呼吸内科常见五种疾病诊疗设计规范标准.doc

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1、慢性阻塞性肺疾病一、 定义：COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。COPD 与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为 COPD。二、 临床表现：1症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。(2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难：这是 COPD 的标志性症状，(4)喘息和胸闷：(5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障

2、碍、精神抑郁和(或)焦虑等。2病史特征（危险因素和诱因）：(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史：COPD 有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节；3体征：COPD 早期体征可不明显。(1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性

3、啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。三、实验室检查：1肺功能检查：吸入支气管舒张剂后 FEV1FVC55可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。三、 诊断与严重度分级：1. 诊断要点：临床表现；病史特征（危险因素和诱因） ；体征及实验室检查；肺功能测定；用支气管舒张剂后 FEV1/FVC55)。4. 外科治疗：肺大疱切除术：肺减容术： 肺移植术：（二）COPD 分级治疗方案（表三）：表三 稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案分级 特征 推荐治疗方案I 级(轻

4、度)FEV1FVC10109/L或20109/L或50mm Hg；血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血红蛋白每月 2 次，但30%重度持续（第 4 级）每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV130%表 2 控制水平分级完全控制 （满足以下所有条件）部分控制（在任何一周内出现以下12 项特征）未控制（在任何一周内）白天症状无（或2 次/周）2 次/周活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药的次数无（或2 次/周）2 次/周肺功能（PEF 或 FEV1）正常正常预计值 （或本人最佳值）的 80出现 3 项或以上部分控制特征急性发作无每年

5、1 次在任何一周内出现 1 次表 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时 体位可平卧喜坐位端坐呼吸 讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓 呼吸频率轻度增加增加常30 次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg（成人）无，提示呼吸肌疲劳最初支气管扩张剂治疗后 PEF 占预计值或个

6、人最佳值%80%6080%60%或100 L/min 或作用持续时间2hPaO2(吸空气,mmHg)正常606060PaCO2(mmHg)45454545SaO2（吸空气,%）9591959090pH 降低注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作。三、治疗（一）长期治疗方案的确定哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为 5 级，见表 4。表 4 根据哮喘病情控制分级制定治疗方案注： 吸入性糖皮质激素。 长效 2受体激动剂。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第 2 级治疗方案，哮喘患者症状

7、明显，应直接选择第 3 级治疗方案。从第 2 级到第 5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中缓解药物都应按需使用，以迅速缓解哮喘症状。如果使用的该治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少 3 个月后，治疗方案可考虑降级。（二）急性发作的治疗原则：1.尽快缓解症状、解除气流受限、纠正低氧血症；2.根据病情严重程度及治疗反应选择方案； 3.必要时行气管插管和机械通气。（三）治疗方案：1.一般治疗：氧疗、维持水电平衡等；2. 支气管扩张剂：2受体激动剂（首选吸入应用） 、抗胆碱能药物（吸入） 、茶碱类药物；3. 应用消炎、抗过

8、敏药：糖皮质激素、抗白三烯药等；4. 根据病情轻、中、重程度调整药物和方案。（四）出院标准：1. 口服或吸入药物维持，无喘息发作；2. PEF预计值或个人最佳值的 60%。支气管扩张症一、定义支气管扩张症是指支气管树的异常扩张，为一种常见的呼吸道慢性化脓性炎症，反复发作的慢性炎症和纤维沉积或纤维化修复使支气管壁毁损，导致支气管持久扩张和变形。多继发于急、慢性呼吸道感染及支气管阻塞后。临床表现慢性咳嗽、咳大量粘痰和反复咯血。二、病因1.先天性：少见。2继发性：多见。支气管-肺反复感染和阻塞使支气管壁的炎症和破坏进一步加重，逐渐发展为支气管扩张。三、诱发因素：1. 支气管-肺感染：百日咳、麻疹、金

