医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准.pdf

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1、 医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准(药剂科)一、质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制

2、度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。（二）相关评价指标 1.处方合格率95。2.药品帐物相符率 100%。3.处方调配差错率1/10000。4.取药服务窗口等候时间10 分

3、钟。5.抗菌药物销售比率占全院药品销售25。6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药0.2%，饮片0.5%。7.患者对服务满意度90。（三）质量考核标准 项目 质量考核内容及标准 评分方法 组织 与 制度 贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法等有关法律、法规和规范。查制度汇编与学习记录及会议记录。无制度汇编扣 5 分；无考核印证扣 2 分；无药事会记录扣 2 分。独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临床药学室、信息资料室。现场检查科室办公场所和药剂科药品账册，看科室设置是否健全；1 处未独立设置扣 2 分。建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。查健康档案

4、，看药学专业人员是否每年进行体格检查；是否建档；看检查项目是否符合从业药事人员体检要求，缺一年的体检资料扣 5 分；缺 3 人以上的体检档案扣 1 分。执行处方管理办法，要求处方合格率95%。随机抽查门诊处方 100 张按处方评分标准（试行），对处方质量进行评分。合格率每下降 5%扣 5 分(不足 5%按 5%计算)。处方 与 调剂 每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警、登记并对不合理用药处方提出改进意见。1.查处方评价表，看处方点评工作是否开展；未开展处方点评工作扣 5 分。2.查药房是否有不合理用药处方登记本，看是否对处方实施动态监测及超常预警并提出改进意见；

5、药房无不合理用药处方登记扣 3 分，无更改意见扣 2 分。严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误；处方调配差错率1/10000；中药调配称量准确，饮片调剂分量包装误差率不超过5%。1.现场检查调剂过程，看调剂操作是否符合规范；每发现一人四查十对不到位扣 2 分。2.检查差错登记本，看发生调剂差错是否登记；无差错登记本扣 2 分；严重差错造成纠纷按医院相关规定处理。3.统计差错发生率并现场抽查门诊中药处方，看调剂是否准确。调配差错率超过 1/10000 扣 5 分；中药调剂误差超过5%扣 1 分。门诊调剂处方实行双签名制，发药复核率 100%；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作。1.抽

6、取的 50 张处方进行核查，看是否实行双签名；处方调剂双签率每下降 5%扣 0.5 分。2.统计发药复核率，看发药复核比率能否达到 100%；1 张处方未复核扣 0.5 分。3.严格执行医药法规不安排非药学人员从事药剂调配工作；发现 1 例非药学人员调配药品扣 20 分。建立全肠道外营养（TPN）和肿瘤化疗药物静脉配制室。现场查看相关科室；一项未做到扣 2 分。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90%。平均下降 1%扣 5 分。采购 与 保管 制定“基本用药目录”及“药品处方集”。查阅“基本用药目录”及“药品处方集”，看是否按要求制订；未制订各扣 1分。药品储存、保管、养护符合江西省医疗

7、机构药剂管理规范。药库配备保证药品质量的设施；药库实行色标管理，药品分类存放。查看药品库房现场，看储存、保管、养护是否符合规范；一项不符合要求扣 2分。药品质量合格率 100%（含中药饮片及普通制剂），不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。查看合格品区药品质量及自制制剂质量报告；每发现销售一种不合格药品扣 30分。按药品招标程序制定本院药品采购计划并实行逐级审批；签订药品购销合同；查阅工作流程，看药品采购是否按计划采购；计划是否实行逐级审批。未实行逐级审批扣 5 分；未签订合同扣 3 分；药品由药剂部门统一采购，本院其他部门严禁采购药品；1.抽查 10 种药品的

8、入库凭证，看有否未经药剂部门采购的药品；发现一种药 采购同一通用名称药品注射剂型、口服剂型不得超过 2种；库存药品合格率 100%；医院使用的消毒药械有卫生部卫生许可批件，并复印交院感科。药品账物相符率 100%，企业相关资质证照齐全，药品价格是否按规定加成。品不是经过药剂部门采购的扣 5 分。2.看有无超“一品两规”采购药品现象；有超“一品两规”采购药品（特殊情况除外）扣 1 分。3.抽查 5 家药品经营企业资质和抽查一个季度药品入库验收记录，看合格率能达到多少；合格率每下降 5%扣 2 分。4.抽查仓库 5 种药品，查看账物相符率；每发现一次账物不相符，扣 2 分。5.查看使用中的消毒药械

9、，无卫生使用许可证每次扣 5 分，未交复件到院感科每次扣 3 分。6.抽查 5 种药品价格，查看是否按规定加成；每发现一种药品价格未按规定加成，扣 2 分。7.抽查 3 个企业资质（必含 1 个消毒剂企业），看资质是否符合要求；每发现一个企业证照不齐全，扣 10 分。按规定对库存药品进行盘点；药品报损率（按金额计）：中成药与西药0.2%，饮片0.5%抽查一个季度药品盘点表或查药品报损（废）记录或统计记录表，看药品报损（废）率达到多少；药品报损（废）率超过标准扣 5 分。特殊 药品 管理 成立本医院麻醉药品和精神药品监督管理小组；执行麻醉药品和精神药品管理规定，实行“五专”管理；毒性药品管理是否

10、规范。抽查 20 张麻醉药品处方、20 张精神药品处方，并在现场检查上述药品的管理情况，看麻醉药品、精神药品、毒性药品的保管、处方、发放是否符合要求；保管、处方、发放 1 处不符合要求扣 1 分。放射性药品是否有登记制度 查看登记记录本；每发现一次药品未登记扣 2 分。临床 开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备 4 名以上专职临床药师，建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作计划。1.查阅临床药师名单及工作记录，看临床药师配备数量；临床药师配备数未达 4 名扣 5 分；2.查阅本机构临床药师培训规划或计划，看计划是否制订；未制定临床药师培训工作计划扣 1 分。3.开展业务讲座，进行培

