见证取样记录表-示列.pdf

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1、目录 1、水泥取样 2、砂取样 3、碎石取样 4、混凝土速凝剂取样 5、混凝土用水取样 6、喷射混凝土试块取样 7、混凝土试块取样 8、砂浆试块取样 9、砖、砌块取样 10、防水材料取样 11、锚杆取样 12、混凝土用钢筋取样 13、锚索取样 14、锚固剂取样 见证取样记录表 SMJZ/、26 工程名称：编号：样品名称 水泥 取样地点 取样部位 水泥堆放地不同部位共 20 个采样点 取样数量 12kg 取样日期 见证记录:年 月 日在工地仓库同一编号的水泥（20 袋）中采集样品 20 个，共计 12kg，装袋封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制

2、日期：备注 见证取样记录表 SMJZ/、26 工程名称：编号：样品名称 砂 取样地点 工地料场 取样部位 砂子堆放地上、中、下不同部位 取样数量 40kg 取样日期 见证记录:年 月 日在工地料场砂子堆放地分上、中、下不同部位抽取等量样品 8 份，每份样品为 5kg，共采集样品 40kg 搅合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注 见证取样记录表 SMJZ/、26 工程名称：编号：样品名称 碎石 取样地点 工地料场 取样部位 碎石堆放地分上、中、下不同部位取样 取样数量 80kg 取样日期 见证记录:年 月 日在工地料场碎石堆

3、放地分上、中、下不同部位抽取等量样品 8 份，每份样品为 10kg，共采集样品 80kg 搅合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注 见证取样记录表 SMJZ/、26 工程名称：编号：样品名称 混凝土速凝剂 取样地点 工地仓库 取样部位 速凝剂堆放地分上、中、下及四周取样 取样数量 4000g 取样日期 见证记录:年 月 日在工地仓库速凝剂堆放地分上、中、下及四周不同部位16 个点抽取等量样品 16 份，每份样品为 250g，共采集样品 4000g 混合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：

4、见证人签字、印章：填制日期：备注 见证取样记录表 SMJZ/、26 工程名称：编号：样品名称 混凝土用水 取样地点 井底水仓 取样部位 水仓抽取 取样数量 5kg 取样日期 见证记录:年 月 日在西区水源地抽取样品，取样 5kg，装瓶封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注 见证取样记录表 SMJZ/、26 工程名称：编号：样品名称 喷射混凝土试块 取样地点 西区辅助运输巷 取样部位 巷道 200250m 段 取样数量 一组三块 取样日期 见证记录:年 月 日在西区辅助运输巷 200250m 段喷浆成巷过程中随意抽取，向模具内喷浆制成试块

5、（共一组三块，规格 100100100mm），在井下同等条件下标准养护 28 天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注 见证取样记录表 SMJZ/、26 工程名称：编号：样品名称 混凝土试块 取样地点 西区辅助运输巷 取样部位 50100m 段 取样数量 一组三块 取样日期 见证记录:年 月 日在西区辅助运输巷5010m段地坪及水沟工程施工过程中，从拌好的成品料中随意抽取，在模具内制成试块（共一组三块，规格 150150150mm），在井下同等条件下标准养护 28 天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人

6、签字、印章：填制日期：备注 见证取样记录表 SMJZ/、26 工程名称：编号：样品名称 砂浆 取样地点 回风巷风桥工程 取样部位 风桥砌墙 取样数量 一组 3 块 取样日期 见证记录:年 月 日在回风巷风桥工程施工过程中，从拌好的成品料中随意抽取，在模具内制成试块（抗压试验：一组三块；抗折试验:一组六块；规格 150150600mm；抗渗试验：每组 6 块，规格顶直径 175mm，底直径 185mm，高150mm），在井下同等条件下标准养护 28 天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注 见证取样记录表 SMJZ/、26 工程名称：编号

7、：样品名称 砖、砌块 取样地点 回风巷风桥 取样部位 工地料场 取样数量 砖 15 块、砌块 5 块 取样日期 见证记录:年 月 日在回风巷风桥工程施工过程中，从工地堆料场砖（或砌块）堆放地四周及上、下、中不同部位抽取砖块 15 块（代表批量15 万块）（或砌块 5 块，代表批量 10 万块），封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注 见证取样记录表 SMJZ/、26 工程名称：编号：样品名称 防水材料 取样地点 工地仓库 取样部位 取样数量 1000mm 取样日期 见证记录:年 月 日在 3#楼工程施工过程中，从工地仓库卷材堆放地不同

8、部位随机抽取样品 卷（要求：总量大于 1000 卷时取 5 卷，总量 5001000卷时取 4 卷，总量 100500 卷时取 3 卷，总量小于 100 卷时取 2 卷），去掉 300mm端头后取样封扎，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注 见证取样记录表 SMJZ/、26 工程名称：编号：样品名称 锚杆 取样地点 取样部位 随机取样 取样数量 3 套 取样日期 见证记录:年 月 日在回风巷工程施工过程中，在工地仓库锚杆堆放地从上、中、下不同部位抽取锚杆 3 根及随机抽取部件进行配套，扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取

9、样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注 见证取样记录表 SMJZ/、26 工程名称：编号：样品名称 混凝土用钢筋 取样地点 取样部位 随机取样 取样数量 2 根 取样日期 见证记录:年 月 日在 3#楼施工过程中，在工地钢筋材料堆放地随机抽取样品 2 根，按规定切取样品（要求：试样长度，试样直径在20mm 时，抗拉200400mm；弯曲 250mm。试样直径大于 2232mm 时，抗拉 350450mm；弯曲300mm；盘圆钢筋去掉 1m 以上的端头后截取），扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注 见证取样记录表 SMJ

10、Z/、26 工程名称：编号：样品名称 锚索 取样地点 取样部位 随机取样 取样数量 2 根 取样日期 见证记录:年 月 日在西回风巷施工过程中，在工地锚索料堆放地随机抽取样品 2 根，按规定切取 1m 样品，扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注 见证取样记录表 SMJZ/、26 工程名称：编号：样品名称 锚固剂 取样地点 工地仓库 取样部位 随机抽样 取样数量 3 根 取样日期 见证记录:年 月 日在工地仓库锚固剂堆放地分上、中、下不同部位抽箱取样 3根，装袋封口，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注 见证取样记录表 SMJZ/、26 工程名称：编号：样品名称 取样地点 取样部位 取样数量 取样日期 见证记录:取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注 见证取样记录表 SMJZ/、26 工程名称：编号：样品名称 取样地点 取样部位 取样数量 取样日期 见证记录:取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注