2017年神经内科护理疑难病例讨论.pdf

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1、.2017 年神经内科护理疑难病例讨论 患者姓名 徐效艳 性别 女 年龄 50 岁 住院号 2017007896 病例属性；疑难病例 危重病例 死亡病例 医疗诊断：全血红细胞减少原因待查 讨论日期：2017-08-17 17:00 地点：神经内科医生办公室 主持人：徐朴 参加人员：科主任：徐朴 护士长：于倩倩 医生：施瑶、刘志想、郝维一、葛奔 护士：秦小会 尤寒月 陈琼 唐家媛 简要病史：患者因“头晕伴四肢乏力 1 月余”于 2017-08-13 17:01 入院。患者 1 月前无明显诱因下出现头晕，呈阵发性，感昏昏沉沉，伴四肢疲乏无力，于当地卫生室间断输液治疗（具体用药不详），3 天前患者感

2、上述症状较前加重，伴眼脸及双下肢中度水肿，阵发性心悸气短，经口服用药后症状未见好转，为进一步治疗，今晨至沭阳县中心医院就诊，查血常规示：RBC2.87*109/L、RBC1.61*1012/L、HGB61.5g/L、PLT71*109/L。建议住院治疗，患者因多种原因拒绝；现在家人陪同下至我院就诊，遂门诊拟“贫血原因待查”收入院进一步诊治。患者 20 天前受凉后出现鼻塞流涕症状，经输液后（具体用药不详）症状明显好转。入院前饮食睡眠一般，大小便外观未见明显异常。既往有“腰椎间盘突 出症”病史数年，平素偶有腰部隐痛不适；有“鼻窦炎”病史 5 年余，平素受凉后即出现鼻塞流涕症状；有“慢性胃炎”病史半

3、年余，平素反复出现.反酸嗳气，间断口服药物（具体不详）；否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。体格检查：体温：T36.6 脉搏：90 次/分 呼吸：20 次/分 血压：130/80 mmHg 神志清楚，精神差，贫血貌，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜苍白，无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏。查妇科彩超示：子宫未见明显异常；上腹部彩超示：脂肪肝，胆囊壁毛糙，胆总管上段内径 9mm，中下段显示不清；血常规示：WBC3.08*109/L、RBC1.75*1012/L、HGB65.20g/L、PL

4、T85*109/L；血型：A 型，RH（+）；查尿常规正常；粪常规示：墨绿色；查肝功能示：TBIL47umol/L、IBIL40umol/L，余值正常、ALT47U/L、AST76U/L、LDH3055U/L，余值均正常；心肌酶、肾功能、电解质均正常；凝血五项示：D-二聚体 6.71ug/ml，余值正常；网织红细胞数2%；贫血三项示：维生素 B12:105pg/ml、铁蛋白 302.53ng/ml；输血前八项均正常；抗核抗体：阴性；间接抗人球蛋白试验：阴性；直接抗人球蛋白试验：阴性。治疗上继续予补充维生素、增强免疫力等对症支持治疗，给予一级护理，复 查 血 常 规 示：WBC12.06*109

5、/L、RBC1.67*1012/L、HGB64.20g/L、PLT84*109/L。护理诊断与护理措施、评价 预感性悲哀（缺少疾病的认识）1.向病人介绍病区的环境护士及病友。2.向病人介绍再生性障碍贫血的相关知识鼓励病人提出相关的问题，并予以满意的解释。3.给予心理疏导及支持向他.介绍有关病情获得缓解的病友。活动无耐力（与组织缺氧，机体消耗增加有关）1.嘱咐患者绝对卧床休息。保持病室的安静舒适，避免声光刺激，保证睡眠。2.协助患者制定合适的计划，嘱咐多食用高蛋白，高热量高维生素易消化的饮食，增加含铁食物的摄入。有感染的危险（与营养不良。血红蛋白，白细胞下降有关）1.保持病室的整洁每日通分换气

6、2 次，紫外线空气消毒，操作时严格执行无菌操作原则 2.保持全身皮肤清洁，特别要注意会阴、肛门的清洁，防止肛周脓肿。便后用温水清洗，保持肛周皮肤黏膜清洁，防止感染，保持口腔卫生予以口泰漱口.组织完整性受损（与血小板减少有关）1.保持皮肤清洁，床单平整，衣着宽松.剪短指甲，勿搔抓皮肤，以免诱发及加重皮肤出血损伤。2.注射结束后，延长按压时间至出血停止。护理操作动作轻柔.避免不必要的损伤。3.鼓励床上活动 营养失调（低于机体需要量。与患者又引起贫血的原发病存在有关）1.指导患者食用高蛋白，高热量高维生素易消化的饮食，增加含铁食物的摄入，如肉类，豆类等 2.遵医嘱予以复方皂矾丸,安雄,新赛斯平 促骨

7、髓造血。营养失调(低于机体需要量。与患者又引起贫血的原发病存在有关).1.指导患者食用高蛋白，高热量高维生素易消化的饮食，增加含铁食物的摄入，如肉类，豆类等。2 遵医嘱予以复方皂矾丸,安雄,新赛斯平 促骨髓造血 潜在并发症(出血、颅内出血)1 密切观察患者的 T，P，R，BP 及皮肤粘膜有无出血部位出血的量及范围。2 告知患者忌食用硬固、带刺食品，勿用牙签剔牙等锋利的物件。3 告知家属如发生剧烈头痛，喷射性呕吐，视力模糊，瞳孔改变情况应立即向医生报告。【健康指导】：1避免接触有毒、有害化学物质及放射性物质，警惕家用染发剂、杀虫剂毒性对人体的损害，避免应用某些抑制骨髓造血功能的药物如氯霉素、保泰