11、训；未开展药师培训工作扣 2 分。4、开展药师查房工作，制定个体化给药方案。工作未开展扣 5 分。成立 ADR 工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告 ADR 例数。查 ADR 工作记录和查原始报告记录，看是否建立两种记录。未开展 ADR 监测，扣 10 分；无 ADR 记录扣 5 分。药学 工作 设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布药讯四期。1.检查门诊现场并查看咨询记录，看是否设立药学咨询窗口；未设立药学咨询窗口扣 2 分。2.有无咨询记录；无咨询记录扣 1 分。3.查药讯，看是否每年 4 期；少一期药讯扣 2 分。开展治疗药物浓度监测（TDM）

12、。查 TDM 开展情况和工作记录，看是否按规定要求进行监测；未开展 TDM 工作扣5 分。相关指标 1.取药窗口等候时间10 分钟 超过等候时间扣 2 分；2.药品收入占医疗总收入比例45。每超出标准 1%扣 5 分（不足 1%按 1%计算）3.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度90 每月对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降 1%扣 5 分 医疗服务安全和指令性任务 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣 10 分；2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣 20 分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组

13、织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣 20 分；科室质量管理小组职责 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总

14、结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担 50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 35%科室医院感染管理小组职责 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15%二、患者安全目标管

15、理 质量考核内容及标准 评分方法 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；

16、3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施 查对制度每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30分；4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣 10分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣 10 分；目标二、提高用药安全 1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范 药柜无专人管理扣

17、10 分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣 10 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分；2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 未认真核对每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 发现一次存在药物配伍禁忌扣 20 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施 输液配制和输注违法规范每次扣 20 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分；5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察

18、制度和程序，且有文字证明 考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次 5 分，临床使用药品时未加强巡视和观察扣 11 分；6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导 临床药师未履行职责每发现 1 例不合理用药扣临床药师 5 分；1 例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣 5 分。7.合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣 20 分；目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱 除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣 10

19、 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣 10 分；由此导致的差错扣 30 分；3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每次扣 10 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分；目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时

20、，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣 10 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分；2.建立手术部位识别标志制度 手术部位未标志每次扣 10 分；3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 未制定扣 5 分。目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 每一环节不合要求扣 5 分；2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性 未遵循无菌操

21、作规范每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分；3.器材。使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分；4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 不合要求扣 10 分；5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣 10 分；目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣 5 分；2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者

22、 每一环节不合要求扣 5 分；3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 包含项目不符合实际情况扣 5 分；4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 每一环节不合要求扣 5 分；目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣 10

23、分；2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 未建立报告与伤情认定制度和程序扣 5 分；3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣 10 分；4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为 1：0.4）护理人员配备不足扣 5 分；目标八、防范与减少患者压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣 5 分；2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣 10 分；3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 无压疮诊疗与护理规范扣 5 分；目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 1.建立

24、积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施 发现 1 例医疗安全不良事件未主动报告扣 10 分；2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统网上报告活动 3.进行“医院安全文化”建设活动 未进行“医院安全文化”建设活动扣 5 分；4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进 未进行针对性的医疗质量持续改进扣 10 分；目标十、鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择 未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣 5 分

25、；2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时 在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10 分；3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要 未告知每次扣 5 分；4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 未公开扣 5 分；三、医院药事管理委员会职责 1.认真贯彻执行药品管理法。按照药品管理法等有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施；2.确定本院用药目录和处方集；3.审核本院拟购入药品的品种、规格、新制剂及新药上市后临床观察的申请；4.建立新药引进评审制度，制定

26、本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；5.定期分析本院药物使用情况，组织专家评价药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；6.组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；注：药剂科作为医院药事管理委员会下设办公室，每项职责履行不到位扣分。四、临床合理用药 质量考核内容及标准 评分方法 贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。每年至少进行 2 次医护人员合理用药培训。违反有关法律法规和规范，每次扣 20 分；每少于一

27、次培训扣 10 分。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。每一环节不到位扣 5 分；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。每一环节不到位扣 5 分；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。每一环节不到位扣 10 分；对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布 排名前十位，每人次扣 5 分；未进行及时整改扣

28、10 分；按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率95%（着重对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评价）；药品收入比例不超过本院总收入的 45%；1.抽查的 100 张处方和 20 份住院病历（运行病历 10 份，归档病历 10 份），低于 1%扣 5 分；2.无分析评估报告扣 5 分；3.药占比每超 1%扣 5 分；执行抗菌药物临床应用指导原则及江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行），合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌药物占药品消耗比例25%；1.抽查

29、10 份类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣 10 分；2.抽查内科病历归档病历 20 份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣 10 分；3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过 25%，超过标准扣 20 分；住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验；未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣 5 分；病原微生物检测及药敏试验送检率60%；送检率不达标扣分。；执行麻醉药品和精神药品管理规定；未按规定执行每次扣 5 分；开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备 4 名以上专职临床药师（乙等医院 3 名以上），建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作计划；无工作记录扣 5 分，无临床药师培训计划扣 5 分；1 人未培训扣 5分；成立 ADR 工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告 ADR 例数。无报告登记记录和监测记录各扣 10 分，设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布药讯四期；1.未设立药学咨询窗口扣 5 分；2.有无咨询记录扣 5 分；3.每少一期扣 10 分；开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于 5 种；开展药物生物利用度、药动学和药效学研究；1.未按规定要求进行监测扣 10 分；2.未开展每项扣 10 分。注：药剂科对临床用药未进行监督指导及整改，每项扣分。