2023年年严重精神障碍患者管理工作计划（全文完整）.docx

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1、2023年年严重精神障碍患者管理工作计划（全文完整）下面是我为大家整理的2023年严重精神障碍患者管理工作计划（全文完整）,供大家参考。希望对大家写作有帮助!2023严重精神障碍患者管理工作计划4篇第1篇: 2023严重精神障碍患者管理工作计划2023年*卫生院严重精神障碍患者健康管理工作计划 为确保我辖区重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制严重精神障碍患者危险行为的有效机制。并落实精神卫生法、卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见，根据严重精神障碍管理服务规范（山东2023年版）之严重精神障碍治疗管理工作规范以及省、市各级工作要求，

2、结合辖区实际，制定本年度工作计划。 一、工作目标 （一）促进精神卫生服务网络建设。通过培训、督导、考核等方式，促进我区精神卫生服务网络的进一步完善，实现区、街道、社区、镇、村全面覆盖。 （二）按国家严重精神障碍管理服务规范（山东2023年版）之严重精神障碍治疗管理工作规范为患者提供免费建档、健康查体、随访服务等，提高检出率、管理率及规范管理率。 （三）加强精神卫生机构的建设，并建立和完善全区精神卫生信息管理系统，促进山东省严重精神障碍信息系统正常运转。 （四）加强精神疾病防治知识宣传。提高人群精神疾病防治知识知晓率，消除群众对精神疾病患者的歧视与偏见，开展重点人群的心理健康干预。 （五）加强贫

3、困精神障碍患者的医疗救助，切实减轻患者经济负担。二、成立严重精神障碍患者工作小组（一）工作小组组长：* 成员：* * * 各村卫生室负责人 （二）工作小组分工*负责严重精神障碍患者管理工作的组织、协调、统筹安排工作； *负责协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展乡村医生精神疾病防治知识培训； *负责承担严重精神障碍患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记，出院信息单录入工作； 对村卫生室严重精神障碍健康管理的督导工作； *负责辖区内所有严重精神障碍患者在山东省严重精神障碍信息系统的体检表及随访信息录入工作； 各村卫生室负责人负责管理各自村里严重精神障碍患者的建档和随访工作

4、。三、范围和内容（一）范围：全辖区范围内实施。（二）实施内容 1、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好人员培训。制定培训工作计划，分期分批、有计划有步骤地组织精神病防治专业人员、患者家属等相关人员培训，提高工作人员技术水平和管理能力，增强患者家属护理、村卫生室人员相关知识与技能。 2、信息收集：接受过严重精神障碍患者管理相关培训的专（兼）职人员对辖区人口进行调查，收集在医疗机构进行明确诊断的严重精神障碍患者信息（严重精神障碍主要包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害

5、公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害），并做初步筛查工作。收集没有明确严重精神障碍诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报上级精神病防治专业机构及区疾控中心。 3、收集确诊病例资料：每月统计在档的严重精神障碍患者病例信息，汇总后上报区级精防中心。4、病情评估：为重严重精神障碍患者建立健康档案：严重精神障碍患者在纳入管理的时候，由区级及以上专业医疗机构进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况

6、、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。 5、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，及时转诊至上级医院； 对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院。 6、患者报告：发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行

7、政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。 7、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。 8、技术指导：接受市、区级专业技术指导机构对项目实施情况进行技术指导。 *卫生院 2023年1月6日 （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）第2篇: 2023严重精神障碍患者管理工作计划 严重精神障碍患者管理工作计划 为落实基本公共卫生服务实施方案以及相关重大公共卫生服务项目要求，确保我街道

8、严重精神障碍患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据重性精神疾病监管治疗项目办法和重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案等相关规定，结合实际，制定本计划。1、目标 （一）功能完善的对严重精神障碍患者管理。（二）普及严重精神障碍患者防治知识，提高对严重精神障碍患者系统治疗的认识。二，（一）范围：全社区范围内实施。 （二）实施内容 1、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好宣传。并做好入户访视工作，了解病人身体情况。收集没有明确重性精神病诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报上级精神病防治专业机构。2、收集确诊病例资料。统