8、松等。2.告知家属要积极鼓励患者以积极向上的乐观精神面对疾病，3.对患者加强疾病知识教育，预防感染和出血，坚持治疗，不擅自停药。4适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈 5.告知病人注意保暖，防止受凉感冒，注意季节变化，不要到公共场所人多的地方，防止感染。6 告知患者饮食宜清淡，忌硬固、带刺食品，多食豆制品、瘦肉等高蛋白的食物，不食生冷、辛辣、刺激性食物。7.保持口腔清洁，宜用软毛牙刷刷牙，勿用牙签剔牙。经常漱口，餐后餐前晨.起临睡前经常漱口，防止口腔感染。三、主持人提出讨论问题 1.预防再生障碍性贫血患者感染的护理要点是否还有需要注意的?2.急性再障与慢性再障不同之处 3.通过那些辅助检查才

9、能确诊，如何治疗？讨论记录：问题 1.医生施瑶：呼吸道感染的预防：保持室内空气清新、物品清洁，定期消毒；限制探视人数；严格执行无菌操作；粒细胞绝对值0.5*109/L 者，应予保护性隔离。口腔感染的预防：加强口腔护理，督查患者进餐前后、睡前、晨起用生理盐水、氯己定等漱口液交替漱口。护士尤寒月：皮肤感染的预防：保持皮肤清洁、干燥，勤沐浴、更衣、更换床上用品；勤剪指甲，避免抓伤皮肤；进行肌内、静脉内等穿刺时，局部要严格消毒；女患者注意会阴部的卫生。医生刘志想：肛周感染的预防：睡前、便后用 1:5000 高锰酸钾坐浴；保持大便通畅，防止诱发肛裂。问题 医生葛奔：急性再障与慢性再障不同之处.项目 急性

10、再障 慢性再障 起病 急、重 缓、病程长 出血 感染 重、主要表现 轻 贫血 轻 重、主要表现 病程、预后 病程短、预后差 病程长、预后较好 问题 3 护士长于倩倩：1血象：全血细胞减少，四少一多，红细胞计数、白细胞计数、血小板计数、网织红细胞计数均减少，白细胞分类淋巴细胞相对增多。呈正常细胞正常色素性贫血。2、骨髓象：急性型增生低下或极度低下。粒系、红系、巨核系三系细胞增生受抑，甚至无巨核细胞。慢性型骨髓增生减低或有灶性增生，但巨核细胞明显减少。主任徐朴：治疗要点:1 去除病因：嘱患者不再接触有害物。2支持及对症治疗：适当休息，输血、止血，预防和控制感染。3促进骨髓造血：雄激素是治疗慢性再障

11、的首选药；造血细胞因子主要用于重型再障；造血干细胞移植是治疗重型再障最有希望的治疗措施之一。4.免疫治疗：目前在临床上运用多，研究多的是免疫治疗（包括免疫抑制治疗.和免疫支持治疗）免疫抑制治疗（IS）：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）/抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、环孢菌素 A（CSA)、大剂量甲基泼尼松龙(HDMP)、大剂量丙种球蛋白（HDIG）五、主持人综合意见与总结（下一步护理措施）大家对该病人提出的问题给予宝贵意见。下面我来总结一下：1.全血细胞减少是临床上较常见的一种血液学表现，不是一个独立的疾病，它是一组高度异质性疾病在某一侧面的共同表现，全血细胞减少是指外周血三系 WBC 4.0109/

12、L,Hb 男120g/L、女110g/L，PLT100109/L。引起全血细胞减少的疾病有很多，多数发生于造血系统疾病，少部分则发生于非造血系统疾病，而某些药物的副作用及某些化学、生物毒素所导致的全血细胞减少亦可见于文献的报道。2、预防再生障碍性贫血患者感染的护理要点?（1）呼吸道感染的预防：保持室内空气清新、物品清洁，定期消毒；限制探视人数；严格执行无菌操作；粒细胞绝对值0.5*109/L 者，应予保护性隔离。（2）口腔感染的预防：加强口腔护理，督查患者进餐前后、睡前、晨起用生理盐水、氯己定等漱口液交替漱口。（3）皮肤感染的预防：保持皮肤清洁、干燥，勤沐浴、更衣、更换床上用品；勤剪指甲，避免

13、抓伤皮肤；进行肌内、静脉内等穿刺时，局部要严格消毒；女患者注意会阴部的卫生。（4）肛周感染的预防：睡前、便后用 1:5000 高锰酸钾坐浴；保持大便通畅，防止诱发肛裂 3.治疗要点:.1 去除病因：嘱患者不再接触有害物。2支持及对症治疗：适当休息，输血、止血，预防和控制感染。3促进骨髓造血：雄激素是治疗慢性再障的首选药；造血细胞因子主要用于重型再障；造血干细胞移植是治疗重型再障最有希望的治疗措施之一。4.免疫治疗：目前在临床上运用多，研究多的是免疫治疗（包括免疫抑制治疗和免疫支持治疗）免疫抑制治疗（IS）：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）/抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、环孢菌素 A（CSA)、大剂量甲基泼尼松龙(HDMP)、大剂量丙种球蛋白（HDIG）记录人：秦小会 时间：2017-08-17