9、黄色葡萄球菌肺炎、病毒性支气管炎及结核等感染性疾病。2.支气管阻塞：吸入异物、肿瘤、粘液填塞、肺门淋巴结肿大、获得性支气管疾病。3.遗传性疾病：纤毛缺陷、1-抗胰蛋白酶缺陷症、囊性纤维化。4.免疫缺陷状态：5.先天性解剖学缺陷：支气管软化、软骨缺陷、支气管囊肿。6.其他：反复吸入性肺炎、吸入有害物质等。四、临床表现（一）症状体征：大多数起源于幼年期，早期临床症状不明显。1. 慢性咳嗽、咳大量脓痰；清晨为多，可有异味和恶臭。2.咯血：3.反复继发感染4.病程长者，可伴贫血，杵状指。5. 反复感染病变部位可听到固定而持久的局限性湿罗音。（二）辅助检查：1.实验室检查：血、尿、便常规；肝肾功能、电解

10、质、血沉、c 反应蛋白（CRP） ；痰液涂片、痰培养+药敏、痰液涂片找抗酸菌；2. 胸片、心电图；血气分析、肺功能、胸部高分辨 CT、超声心动图。支气管造影可用于手术治疗时评估病变范围。（三）影像学检查：是确诊的根据。1.常规胸片：缺乏特征性改变，不能确定病变范围。若有大小不倒翁蜂窝状、圆形、卵圆形透明区或有液平，有一定诊断价值。2.支气管造影：是诊断支气管扩张的金标准。是判断能否手术切除的重要资料。3.胸部 CT：特别是高分辨薄层 CT 影像清晰，结果准确。是当今支气管扩张的最佳检测方法，常可替代支气管造影做出诊断。4.支气管镜检查：不能用于诊断，但对于明确阻塞或出血部位，清除分泌物有益。五

11、、诊断要点：1. 慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血及肺部感染等病史；2. 肺部闻及固定而持久的局限性湿罗音；3. 肺 HRCT 或支气管造影显示支气管腔扩张和管壁增厚。六、鉴别诊断1. COPD：多发生在 45 岁以上，咳嗽、咳白色泡沫状痰，以冬春季节为主；肺部干湿罗音散在分布。2. 肺脓肿：急性起病，寒战、高热等中毒症状，咳大量脓痰。胸片或肺 CT 见脓肿阴影或脓腔。3. 肺结核：慢性咳嗽、咳痰，痰量少；常有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状；痰中查到抗酸杆菌；胸片或肺 CT 发现病灶，多位于上叶。4. 支气管肺癌：40 岁以上吸烟者，痰查瘤细胞、胸片、肺 CT 及纤支镜检查可鉴别。5. 先天性

12、支气管囊肿：肺 HRCT 见边缘整齐光滑、圆形或卵圆形阴影，可有液平。七、治疗（一）治疗原则：1. 去除病原2，促进痰液排除3控制感染4必要时手术切除（二）病原学治疗1解除诱发因素，积极根治合并的慢性鼻窦炎、慢性牙龈炎、慢性扁桃体炎。2. 经验治疗：抗生素选择的原则应兼顾球菌、杆菌及厌氧菌。3. 病因治疗：根据痰培养结果选择抗生素。（三）保持支气管通畅，积极排除痰液1.体位引流2.通过支气管镜引流3.支气管扩张剂应用4.止血治疗（四）外科手术治疗1.适应症：病灶局限，限于一叶或一侧肺组织，并有反复感染。反复咯血且出血部位明确者。2.禁忌症：双肺广泛支气管扩张，并发肺气肿，或年老体弱，估计术后将

13、导致呼吸功能严重损害者。（五）大咯血治疗（参见有关规范）自发性气胸一、定义任何原因使胸膜破损，空气进入密闭的胸膜腔内称为气胸。包括肺脏疾病如肺大泡破裂、胸膜下病灶或空洞破溃、胸膜粘连带撕裂等使脏层胸膜破裂。可分为三类：1. 闭合性(单纯性)气胸：2. 张力性(高压性)气胸：3. 交通性(开放性)气胸：二、临床表现1. 诱因：抬举重物等用力动作。其他包括航空、潜水作业等从高压环境突然进入低压环境；持续正压人工呼吸以及胸外伤等。2. 症状：突然一侧胸痛、气急、憋气，可有刺激性咳嗽、少痰。张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老人可有明显呼吸困难、烦躁不安，严重者甚至出现发绀、冷汗、虚脱、休克等。3. 体征

