生活质量评定量表(2)(可编辑修改word版).pdf

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1、范文范例 指导参考 学习资料整理 生活量定量表表 生活量价量表 SF-36(short form 36 questionnaire)SF-36,健康表(the MOS item short from health survey,SF-36)，是在 1988 年 Stewartse 研制的医局研究量表(medical outcomes study short from,MOS SF)的基上，由美国波士健康研究展而来。1991 年浙江大学医学院社会医学教研室翻了中文版的SF-36。内容 每一个，根据您的感，最适合您情况的答案。1（G1）您怎价您的生活量？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5

2、=很好 2（G4）您自己的健康状况意？1=很不意 2=不意 3=既非意也非不意 4=意 5=很意下面的是关于最近两个星期您某些事情的感3（F1.4）您得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情？1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比妨碍 5=极妨碍 4（F11.3）您需要依靠医的帮助行日常生活？1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比需要 5=极需要 5（F4.1）您得生活有趣？1=根本没趣 2=很少有趣 3=一般有趣 4=比有趣 5=极有趣 6（F24.2）您得自己的生活有意？1=根本没意2=很少有意3=一般有意4=比有意5=极有意 7（F5.3）您能集中注意力？1=根本不能 2

3、=很少能 3=一般能 4=比能 5=极能 8（F16.1）日常生活中您得安全？1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比安全 5=极安全 9（F22.1）您的生活境健康好？1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比好 5=极好下面的是关于最近两个星期您做某些事情的能力10（F2.1）您有充沛的精力去付日常生活？1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力 11（F7.1）您自己的外形得去？1=根本不去 2=很少得去 3=一般 4=多数得去 5=完全得去 12（F18.1）您的用？1=根本不用 2=很少用 3=一般 4=多数用 5=完全用 13（F20.1）

4、在日常生活中您需要的信息都？1=根本不2=很少3=一般 4=多数5=完全14（F21.1）您有机会行休活？范文范例 指导参考 学习资料整理 1=根本没机会 2=很少有机会 3=一般 4=多数有机会 5=完全有机会 15（F9.1）您行的能力如何？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好 生活量定量表表（表）下面的是关于最近两个星期您自己日常生活各个方面的意程度 16（F3.3）您自己的睡眠情况意？1=很不意 2=不意 3=既非意也非不意 4=意 5=很意 17（F10.3）您自己做日常生活事情的能力意？1=很不意 2=不意 3=既非意也非不意 4=意 5=很意 18（F12.4）您自

5、己的工作能力意？1=很不意 2=不意 3=既非意也非不意 4=意 5=很意 19（F6.3）您自己意？1=很不意 2=不意 3=既非意也非不意 4=意 5=很意 20（F13.3）您自己的人关系意？1=很不意 2=不意 3=既非意也非不意 4=意 5=很意 21（F15.3）您自己的性生活意？1=很不意 2=不意 3=既非意也非不意 4=意 5=很意 22（F14.4）您自己从朋友那里得到的支持意？1=很不意 2=不意 3=既非意也非不意 4=意 5=很意 23（F17.3）您自己居住地的条件意？1=很不意 2=不意 3=既非意也非不意 4=意 5=很意 24（F19.3）您得到生保健服的方便

6、程度意？1=很不意 2=不意 3=既非意也非不意 4=意 5=很意 25（F23.3）您自己的交通情况意？1=很不意 2=不意 3=既非意也非不意 4=意 5=很意下面的是关于最近两个星期来您某些事情的繁程度 26（F8.1）您有消极感受？（如情低落、望、焦、郁）1=没有 2=偶有 3=有无 4=常有 5=是有此外，有三个101 家庭摩擦影响您的生活？1=根本不 2=很少 3=一般 4=比大 5=极大 102 您的食欲怎？1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好 104 如果您合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周境等方面）自己的生存量打一个分，您打多少分？（分100 分）分