9、计在档的重性精神病患者病例信息。 3、病情评估：为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾病患者在纳入管理的时候，检查患者的精神症状和身体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。 4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危

10、机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础上，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院； 对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院。 5、患者报告：发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。 6、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。 06岁儿童健康管理服务工作计划一、工

11、作目标积极开展06岁儿童健康管理服务工作，使新生儿访视率达到95%以上，儿童健康管理率达到96%以上，儿童系统管理率达到90%以上。二、具体措施1.组织领导：成立儿童健康管理服务工作领导小组，负责从新生儿家庭访视到新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等工作的策划、协调及执行。2.具体内容：（1）新生儿家庭访视：新生儿出院后周内，由妇产科医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立06岁儿童保健手册。根据新生儿的

12、具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。（2）新生儿满月健康管理：新生儿满月后，结合新生儿到医院接种乙肝疫苗第二针，由儿检专员于儿检室对其进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估，并做好相关记录。（3）婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在我院儿检室进行，由儿检专员负责，时间分别在3、6、8、12

13、、18、24、30、36月龄时，共8次。包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。并做好相应的记录。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。（4）学龄前儿童健康管理：为46岁儿童每年提供一次健康管理服务。健康管理服务均在各幼儿园及小学进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

14、并做好相关体检记录。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。（5）健康问题处理：对健康管理中发现的有营养不良、贫血、佝偻病等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。孕产妇健康管理实施方案一、目标通过全面实施孕产妇健康管理服务，为全乡孕产妇提供安全、有效、规范、便捷的保健服务，提高孕产妇保健管理率，降低孕产妇、围产儿死亡率。具体目标是年度辖区内：（一）早孕建册率90：（二）产前健康管理率90； （三）产后访视率90。二、服务对象辖区内所有孕产妇三、服务内容（一）孕13周前为其建

15、立孕产妇保健手册，进行第1次孕早期随访。1孕妇健康状况评估：淘问既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。2开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特別要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。3根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。（）对1620周、2124周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进

16、行评估和指导。1孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。2对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。3开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。4对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。（三）孕2836周、3740周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行，

17、并酌情增加次数。1询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。2测量体重及血压，检査有无水肿及其他异常，建议复查血常规和尿常规。3复查胎位，听胎心率，測宫底高度、腹国，并注意胎儿大小与孕周是否相符。4对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。（四）产后访视：居委卫生室、在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，应于一周内到产妇家中进行产后访视，进行产期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。1通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。2对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇

18、要进行产褥期保健指导和相关问题处理。3发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。4通过观察、询问和检査了解新生儿的基本情况。（五）产后42天健康检查。1为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。2通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。3对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面的指导。四、服务要求（一）开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件。（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含多村医生）应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保

19、健专业技术培训。（三）按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管理工作。（四）加强与村（居）委会、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。（六）将每次随访服务的信息及检査结果准确、完整地记录在孕产妇保健手册和孕产妇健康档案上。（七）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产祷期、哺乳期保健服务。老年人健康管理工作计划 响应国家卫生部的号召，为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导， 减少健康危险因素，

20、有效预防和控制慢性病。根据国家公共卫生服务规范制定我社区乡老年人健康管理实施细则。 服务对象：全社区12个行政居委的65岁以上的老年人。 服务内容； 为社区12个行政居委的65岁以上的老年人每年进行一次免费的体检，体检的时间视情况具体安排，体检项目依照国家基本公共卫生服务规范进行，并尽可能增加一些必要的项目，具体步骤如下： 社区服务中心组织对各居委的老年人每年一次的健康体检，体检前先由各居委村医生通知各家需要体检的人员，可以到社区服务中心进行体检，也可以到居委卫生室进行体检。 老年人体检可与慢病体检以及建立健康档案相结合。 体检的内容包括健康状况的评估、体格检查、辅助检查。 健康状况评估包括：