14、：气管多向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。血气胸如果失血过多，血压下降，甚至休克。4. 胸部 X 线检查：气胸线以外肺纹理消失。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。肺结核或肺部炎症使胸膜多出粘连，发生气胸时多呈局限性包裹。胸部 X 线检查是诊断气胸的金标准。应与肺大疱相鉴别。三、诊断要点：1. 通常根据气胸临床表现即可作出初步诊断，2. 胸部 X 线检查显示气胸征象是确诊依据。3. 对胸腔少量积气的局限性气胸与肺大疱难以鉴别时可考虑作胸部 CT 协助诊断。四、鉴别诊断1. 急性心肌梗死：有急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但病人常有冠心病、高

15、血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部X线检查有助于鉴别。2. 慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘：有气急、呼吸困难，但COPD呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，当COPD或哮喘病人呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部*线检查可助鉴别。3. 肺栓塞：有剧烈胸痛、呼吸困难及紫绀等酷似气胸的临床表现，有时可常有发热、咯血、白细胞升高。有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部 X 线有助于鉴别。 4. 肺大泡：临床特点是起病缓慢，气急不剧烈，X 线检查肺大泡为圆形或椭圆形透光区，其内仍有细小条状纹理，但无发线状气胸线。肺周边部位的肺大泡易误诊为气

16、胸，在胸片上气胸线的凸面常朝向侧胸壁，而肺大泡线是凹面朝向侧胸壁，胸部 CT 有助于鉴别诊断。需注意肺大泡破裂时可形成自发性气胸。5. 其他：食道裂孔疝、膈疝、胸膜炎和肺癌等，X 线胸片可鉴别。五、治疗原则：根据气胸的不同类型进行适量排气，解除胸腔积气对呼吸、循环造成的影像，使肺尽早复张，恢复功能，同时治疗原发病和并发症。（一）一般治疗：根据原发病和血氧饱和度情况给予吸氧，有利于胸膜腔气体的吸收。血氧饱和度正常者亦可不吸氧。（二）排气治疗：根据症状、体征、胸部 X 线表现以及胸内压结果，判断气胸类型、严重程度决定治疗方案。1. 闭合性气胸：当积气少于该侧胸腔容积的 20%时，不一定抽气，应动态

17、观察气量变化。气量较多时，可每日或隔日抽气一次，每次不超过 1L，直至肺大部分复张，余下少量气体可自行吸收。 （按临床技术操作规范-呼吸病学分册）2. 张力性气胸：应采取持续引流排气方法。根据病情轻重急缓，可采取应急排气；胸腔闭式引流术；负压吸引闭式引流术；胸腔导管植入排气法。 （按临床技术操作规范-呼吸病学分册）3. 交通性气胸：可采取胸腔闭式引流术；负压吸引闭式引流术；胸腔导管植入排气法。 （按临床技术操作规范-呼吸病学分册）（三）治疗原发病：（四）防治胸腔感染：合理选择抗感染治疗。（五）对症治疗：镇痛、镇咳、祛痰、休息及营养支持。（六）并发症处理及其他治疗：1. 复发性气胸：手术治疗。对不能耐受手术的，可考虑胸膜粘连治疗。2. 脓气胸：给予对厌氧菌有效的广谱抗生素或加用甲硝唑治疗，有效引流排脓，为外科手术作准备。3. 血气胸：少量出血在肺复张后多能自行停止，若出血不止，除引流和适当输血外，应考虑胸腔镜止血治疗或外科治疗。4. 纵膈气肿和皮下气肿：气肿严重影像呼吸、循环或危及生命者可作胸骨上窝穿刺或切开排气。