7、 范文范例 指导参考 学习资料整理 您是在人的帮助下填完份表的？是 否 您花了多少来填完份表？（）分价名：中文版的 MOS SF36 1 体来，您的健康状况是 非常好 很好 好 一般 差 2 跟一年前相比，您得您在的健康状况是 3 健康和日常活好多了 好一些 差不多 差一些 差多了 以下些都与日常活有关。您的健康状况是否限制了 些活?如果有限制，程度如何?有很多限制 有点限制 根本没限制(1)重体力活(如跑步、重物、激烈运等)(2)适度活(如移桌子、地、做操等)(3)手提日用品(如菜、物等)(4)上几楼梯(5)上一楼梯(6)弯腰、曲膝、下蹲(7)步行 1500 米左右的路程(8)步行 800

8、米左右的路程(9)步行100 米的路程(10)自己洗澡、穿衣 4 在去四个星期里，您的工作和日常活有没有因身体健康的原因而出以下些?(1)减少了工作或其他活的有/没 有(2)本来想要做的事情只能完成一部分 有/没 有(3)想要做的工作或活的种受到限制 有/没 有 (4)完成工作或其他活有困(比如，需要外的努力)有/没 有 范文范例 指导参考 学习资料整理 5 在去四个星期里，您的工作和日常活有没有因情(如感到消沉或者)而出以下?(1)减少了工作或其他活的(2)本来想要做的事情只能完成一部分(3)做工作或其它活不如平仔有/没 有有/没 有有/没 有 6.在去的四个星期里，您的身体健康或情不好在多

9、大程度上影响了您与家人、朋友、居或 集体的正常社交活?根本没有 影响 很 少 有 中 有 影 度 影响 响 有 有 极 大 影响 大 影响 7.在去四个星期里，您有身体上的疼痛?(打一个)8.在去四个星期里，身体上的疼痛影响您的正常工作(包括上班工作和家活)?根 本 有 很 没 有 疼痛 微疼痛 根 本 有 一 点没 有 影响 影响 有有 中 有度 疼 微疼 痛 重疼 痛 痛 有中 有 有极度影 大影 响 大 影 响响 有很重疼痛 范文范例 指导参考 学习资料整理 您的感9.以下些有关去一 个月里您的感如何以及您的情况如何。(每一条，出最接近您的感的那个答案)在去一个月里 (1)您得生活充？(

10、2)您是一个精神的人？(3)感到垂气，什么事都不能使您振作起来？(4)您得平静?(5)您精力充沛?(6)您的情低落?(7)您得筋疲力尽?(8)您是个快的人?(9)您感疲？(10)您的健康限制了您的社交活（如走友）？所有所有所有所有所有所有所有所有所有所有大 部 分 大 部 分 大 部 分 大 部 分 大 部 分 大 部 分 大 部 分 大 部 分 大 部 分 大 部 分 比 多 比 多 比 多 比 多 比 多 比 多 比 多 比 多 比 多 比 多 一 部 分 一 部 分 一 部 分 一 部 分 一 部 分 一 部 分 一 部 分 一 部 分 一 部 分 一 部 分 小部分 小部分 小部分 小

11、部分 小部分 小部分 小部分 小部分 小部分 小部分 没有没有没有没有没有没有没有没有没有没有没有范文范例 指导参考 学习资料整理 的健康情况 10.下面的每一句，出最符合您情况的答案 (1)我好象比人容易生病 (2)我我的健康状况在坏(3)我的健康状况非常好您的批或建:关于您：您的性：1.男 2.女您今年多大年：（）正确正确 正确 大部分正确大部分正确 大部分正确 不能肯定不能肯定 不能肯定 大部分大部分大部分卒中患者生活量量表 表 1 工作和状况 1 假如在工作，工作意度 1 2 3 4 5 6 2 上及同事你的工作度 1 2 3 4 5 6 3 家庭状况 1 2 3 4 5 6 4 人你