21、吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见的症状、既往病史、遗传病史、现病史及临床表现、治疗和目前用药情况。 体格检查方面含有血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心肺听诊、腹部是否有包块、下肢是否水肿、呼吸、体温、脉搏 。 辅助检查有：每年一次血糖、血脂，有条件的话还应加上血常规、尿常规、B超、心电图、X光片。告知老年人健康体检的结果并进行相应的干预。 对发现已确诊的高血压者和2型糖尿病者纳入相应的慢病管理 对存在危险因素但是尚未纳入慢病的居民定期随访 对所有的老年人进行慢病危险因素、高血压防治知识、糖尿病危害的健康教育 主要工作目标： 1 掌握全乡65岁以上老年人的花名表及数据，规范管

22、理率50、体检率50%;2 健康体检表完成率95。 花园街道社区服务中心公共卫生科 2023年1月20日 老年人健康管理档案管理制度一、居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的规范记求。由本街道卫生院、居委卫生室通过开展基本公共卫生服务为居民建立，并根据服务提供情况做相应记录。二、居民健康档案信息应当齐全完整、真实准确。健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区生状况进行全面评估，并总结报告保存。三、健档案统一存放于街道卫生院，要做到一人一档一个编号、一户一袋、一村一柜进行保管，确定专人管理。建立档案

23、盒序号，确定编号后不能随便更改，建立档案盒标识，根据分类人群颜色标识在档案盒脊部用彩色笔标注相应颜色，以区分该居民所属重点人群类别及死亡、失访情况。四、建立纸质档案后，及时完善健康档案电子台账，为居民健康档案电子台账建立、更新后需做好备份，以确保电子台账可供随时查阅。五、依据国家基本公共卫生服务技术規范（2023版）要求，村医及卫生院专管人员对每份健康档案的封面、基木信息、体检表、辅助检查（血常规、尿常規、血脂、血糖、肝功肾功、心电图、B超）、健康指导单、评估表记录内容进行查缺补、逻辑性检查，以提高档案质量。六、责任医生是辖区内居民健档案建档的第一责任人。对填写健康档案的责任医生应进行培训。按

24、统一的规范来描述记录，内容要真实可靠：符合逻，不得随意涂改。如有改动，责任医生必须签字，以示负责。做到字迹清晰，格式规范统一。7、对在乡村居家养老为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。对有高危行为的老人，进行健康指导、进行行为危险因素干预。对患有慢性病的老年人进行健康管理和饮食、运动、用药、合理就医指导。老年人中医药健康管理制度1、设专（兼）职人员负责老年人中医药健康管理工作、建立网络，制定工作计划。2、对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。3、对辖区内65岁及以上常住居民提供中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中

25、医药保健指导。4、老年人中医药健康管理服务可与老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗相结合。5、开展老年人中医药健康管理服务的基层医疗机构应当具备相应的设备和条件。有条件的单位应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。6、开展老年人中医体质辨识工作的人员应当接受老年人中医药知识和技能培训。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。7、开展中医药健康管理服务的医疗机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，及时掌握辖区内老年人口信息变化。老年人查体工作制度1、设专（兼）职人员负责老年人查体工

26、作。2、制定年度工作计划，年终时写出总结。3、每年至少进行一次老年人健康体检工作4、开展健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况5、检查内容：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检査（血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖血脂和心电图）、健康指导。6、告知老年人健康体验结果并进行相应干预。将体检结果登记入居民健康档案，并及时更新居民电子健康档案内容，以保证健康档案的动态化管理。对发现已确诊高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应管理； 对存在危险因素且未纳入其他疾病管理，定期复査； 告知居民下次健康检査时间。 7、老年人管理工作要定期上报。

27、老年人健康管理制度1设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。2对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查登记、建立健康档案。3对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。4对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动合理用药、合理就医指导。5对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预。6开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。 第3篇: 2023严重精神障碍患者管理工作计划严重精神障碍患者管理工作计划 为落实基本公共卫生服务实施方案以及相关重大公共卫生服务项目要求，

