申请教师资格人员体格检查表.pdf

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申请教师资格人员体格检查表（2010 年 3 月修订）身份证号码 一寸照片 姓 名 主检医师意见：签名：性别 出生年月 既往病史 有无精神病史 眼科 裸眼视力 右：矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见：签名：左：左：矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者 眼病 内科 血压/kpa 检查者 医师意见：签名：发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 肾 其它 外科 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见：签名：皮肤 面部 关节 脊柱 四肢 检查者 其它 耳鼻喉 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见：签名：嗅觉 检查者 耳鼻咽喉 口腔科 唇腭 是否口吃 医师意见：签名：牙齿（齿缺失+）其它 胸部透视 医师签名：肝脏功能 体检结论 主检医师签名：年 月 日（医院盖章）主检医师意见：签名：说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。.