机动车交通事故责任强制保险投保单.pdf

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1、 word 文档 可自由复制编辑 辆固定电话邮政编码 自然人 姓名：身份证号码法人或其他组织 名称：党政机关、团体 事业单位 军队（武警）使（领）馆 个体、私营企业 其他企业 其他固定电话邮政编码 所有 使用 管理车 主 号牌号码 号牌底色 蓝 黑 黄 白 白蓝 其他颜色核定载客 人 核定载质量 千克 排量/功率 L/KW车辆初次登记日期 年 月已使用年限 年 公里黑色 白色 红色 灰色 蓝色 黄色 绿色 紫色 粉色 棕色 其他颜色客车 货车 客货两用车 挂车 摩托车 拖拉机农用运输车 特种车：请填用途 。家庭自用 非营业用（不含家庭自用）出租客运 公交客运 公路客运 旅游客运 租赁 营业性货

2、运防盗系统 ABS 安全气囊跨省行驶 省内行驶 固定营业路线：请注明具体路线 。车损险及其附加险赔款次数 次 三者险及其附加险赔款次数 次是否在我公司投保车辆保证保险 是 否初次领证日期 年 月 日 年 月 日投保车辆上年交通违章情况 轻微违章次数 次 严重违章次数 次第 1 页 共 2 页 XXXX财产保险股份有限公司机动车辆保险投保单 欢迎您到xxxx财产保险股份有限公司投保！在您填写本投保单前请先详细阅读我公司的机动车辆保险条款，阅读条款时请您特别注意各个条款中的保险责任、责任免除、投保人义务、被保险人义务等内容并听取保险人就条款（包括责任免除条款）所作的说明。您在充分理解条款后，再填写

3、本投保单各项内容（请在需要选择的项目前的“”内划表示）。为了合理确定投保车辆的保险费，并保证您获得充足的保障，请您认真填写每个项目，确保内容的真实可靠。您所填写的内容我公司将为您保密。本投保单所填内容如有变动，请及时到我公司办理变更手续。投保人联系人姓名投保人住所移动电话 投保车辆数投保人名称/姓名保险期间 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止指定驾驶员姓名驾驶人员1驾驶人员2驾驶证号码被保险人联系人姓名投保车辆情况车辆行驶区域上年赔款次数 VIN码固定车位 固定车库 其他固定停放地点组织机构代码 被保险人住所被保险人单位性质厂牌型号移动电话被保险人与车辆的关系发动机号 No:投保主险条款

4、名称车损险与车身划痕险选择汽车专修厂 是 否车架号车身颜色已行驶里程汽车安全性能车辆使用性质种类 word 文档 可自由复制编辑 投保人数 人投保人数 人国产玻璃进口玻璃附加新增加设备损失险不计免赔额特约车辆损失险第三者责任险 保险费合计（人民币大写）：(￥：元 )诉讼 提交 仲裁委员会仲裁 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。投保人签名/签章：年 月 日已验车 已验证 查验人员签名：年 月 日 时 分业务来源：直接业务 个人代理 专业代理 兼业代理 经纪人 网上/电话业务代理（经纪）人名称：上年度是否在本公司承保：是 否 业务员签字：年 月 日复核人签字：年 月 日注：阴影部分内容由保险公司业务人员填写 /人第 2 页 共 2 页附加玻璃单独破碎险附加车上货物责任险附加盗抢险附加车上人员责任险 /人附加停驶损失险：日赔偿金额 元 天5000救助特约附加自燃损失险附加无过失责任险附加车身划痕损失险附加火灾、爆炸、自燃损失险不计免赔率特约初审情况复核意见保险合同争议解决方式选择 投保人声明：保险人已将投保险种对应的保险条款（包括责任免除部分）向本人作了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。验车验证情况特别约定 word 文档 可自由复制编辑