28、确保我街道严重精神障碍患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据重性精神疾病监管治疗项目办法和重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案等相关规定，结合实际，制定本计划。1、目标 （一）功能完善的对严重精神障碍患者管理。（二）普及严重精神障碍患者防治知识，提高对严重精神障碍患者系统治疗的认识。二，（一）范围：全社区范围内实施。 （二）实施内容 1、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好宣传。并做好入户访视工作，了解病人身体情况。收集没有明确重性精神病诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报上级精神病防治专业机构。2、收集确诊病

29、例资料。统计在档的重性精神病患者病例信息。 3、病情评估：为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾病患者在纳入管理的时候，检查患者的精神症状和身体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。 4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊

30、，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础上，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院； 对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院。 5、患者报告：发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。 6、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。 06岁儿童健康管理服务工作

31、计划一、工作目标积极开展06岁儿童健康管理服务工作，使新生儿访视率达到95%以上，儿童健康管理率达到96%以上，儿童系统管理率达到90%以上。二、具体措施1.组织领导：成立儿童健康管理服务工作领导小组，负责从新生儿家庭访视到新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等工作的策划、协调及执行。2.具体内容：（1）新生儿家庭访视：新生儿出院后周内，由妇产科医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立06岁儿童保健手册。根

32、据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。（2）新生儿满月健康管理：新生儿满月后，结合新生儿到医院接种乙肝疫苗第二针，由儿检专员于儿检室对其进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估，并做好相关记录。（3）婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在我院儿检室进行，由儿检专员负责，时间分别在3、6

33、、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。并做好相应的记录。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。（4）学龄前儿童健康管理：为46岁儿童每年提供一次健康管理服务。健康管理服务均在各幼儿园及小学进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、常见疾病防治等

34、健康指导。并做好相关体检记录。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。（5）健康问题处理：对健康管理中发现的有营养不良、贫血、佝偻病等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。孕产妇健康管理实施方案一、目标通过全面实施孕产妇健康管理服务，为全乡孕产妇提供安全、有效、规范、便捷的保健服务，提高孕产妇保健管理率，降低孕产妇、围产儿死亡率。具体目标是年度辖区内：（一）早孕建册率90：（二）产前健康管理率90； （三）产后访视率90。二、服务对象辖区内所有孕产妇三、服务内容（一）孕13

35、周前为其建立孕产妇保健手册，进行第1次孕早期随访。1孕妇健康状况评估：淘问既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。2开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特別要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。3根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。（）对1620周、2124周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长

36、发育情况进行评估和指导。1孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。2对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。3开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。4对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。（三）孕2836周、3740周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健

37、机构进行，并酌情增加次数。1询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。2测量体重及血压，检査有无水肿及其他异常，建议复查血常规和尿常规。3复查胎位，听胎心率，測宫底高度、腹国，并注意胎儿大小与孕周是否相符。4对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。（四）产后访视：居委卫生室、在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，应于一周内到产妇家中进行产后访视，进行产期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。1通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。2对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等

38、问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。3发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。4通过观察、询问和检査了解新生儿的基本情况。（五）产后42天健康检查。1为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。2通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。3对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面的指导。四、服务要求（一）开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件。（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含多村医生）应取得相应的执业资格，并接受

39、过孕产妇保健专业技术培训。（三）按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管理工作。（四）加强与村（居）委会、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。（六）将每次随访服务的信息及检査结果准确、完整地记录在孕产妇保健手册和孕产妇健康档案上。（七）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产祷期、哺乳期保健服务。老年人健康管理工作计划 响应国家卫生部的号召，为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导， 减少健康

40、危险因素，有效预防和控制慢性病。根据国家公共卫生服务规范制定我社区乡老年人健康管理实施细则。 服务对象：全社区12个行政居委的65岁以上的老年人。 服务内容； 为社区12个行政居委的65岁以上的老年人每年进行一次免费的体检，体检的时间视情况具体安排，体检项目依照国家基本公共卫生服务规范进行，并尽可能增加一些必要的项目，具体步骤如下： 社区服务中心组织对各居委的老年人每年一次的健康体检，体检前先由各居委村医生通知各家需要体检的人员，可以到社区服务中心进行体检，也可以到居委卫生室进行体检。 老年人体检可与慢病体检以及建立健康档案相结合。 体检的内容包括健康状况的评估、体格检查、辅助检查。 健康状况

