健康状况登记表格.pdf

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1、 第 1 页/共 6 页 编号 省 市 区 街道 健 康 状 况 登 记 表 会员类型 普通会员 银卡会员 金卡会员 会员编号 建档日期 年 月 日 姓 名 性 别 男 女 出生日期 年 月 日 民 族 身份证号码 文化程度 职 业 婚姻状况 已婚 未婚 离异 丧偶 固定电话 手机 家庭住址 邮政编码 血 型 A型 B型 O型 AB型 RH阴性 其他特殊血型 不清楚 睡 眠 良好 一般 易醒 多梦 失眠 打鼾 睡不熟 大 小 便 大便：次/d；有无规律：正常 秘结 腹泻 失禁 小便：次/d；有无规律：正常 夜尿潴留 失禁 遗尿 生活事件 丧偶（两年之内）目前独居 一年之内住院治疗 子女分家生活

2、 其他 体检状况 很少体检 每年一次 每年两次 每年三次及以上 每年保健品方面花费 500 及以下 500-1999 2000-2999 3000-4999 5000-9999 10000 以上 更关注哪一方面保健 心脑血管 糖尿病 肠胃保养 肝胆养护 骨骼关节养护 睡眠健康 减肥 内分泌调节 抗衰老 饮食习惯 荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖 其它 常用药物 备注 记录人签字：会员签字：审核人签字：第 2 页/共 6 页 健 康 状 况 评 估 表（一）编号：建档日期：年 月 日 记录人签字：个人资料 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 婚 否 文化程度 职 业 电

3、话 电子邮件 住 址 邮政编码 购买时间 购买方式 使用形式 内服 外用 使用剂量 针对症状 过 敏 史 药物 食物 其他 遗传病史 高血压 糖尿病 肿瘤 其他 护理查体 体 温 脉 搏 下/分 呼 吸 血 压 体 重 Kg 四肢活动 皮肤粘膜 青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;溃疡及疤痕 心理状态 开朗 焦虑 忧愁恐惧 猜疑 压抑 思念 疾病态度 明朗 不了解 正确 不正确 全身营养情 况 良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 恶液质 生活习惯 饮 食 喜：忌：睡 眠 良好 一般 易醒 多梦 失眠 打鼾 睡不熟 大 小 便 大便：次/d；有无规律：正常 秘结 腹

4、泻 失禁 小便：次/d；有无规律：正常 夜尿潴留 失禁 遗尿 嗜 好 爱好：嗜好：现存健康问题 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 其它 心脏疾病 心肌梗塞 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 心前区疼痛 其它 血管疾病 夹层动脉瘤 动脉闭塞性疾病 其它 消化系统疾病 胃十二指肠溃疡 返流性食管炎 慢性胃炎 溃疡性结肠炎肝炎胆囊炎胆石症 脂肪肝高脂血症 痔疮 其他 呼吸系统疾病 COPD 肺炎 支气管炎 支气管哮喘 肺 结核 其他 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭 急性肾炎 慢 性肾炎 泌尿系统结石 泌尿系统感染 其它 第 3 页/共 6 页 其它疾病 用药

5、 情况 用药 1 用药 2 用药 3 其他 备注 表格说明：1.主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。2.“档案编号”编码要求：省份代码城市代码地区拼音字头A四位数字代码；其中：省、市代码由当地简称代替，A 是千位排满顾客后向 B 升，四位数字代码为自然排序。第 4 页/共 6 页 健 康 状 况 评 估 表（二）健 康 附 件 附件名称：收录人签字：提供人签字：主诉人签字：日期：年 月 日 附件名称：收录人签字：提供人签字：主诉人签字：日期：年 月 日 附件名称：收录人签字：提供人签字：主诉人签字

6、：日期：年 月 日 表格说明：主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。第 5 页/共 6 页 产 品 购 买 记 录 表 会员编号：会员姓名：购买日期 产品型号 购买数量 针对健康症状 使用对象 享受优惠 记录人签字 表格说明：（1）“使用对象”：是指“本人”、“家人”、“朋友”、“其他”共四种人群。（2）“享受优惠”：是指顾客在购买加盟店所售商品时是否享受、并且享受了哪种优惠政策。（3）此记录表由康健家园工作人员填写，应与顾客持有的康健家园会员卡中记录的购买记录情况相吻合，以便于顾客能够享受到为其提供的各项专业健康管理服务和优惠。第 6 页/共 6 页 产 品 使 用(治 疗)记 录 表 会员编号：会员姓名：日 期 针对症状 健康情况变化及使用(治疗)记录 记录人签字 主诉人签字