12、家庭状况的1 2 3 4 5 6 注：1 很不意 2 不意 3 有点不意 4 比意 5 意 6 很意 1 很差 2 比差 3 差 4 比 好 5 好 6 很 好 表 2 家5 做1 2 3 4 5 6 范文范例 指导参考 学习资料整理 6 洗衣服 1 2 3 4 5 6 7 物 1 2 3 4 5 6 8 家庭事管理 1 2 3 4 5 6 9 照看孩子 1 2 3 4 5 6 10 使用家庭常用器（如机，冰 箱）1 2 3 4 5 6 注：1 完全不能做 2 需要很多帮助 3 需要比多的帮助 4 需要一些帮助 5 需要少量帮助 6 不需要帮助 表 3 家庭关系 11 与配偶的情感关系 1 2

13、 3 4 5 6 12 与配偶的性关系 1 2 3 4 5 6 13 与家庭其他成的关系 1 2 3 4 5 6 14 家庭角色的程度 1 2 3 4 5 6 15 参与家庭事决策能力 1 2 3 4 5 6 注：1 很不意 2 不意 3 有点不意 4 比意 5 意 6 很意 表 4 休活及外活16 参加外活（如散步、使用交通工具）（1）完全不能（2）偶少量、很力、需帮助（3）有、不很力、少帮助 （4）独自有、不需帮助（5）独自、几乎能常（6）独自能、常 范文范例 指导参考 学习资料整理 17 聊天（1）很累、无力（2）偶、精神差、言少（3）有、言多、但精神差 （4）有、精神好、言多（5）常精

14、神比好、集中（6）思好、精神好、言多 18 参加政治或或宗教活1 2 3 4 5 6 19 其余好及嗜好（如打牌、下棋、看）1 2 3 4 5 6 20 看、上院或影院 1 2 3 4 5 6 21 跳舞、打拳、气功 1 2 3 4 5 6 注：1 根本不参加 2 偶参加、很累 3 偶、不很累 4 有、不很累 5 常不累 6 与人无异 表 5 心理估 22 健康的担心程度 1 2 3 4 5 6 23 未来的担心程度 1 2 3 4 5 6 注：1 很担心 2 担心 3 比担心 4 有点担心 5 基本上不担心 6 根本不担心 24 心情抑程度 （1）很抑（2）抑（3）比抑（4）有点抑 （5）基

15、本上不抑（6）根本不感到抑 25 目前力、算能力、定向能力、理解能力 （1）很差（2）比差（3）差（4）好（5）好（6）很好 注：摘自中国血管病康复医学志1995 年（第 5 卷）第 1 期、第 6 何 范文范例 指导参考 学习资料整理 成松等卒中患者生活量量表的制与。幸福度*1 当我年增，我事情似乎要比原先想象的好。是否？*2 与我的多数人相比，我更好地把握了生活中的机遇。是否？3 在是我一生中最沉的期。是否？4 回以往，我有多想得到的西均未得到。是否？5 我的生活原本有更好的光。是否？*6 即使能改我的去，我也不愿有所改。是否？7 我所做的事多数是令人和乏味的。是否？*8 我估最近能遇到一些有趣而令人愉快的事。是否？*9 我在做的事和以前一有意思。是否？10 我感到自己老了，有些累了。是否？*11 回首往事，我相当足。是否？12 与同人相比，我曾作出更多的愚蠢决定。是否？*13 在是我一生中最美好的光。是否？*14 我感到自己确老了，但我并不此感到。是否？*15 与同人相比，我的外表更年。是否？*16 我已一个月甚至一年后做的事制了划。是否？范文范例 指导参考 学习资料整理 17 与其他人相比，我惨遭的失次数太多了。是否？*18 我在生活中得到了相当多的我所期望的西。是否？19 不管人怎么，多普通人是越越糟，而不是越越好。是否？*20 我在和年少一幸福。是否？