41、评估包括：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见的症状、既往病史、遗传病史、现病史及临床表现、治疗和目前用药情况。 word/media/image5.gif体格检查方面含有血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心肺听诊、腹部是否有包块、下肢是否水肿、呼吸、体温、脉搏 。 辅助检查有：每年一次血糖、血脂，有条件的话还应加上血常规、尿常规、B超、心电图、X光片。word/media/image6.gif告知老年人健康体检的结果并进行相应的干预。 对发现已确诊的高血压者和2型糖尿病者纳入相应的慢病管理 对存在危险因素但是尚未纳入慢病的居民定期随访 对所有的老年人进行慢病危险因素、高血压防治

42、知识、糖尿病危害的健康教育 主要工作目标： 1 掌握全乡65岁以上老年人的花名表及数据，规范管理率50、体检率50%;2 健康体检表完成率95。 花园街道社区服务中心公共卫生科 2023年1月20日 老年人健康管理档案管理制度一、居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的规范记求。由本街道卫生院、居委卫生室通过开展基本公共卫生服务为居民建立，并根据服务提供情况做相应记录。二、居民健康档案信息应当齐全完整、真实准确。健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区生状况进行全面评估，并总结报告保存。三、健档案统

43、一存放于街道卫生院，要做到一人一档一个编号、一户一袋、一村一柜进行保管，确定专人管理。建立档案盒序号，确定编号后不能随便更改，建立档案盒标识，根据分类人群颜色标识在档案盒脊部用彩色笔标注相应颜色，以区分该居民所属重点人群类别及死亡、失访情况。四、建立纸质档案后，及时完善健康档案电子台账，为居民健康档案电子台账建立、更新后需做好备份，以确保电子台账可供随时查阅。五、依据国家基本公共卫生服务技术規范（2023版）要求，村医及卫生院专管人员对每份健康档案的封面、基木信息、体检表、辅助检查（血常规、尿常規、血脂、血糖、肝功肾功、心电图、B超）、健康指导单、评估表记录内容进行查缺补、逻辑性检查，以提高档

44、案质量。六、责任医生是辖区内居民健档案建档的第一责任人。对填写健康档案的责任医生应进行培训。按统一的规范来描述记录，内容要真实可靠：符合逻，不得随意涂改。如有改动，责任医生必须签字，以示负责。做到字迹清晰，格式规范统一。7、对在乡村居家养老为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。对有高危行为的老人，进行健康指导、进行行为危险因素干预。对患有慢性病的老年人进行健康管理和饮食、运动、用药、合理就医指导。老年人中医药健康管理制度1、设专（兼）职人员负责老年人中医药健康管理工作、建立网络，制定工作计划。2、对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、

45、建立健康档案。3、对辖区内65岁及以上常住居民提供中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。4、老年人中医药健康管理服务可与老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗相结合。5、开展老年人中医药健康管理服务的基层医疗机构应当具备相应的设备和条件。有条件的单位应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。6、开展老年人中医体质辨识工作的人员应当接受老年人中医药知识和技能培训。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。7、开展中医药健康管理服务的医疗机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门

46、的联系，及时掌握辖区内老年人口信息变化。老年人查体工作制度1、设专（兼）职人员负责老年人查体工作。2、制定年度工作计划，年终时写出总结。3、每年至少进行一次老年人健康体检工作4、开展健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况5、检查内容：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检査（血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖血脂和心电图）、健康指导。6、告知老年人健康体验结果并进行相应干预。将体检结果登记入居民健康档案，并及时更新居民电子健康档案内容，以保证健康档案的动态化管理。对发现已确诊高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应管理； 对存在危险因素且未纳入其他疾病管理，定期复査； 告知居民下次健康检査时间。 7、老年人管理工作要定期上报。老年人健康管理制度1设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。2对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查登记、建立健康档案。3对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医