间留意视察注射部位有无隆起、外渗及红肿。标本采集核对制度 一、护士应驾驭各种标本的正确留取方法。 二、采集标本严格遵医嘱执行。 三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。 四、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人必要时病人参与确认。 五、输血、配血抽取标本时，必需两人核对后抽取并签名。 皮肤压伤登记报告制度 一、觉察患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要刚好登记 上报。 二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记

40、录。 三、填写皮肤压伤视察表 1、在“压伤来源栏中，注明发生科室。 2、在“转归栏中，填写出院、转科、或死亡状况，假如转科要填写科室名称； 在“预后栏中，认真填写皮肤状况。 3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。 四、主动实行处理措施，亲热视察皮肤转变并刚好精确记录。 五、患者转科时，将视察表随病历一同交至所转科室接着填写。 六、患者出院或死亡后，将此表刚好上交护理部。 皮肤压伤评估标准 一、褥疮分期 期：受压处皮肤发红。 期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。期：表皮水泡裂开，真皮层外露。期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成 黑色。 二

41、、院外皮肤压伤 病人入院或转科时觉察皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并 将治疗护理结果通知质控组确认后赐予加分，具体如下： 期：褥疮痊愈 月质量总分加1分 期：褥疮痊愈 月质量总分加2分 期：褥疮痊愈 月质量总分加3分 期：褥疮痊愈 月质量总分加4分 未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分。 三、院内不行避开皮肤压伤 严峻低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要刚好上报护理部及质控组确认。通过实行有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短赐予加分：月质量总分加1分。 四、院内皮肤压伤 入院后病人出现皮肤问题未刚好报告质控组确认

42、，未实行主动有效的护理措施，被质控组检查觉察，视情节轻重赐予减分及处理： 期：褥疮 月质量总分减1分 期：褥疮 月质量总分减2分 期：褥疮 月质量总分减3分 期：褥疮 月质量总分减4分 护理投诉管理制度 一、凡在护理工作中因服务看法、服务质量及自身缘由或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意 见，均为护理投诉。 二、护理部认真倾听投诉者看法，耐性做好安抚工作并做好记录。 三、护理部设有护理投诉登记本，记录投诉事务的缘由分析和处理经过、整改措施等。 四、护理部接到投诉后，刚好反馈给护士长，催促有关科室认真核对事情经过，分析事发缘由，总结阅历，接

43、受教训，并提出整改措施。 五、根据事务情节严峻程序，赐予当事人相应的处理。 1、赐予当事人指责教化。 2、当事人认真做书面检查，在科内备案。 3、向患者及家属赔礼致歉，取得谅解。 4、根据情节严峻程度赐予相应的经济惩处。 六、因护士违背操作规程给患者造成损失或苦痛，按医疗事故处理条例规 定处理。 七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评 选优秀科室的重要根据。 护理病例探讨制度 一、凡病情危重，紧急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例探讨。 二、探讨由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。 三、探讨时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，

44、目前实行的护理措施，效果，并提出问题。 四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情 况，提出个人对护理病人的看法和建议。 五、外科大手术病例，要探讨病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现 的护理并发症。 六、对死亡病例的护理探讨，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救协作，病情视察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出 护理上存在的缺乏，并提出改良措施。 七、探讨状况分别记录在护理病例探讨记录中。 危重病人报告制度 一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应刚好向护理部报告，以便护理 部驾驭状况并协调关心各方面的工作，使病人得到最正确的护理

45、。 二、需要报告的危重病人包括： 1、需要特殊护理的病人。 2、住院期间病情突然发生转变需抢救的病人。 3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。 三、报告程序刚好间： 1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。 2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表，然后马上 报告护理部。 3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理 工作。 危重病人护理质量管理制度 一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。 二、刚好、清晰、精确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。 三、随时床旁巡察，视察患者病情。觉察病情转变应刚好通知医生并赐予相应 处理。 四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。 五、严格执行查对制度和抢救工作制度，实行主动